體表標志定位與超聲引導定位在剖宮產產婦麻醉中的應用效果

麥亞強　溫金鴻

[摘要]目的 比較體表標志定位與超聲引導定位在剖宮產產婦麻醉中的應用效果。方法 選取2015年1月～2016年12月在我院行剖宮產分娩的80例產婦，均采用腰硬聯合麻醉，采用隨機數字表法將入選患者分為體表組與超聲組，各40例。體表組采用傳統體表定位進行穿刺，超聲組則在超聲成像引導下進行穿刺定位，比較兩組的麻醉前定位時間、穿刺次數及改硬膜外麻醉例數，統計兩組的麻醉相關并發癥發生率。結果 超聲組的麻醉前定位時間長于體表組，首次穿刺成功率顯著高于體表組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的改硬膜外麻醉例數所占比例比較，差異無統計學意義（P>0.05）。超聲組的置管出血、神經刺激征象、下肢感覺異常、術后腰痛等并發癥發生率均顯著低于體表組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 超聲引導定位用于剖宮產產婦的腰硬聯合麻醉能夠有效提高穿刺成功率，減少麻醉相關并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]剖宮產；體表定位；超聲定位；腰硬聯合麻醉；并發癥

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（b）-0128-03

[Abstract]Objective To compare the application effect of body surface marking localization and ultrasound-guided localization in parturients anesthesia of cesarean section.Methods From January 2015 to December 2016，80 parturients who underwent cesarean section in our hospital were selected and given spinal epidural anesthesia.The patients were divided into the body surface group and the ultrasonic group by random number table method，40 cases in each group.The surface group was punctured by traditional body surface location，while the ultrasound group was punctured by ultrasound-guided.The localization time of pre-anesthesia，the number of times of puncture and the number of epidural anesthesia were compared between the two groups，and the incidence rate of anesthesia related complications in the two groups was counted.Results The localization time of pre-anesthesia in the ultrasound group was longer than that in the surface group，and the successful rate of first puncture in the ultrasound group was higher than that of surface group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the proportion of epidural anesthesia between the two groups （P>0.05）.The incidence rate of complications such as catheter bleeding，nerve stimulation signs，paresthesia of the lower extremities and postoperative low back pain in the ultrasound group was significantly lower than that in the surface group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Ultrasound-guided localization of lumbar-epidural anesthesia for cesarean section can effectively improve the success rate of puncture and reduce the incidence rate of anesthesia-related complications.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Cesarean section；Body surface location；Ultrasound positioning；Combined spinal epidural anesthesia；Complication

剖宮產是重要的分娩方式，能夠有效應對多種分娩障礙，剖宮產產婦多采用腰硬聯合麻醉方案，該方案具有效果確切、起效迅速、鎮痛良好、肌肉松弛性強的優點，且麻醉時間不受限制，其在臨床中的應用越來越廣[1-2]。但剖宮產產婦行腰硬聯合麻醉同樣面臨一定的困難，如體質量增加、影響穿刺定位等[3]。傳統的體表定位雖然能夠縮短術前準備時間，快速完成定位并行穿刺麻醉，但成功穿刺率相對較低，更多依賴于麻醉醫師的臨床經驗[4]。隨著超聲技術的發展和應用，便攜式超聲在手術麻醉中的應用也越來越多，但目前關于超聲引導定位在剖宮產產婦麻醉中的應用報道尚少。本研究就體表標志定位與超聲引導定位兩種定位方案在剖宮產產婦麻醉中的應用進行對比研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年12月我院行剖宮產分娩的80例產婦，采用數字表法隨機分為體表組與超聲組，各40例。體表組中，年齡22～37歲，平均（29.5±4.9）歲；身高148～176 cm，平均（161.5±5.6）cm；體質量55～86 kg，平均（69.4±7.2）kg；孕齡37～42周，平均（40.1±0.9）周。超聲組中，年齡21～35歲，平均（29.3±4.5）歲；身高149～174 cm，平均（162.1±5.4）cm；體質量53～85 kg，平均（69.1±7.5）kg；孕齡37～42周，平均（40.0±0.8）周。兩組均無椎管內麻醉禁忌證，排除產科合并癥，兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組產婦均知情同意并簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2麻醉方法

兩組均常規禁飲禁食，入室后建立心電監護并開放靜脈通道，取右側臥位，體表組進行傳統體表定位，選擇兩髂后上嵴連線與脊柱交點處作為穿刺點，即L3～L4間隙，穿刺失敗則進行微調后再次穿刺。超聲組則采用美國產SonoSite 180 PLUS便攜式彩色超聲儀，探頭頻率5～10 MHz，從骶骨向頭側進行掃描，通過超聲成像結果定位L3～L4的位置，在探頭兩側中線位置進行標記，作為橫切面，根據超聲成像位置定位脊柱縱切面，以橫、縱切面的體表交點作為穿刺點。采用正中入路法進行硬膜外穿刺，當阻力消失后采用生理鹽水氣泡法判斷是否進入硬膜外腔隙，置入25 G腰椎穿刺針，順利引出腦脊液則視為穿刺成功，否則視為穿刺失敗重新進行調整穿刺。穿刺成功后給予0.75%羅哌卡因（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字 H20061065）12 mg，混入腦脊液稀釋成2.4 ml液體進行推注，推注速度0.2 ml/s。兩組麻醉用藥方案保持一致，且均由同一名麻醉醫師進行操作，超聲操作同樣由同一名超聲醫師完成。如果3次均未穿刺成功則改為硬膜外麻醉。

1.3觀察指標

比較兩組的麻醉前定位時間、穿刺次數及改硬膜外麻醉例數，統計兩組的麻醉相關并發癥發生率。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，如數據符合正態分布，則以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水平α=0.05。

2結果

2.1兩組相關麻醉指標的比較

超聲組的麻醉前定位時間長于體表組，首次穿刺成功率顯著高于體表組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的改硬膜外麻醉例數所占比例比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組麻醉相關并發癥發生率的比較

超聲組的置管出血、神經刺激征象、下肢感覺異常、術后腰痛等并發癥發生率均顯著低于體表組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

腰硬聯合麻醉具有多重優點，是目前剖宮產手術中常用的麻醉方案。術前穿刺定位是實施腰硬聯合麻醉的必要步驟，傳統的體表定位具有準備時間短、設備需求小的特點，是以往應用最多的定位方案。從本研究數據來看，體表組的麻醉前定位時間顯著低于超聲組，這也說明了體表定位的優勢。但體表定位更多依賴于麻醉醫師的臨床經驗，且產婦體質量增加，腹部前凸導致腰椎曲度前移，在穿刺定位時可能影響準確性，部分孕后期孕婦腰部硬脊膜囊前后受壓明顯，蛛網膜下腔變窄，腦脊液容量減少，這可能影響穿刺操作，甚至置入腰椎后穿刺針也并不能順利引出腦脊液，對于體表定位而言影響較大，而反復進行穿刺又可能對產婦的脊柱韌帶造成損傷[5-6]，因此尋求一種穿刺成功率更高的定位方案十分必要。

超聲引導下的穿刺能夠通過超聲成像對穿刺路徑和穿刺點進行預判，有文獻指出，產婦體表至硬膜外腔的距離在4 cm左右，部分產婦甚至達到6 cm[7]，本次研究采用高頻線陣探頭，增加了探測深度，最大探測深度達到8 cm，即使孕婦體質量增加也仍然能夠對穿刺路徑進行判斷；且采用的十字定位法能夠更為準確地判斷麻醉的最佳穿刺點，選擇最優路徑進行穿刺。從本次研究數據來看，超聲組的首次穿刺成功率為97.5%，顯著高于體表組的75.0%，且無一例改硬膜外麻醉，提示超聲成像定位能夠更好地指導完成麻醉穿刺，減少了重復穿刺的概率。有文獻顯示，超聲測量時需要對探頭加壓，確保探頭能夠密切接觸皮膚[8-9]，這導致探測距離略高于實際穿刺距離，因此麻醉醫師根據超聲檢測結果來進行穿刺針長度的預估可能會導致穿刺針刺破硬脊膜囊，但在實際操作過程中麻醉醫師可根據穿刺針的落空感和阻力消失來判斷進入長度，結合超聲檢測結果進行調整，即可有效避免刺破硬脊膜囊的可能，本研究中無一例發生此類問題，1例首次穿刺失敗病例可能是由于穿刺針垂直進入皮膚后在組織韌性的影響下發生輕微的角度偏差，再加上產婦在操作過程中可能出現輕微體動導致產生角度差異，影響了穿刺成功率。

麻醉的安全問題也是影響麻醉方案的一個重要因素。從本次研究數據來看，超聲組的置管出血、神經刺激征象、下肢感覺異常、術后腰痛等并發癥發生率均顯著低于體表組，提示超聲定位下的麻醉穿刺安全性更高。超聲定位能夠選擇準確的穿刺點及最優穿刺路徑，提高了首次穿刺成功率，避免了反復穿刺對脊柱韌帶造成的損傷，這是減少麻醉相關并發癥的主要原因[10-11]。超聲定位雖然能夠觀察到異常血流信號，從而在穿刺前對穿刺路徑進行優化，但仍不能完全避免置管出血的情況，同類報道中也有此類情況發生[12-13]。術后腰痛是剖宮產最常見的麻醉并發癥，一方面是由于產婦術后因為切口痛和子宮收縮痛而限制翻身，長期仰臥導致穿刺點充血、水腫而引發腰痛；另一方面則與穿刺手法、穿刺次數密切相關，前者很難避免，而后者則能夠通過穿刺成功率的提升而得到控制[14-15]。

綜上所述，超聲定位下進行腰硬聯合麻醉雖然延長了麻醉前的定位時間，且對超聲設備需要一定的要求，但能夠有效提高穿刺成功率，并減少麻醉相關并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-05-31 本文編輯：祁海文）