重型顱腦損傷術中顱壓監護降低腦膨出及腦梗死發生率

王 寧，于 慧

（山東省蒙陰縣人民醫院，山東 臨沂 276200）

重型顱腦損傷術中顱壓監護降低腦膨出及腦梗死發生率

王 寧，于 慧

（山東省蒙陰縣人民醫院，山東 臨沂 276200）

目的 探討實時顱內壓（ICP）監測指導重型顱腦損傷手術過程的臨床價值。方法 重型顱腦損傷（GCS評分5-8分）患者86例，行標準去大骨瓣減壓術治療，動態記錄術前、術中、術后的顱內壓情況。分析并對比術中ICP的波動規律及其對手術操作的策略和預后的影響。結果 兩組患者開顱手術中急性腦膨出和術后出現大面積腦梗死的發生率及預后情況存在明顯差異，差異比較有統計學的意義（P＜0．05）。結論 根據重型顱腦損傷手術中實時ICP監護數值及時調整手術策略，可以提早發現急性腦膨出、其它部位顱內再出血，降低手術后大面積腦缺血發生率，改善患者預后。

重型顱腦創傷；顱內壓；監測；去骨瓣減壓術；腦膨出；腦梗死

顱內壓持續升高是影響重型顱腦損傷患者預后的重要因素[1]，重型顱腦損傷的顱內高壓是由外力導致嚴重的腦挫裂傷、顱內血腫、腦腫脹引起，目前手術去骨瓣減壓是廣泛采用的應對惡性顱內壓升高的有效措施，但是手術中經常會出現急性腦膨出的情況。本文對我院從2015年2月～2016年11月收治的86例應用去骨瓣減壓術救治的重型顱腦損傷患者，進行術中實時顱內壓監測研究對比，分析如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

1.1.1選取標準

①符合急性重型顱腦損傷（GCS評分 5-8分）。②年齡19～74歲。③無血液系統疾病，無應用抗凝藥物史。④術前無嚴重神經系統及其它臟器疾病、無其它嚴重復合外傷。⑤手術需要去骨瓣減壓者。

1.1.2 一般資料

收集我院2015年2月～2016年11月收治的應用去骨瓣減壓術救治的重型顱腦損傷患者86例，按是否進行實時術中顱壓監護分為術中ICP監測組和非術中ICP監測組（對照組）。其中男75例，女11例，平均年齡35.01±8.61歲，交通事故傷66例，高處墜落傷13例，刑事案件打擊傷3例，跌倒致傷4例。從受傷到醫院的時間為0.5～5.5小時，平均為2.4小時。到院時一側瞳孔散大12人，雙側瞳孔散大7人。所有患者術前均行CT檢查，急性硬膜下血腫59例，腦挫裂傷致血腫23例，蛛網膜下腔出血39例，彌漫性神經軸索損傷5例。術中進行實時顱壓監護有29例，手術后再置入顱壓監護探頭57例。

1.2 手術方式

29例重型顱腦外傷患者在床旁或開顱術前錐顱置入美國CODMAN顱內壓監測探頭，26例準確置入側腦室額角，3例因腦腫脹側腦室額角壓閉置入腦實質3 cm。手術采取標準額顳頂大骨瓣減壓切口，依據顱腦CT血腫位置先行鉆顱，切開硬膜0.5 cm，緩慢釋放硬膜下血腫以利減壓，在實時顱內壓監測下力爭顱內壓下降速度控制在3 mmHg/min以下，待顱壓較開顱前下降15 mmHg左右后，觀察5～10 min，顱內壓無明顯波動，再將硬膜完全剪開，清除顱內血腫。如果顱壓下降仍不滿意，則可采取釋放腦脊液、應用甘露醇等方法降低。如發現嚴重的腦腫脹，采取各種措施后顱內壓居高不下，則大范圍開放硬膜需要謹慎，一旦貿然打開硬膜，腦組織會爆出。在清除血腫及挫傷腦組織過程出現顱壓突然明顯上升15～20 mmHg以上，在排除麻醉、氣道通氣、血壓等原因后，首先應考慮到對側或其它部位再出血情況，需要立即復查顱腦CT再確定手術方案。

1.3 療效及評價標準

實時記錄顱內壓監護數值并對比兩組患者手術中腦膨出的發生率，比較兩組患者術后3-5天顱腦CT大面積腦缺血、梗死發生率。隨訪5個月，依據顱腦GOS評分系統對患者進行療效評估（恢復良好5分，輕度殘疾4分，重殘3分，植物生存2分，死亡1分）。

1.4 統計學方法

2 結 果

兩組患者年齡、性別方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。ICP術中監測組手術中腦膨出發生率低于對照組，P＜0.05。ICP術中實時監測組術后顱腦CT發現大面積腦缺血、梗死發生率低于對照組；術中ICP監測組的GOS評分也優于對照組，P＜0.05，見表1。

術中ICP實時監護組手術前后ICP差異明顯，P＜0.05，見表2。

表2 去骨瓣減壓手術前后ICP對比（mmHg）

3 討 論

重型顱腦損傷常采用去大骨瓣減壓治療，但是在手術中由于壓力驟然降低，腦血管迅速擴張、局部腦血流和血容量增加、再灌注損傷，腦組織會呈現爆米花樣急性腦膨出，導致手術者措手不及，這樣的病例預后極差[2]。

通過本研究顯示，在術中實時的顱壓監護下，如果顱內壓在40 mmHg以上，一定不要貿然大范圍剪開硬腦膜，可以依據顱腦CT血腫位置先行鉆孔，待顱壓較開顱前下降15 mmHg左右后，顱內壓無大范圍波動，再將硬膜完全剪開，清除顱內血腫。如果顱壓持續不降，則可通過側腦室外引流釋放腦脊液來降低顱壓，在經過過度通氣、術中應用甘露醇等措施仍然居高不下時，不建議剪開硬腦膜，如若執意剪開則腦組織大量膨出，只能切除大量腦組織方能關顱，術后幾無存活者[3]。

綜上，對重型顱腦損傷患者術中在顱內壓監護下逐步降低顱壓，并在開放硬膜前做出正確的判斷可以減少腦膨出的發生率，根據顱內壓的監護數值術中不斷調整腦灌注壓可以明顯降低患者術后發生大面積腦梗死的幾率，以提高重型顱腦損傷患者搶救成功率和改善其預后。

[1] 黃齊兵,張 源,蘇雨行,等.重型顱腦損傷患者的顱內壓監測與預后的相關性[J].中華醫學雜志,2013,93(23):1788-1790.

[2] 蘇國軍,韓瑞璋,于 烽,等.有創顱內壓監測在重型顱腦損傷救治中的應用[J].中國實用醫藥,2012,7(22):27-29.

[3] 高 亮,周良輔,黃峰平,等.腦室顱內壓持續監測和階梯式治療重型顱腦損傷.中華神經外科雜志,2007,23:507-509.

本文編輯：吳 衛

R651.1

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ISSN.2095-8242.2017.033.6381.02