腎移植與骨髓移植后感染的病原學研究及耐藥性分析

鄭周　　陳韓　　吳小樂　　余方友

[摘要] 目的 探討腎移植與骨髓移植患者感染的特征，為臨床抗菌藥物的選擇提供依據。 方法 收集2013年1月～2016年12月因感染入住我院的79例腎移植與66例骨髓移植患者的病歷資料，分析并比較腎移植與骨髓移植患者的病原菌類型及對相應抗菌藥物的耐藥性。 結果 腎移植患者的病原菌（下稱腎移植組）以大腸埃希菌、真菌、解脲支原體為主，骨髓移植患者的病原菌（下稱骨髓移植組）以大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯桿菌為主。腎移植與骨髓移植患者標本中分離的真菌與解脲支原體對相應的抗菌藥物耐藥率較低，分離的細菌菌株對相應抗菌藥物的耐藥率較高。骨髓移植組的革蘭陽性菌對氨芐西林與復方新諾明的耐藥率顯著高于腎移植組的革蘭陽性菌（P<0.05），對其余抗菌藥物的耐藥率無顯著性差異（P>0.05）；骨髓移植組的革蘭陰性菌對復方新諾明的耐藥率顯著高于腎移植組的革蘭陰性菌（P<0.05），對其余抗菌藥物的耐藥率無顯著性差異（P>0.05）。 結論 腎移植患者與骨髓移植患者感染的病原菌分布有所不同，兩組病原菌的耐藥情況相似。

[關鍵詞] 腎移植；骨髓移植；感染；耐藥性

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0103-04

Etiological study and drug resistance analysis of infection after kidney transplantation and bone marrow transplantation

ZHENG Zhou CHEN Han WU Xiaole YU Fangyou

Department of Laboratory， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the characteristics of infection in renal transplantation and bone marrow transplantation， and to provide the basis for the selection of clinical antibiotics. Methods The data of 79 patients with kidney transplantation and 66 patients with bone marrow transplantation admitted in our hospital due to infection from January 2013 to December 2016 were collected. The pathogen types of renal transplantation and bone marrow transplantation and the drug resistance to the corresponding antimicrobial agents were analyzed and compared. Results Pathogens of renal transplant recipients（hereinafter referred as kidney transplantation group） were mainly Escherichia coli， fungi and Ureaplasma urealyticum. Pathogens of bone marrow transplant recipients（bone marrow transplantation group） were mainly Escherichia coli， Enterococcus faecium， Klebsiella pneumoniae. The resistance rates of fungi and Ureaplasma urealyticum isolated in kidney transplant and bone marrow transplant patients to the corresponding antimicrobial were low， while the resistance rate of separated bacterial strains to the corresponding antimicrobial was high. The resistant rate of gram-positive bacteria to ampicillin and cotrimoxazole in bone marrow transplantation group was significantly higher than that in kidney transplantation group（P<0.05）， and there was no significant difference in resistance rate of gram-positive bacteria to other antibiotics（P>0.05）. The resistance rate of gram-negative bacteria in bone marrow transplantation group was significantly higher than that in kidney transplantation group（P<0.05）， and there was no significant difference in resistance rate of gram-negative bacteria to other antibiotics（P>0.05）. Conclusion The distribution of pathogens is different between kidney transplant recipients and bone marrow transplant patients. The drug resistance of the two groups is similar.

[Key words] Kidney transplantation； Bone marrow transplantation； Infection； Drug resistance

隨著社會的不斷進步與醫學水平的不斷發展，器官移植正越來越多地應用于臨床，成為很多疾病終末期患者的最后一絲希望。但一系列的術后并發癥卻嚴重威脅著移植患者的生命安全，其中最常見的并發癥就是感染。由于患者術后長期使用免疫抑制劑，機體免疫功能低下，易導致各種病原微生物感染，且癥狀多不明顯，體征也不典型[1]，同時由于廣譜抗菌藥物的濫用，極易出現菌群失調，從而導致二次感染的發生[2-3]。合理選用抗菌藥物，盡早預防及控制感染就顯得尤為重要。為給臨床抗菌藥物的選擇提供依據，現將我院腎移植患者標本分離的79株病原菌與骨髓移植患者標本分離的66株病原菌的情況報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2013年1月～2016年12月溫州醫科大學附屬第一醫院腎移植術后并發感染患者與骨髓移植術后并發感染患者送檢標本中分離的病原菌（包括細菌、真菌、支原體等）（去除同一患者2周內重復分離的菌株，腎移植組共收集到79株病原菌，骨髓移植組共收集到66株病原菌）。細菌質控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2 儀器與試劑

法國梅里埃公司生產的VITEK-2 Compact 60 全自動微生物分析儀及配套的鑒定卡和藥敏卡；溫州市康泰生物科技有限公司生產的MH藥敏平板（批號：PL261154）；英國OXIOD公司生產的頭孢哌酮/舒巴坦藥敏紙片（批號：1921797）；杭州濱和微生物試劑有限公司生產的沙保羅氏瓊脂（批號：160118）；上海科馬嘉微生物技術有限公司生產的念珠菌篩選顯色平板（批號：170224）；安圖生物有限公司生產的支原體培養鑒定計數藥敏試劑盒（批號：20161025）。

1.3 病原菌分離和鑒定

細菌鑒定參照《全國臨床檢驗操作規程》進行細菌的分離和培養，使用VITEK Compact 60全自動微生物鑒定儀進行菌種鑒定及藥敏試驗。頭孢哌酮/舒巴坦的藥敏采用紙片瓊脂擴散法（Kirby-Bauer 法），結果參照美國臨床實驗室標準化學會（Clininal laboratory standard institute，CLSI）2016版本中頭孢哌酮的判斷標準。真菌分離與鑒定使用沙氏平板與科馬嘉念珠菌顯色平板。支原體鑒定與藥敏使用安圖生物的試劑盒。

1.4統計學分析

采用SPSS18.0統計學軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腎移植組與骨髓移植組標本分布與病原菌構成

2.1.1 腎移植組與骨髓移植組的標本分布 腎移植組的79株病原菌大部分源自尿液，占50.63%（40/79）；骨髓移植組的66株病原菌主要源自血液、糞便與尿液，分別占30.30%（20/66）、28.79%（19/66）與21.21%（14/66）。

2.1.2 腎移植組與骨髓移植組的病原菌構成 腎移植組以大腸埃希菌、真菌、解脲支原體為主，分別占17.72%（14/79）、16.46%（13/79）、11.39%（9/79），見封三圖11；骨髓移植組以大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯桿菌為主，分別占16.67%（11/66）、15.15%（10/66）、12.12%（8/66），見封三圖12。

2.2 各種病原菌的藥敏結果

2.2.1 真菌與支原體的藥敏結果 腎移植組檢出真菌13株，其中白色念珠菌7株（痰液4株，糞便2株，尿液1株），曲霉菌2株（來自痰液），近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、克柔念珠菌與新生隱球菌各1株（均來自尿液）。骨髓移植組檢出真菌3株，其中光滑念珠菌2株（痰液1株，糞便1株），熱帶假絲酵母菌1株（來自糞便）。由于條件所限，只對其中10株進行藥敏測試，測試藥物為兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶與氟康唑。除1株光滑念珠菌對伊曲康唑耐藥外，其余均敏感。腎移植組與骨髓移植組共檢出支原體14株（人型支原體2株，解脲支原體12株），均來自尿液，對環丙沙星的耐藥率為100%，對其余抗菌藥物均較敏感。

2.2.2 革蘭陽性菌藥敏結果 腎移植組檢出革蘭陽性菌15株，骨髓移植組檢出革蘭陽性菌33株。骨髓移植組對氨芐西林與復方新諾明的耐藥率顯著高于腎移植組（P<0.05），對其余抗菌藥物的耐藥率無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

2.2.3 革蘭陰性菌藥敏結果 腎移植組檢出革蘭陰性菌40株，骨髓移植組檢出革蘭陰性菌27株。由于細菌種類繁多，現選取其中的大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌進行藥敏比對（腎移植組大腸埃希菌13株，肺炎克雷伯桿菌7株；骨髓移植組大腸埃希菌10株，肺炎克雷伯桿菌7株）。骨髓移植組對復方新諾明的耐藥率顯著高于腎移植組（P<0.05），對其余抗菌藥物的耐藥率無顯著性差異（P>0.05）。見表3。

3討論

移植是指將一個個體的細胞、組織或器官用手術或其他方法，導入自體或另一個個體的某一部分，以替代原已喪失功能的器官的一門技術。臨床中最常見的便是腎移植與骨髓移植。同種異體腎移植是治療慢性腎衰竭與終末期腎病的最佳方法[4]；骨髓移植是重型β珠蛋白生成障礙貧血、重型再生障礙性貧血、難治性或復發性白血病等疾病最主要和最有效的治療手段之一，可使患者得到根治[5]。隨著新一代免疫抑制劑（如CsA、FK506）的使用使得排斥反應發生率逐漸下降，但由于免疫力低下使移植受者成為感染的高危人群。感染已經成為腎移植與骨髓移植術后重要的死亡原因之一[6-9]。

2013～2016年間我院腎移植術后合并感染的一半以上均為尿路感染。原因考慮為以下幾點：腎移植手術中輸尿管和膀脫吻合口抗返流機制欠佳，以致膀胱內尿液返流，引起移植腎的腎孟感染[10]；手術部位涉及泌尿系統、留置雙J 導尿管、移植腎摘取過程中的污染[11]；術后免疫抑制劑的使用導致患者免疫力低下，誘發尿路感染。故腎移植手術過程中必須嚴格執行無菌操作，術后護理過程中也必須增強無菌概念，免疫抑制劑的用量也必須嚴格控制以降低患者感染的風險。骨髓移植術后感染的發生部位則較為分散，血液感染、尿路感染與消化道感染均較為常見。考慮為骨髓移植后，移植物抗宿主反應以肝臟和消化道損傷為主，移植預處理使患者粒細胞缺乏加上免疫抑制劑的使用，導致患者免疫力極度低下，大大增加了感染率，術后必須常規使用廣譜抗菌藥物預防細菌感染。

本次研究顯示腎移植術后感染病原菌中真菌占16.46%，骨髓移植術后感染病原菌中真菌占4.55%，且真菌致病菌株對大部分抗真菌藥物都很敏感。真菌感染的發病率雖然低于細菌感染，但其危害卻不容忽視，移植后系統性真菌感染在腎移植與骨髓移植患者中都有較高的死亡率[12-13]。而真菌感染的發生多是由于免疫抑制劑的使用導致機體免疫力低下，廣譜抗細菌藥物的使用導致的二次感染。因此，腎移植與骨髓移植術后也必須常規使用抗真菌藥物預防真菌感染。

由圖1可知腎移植術后感染的致病細菌以革蘭陰性細菌為主，其中又以大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌最為常見（與董艷[11]、謝裕達[14]的報道相符，與譚慶[15]、王書會[16]的報道不符），考慮為腎移植組送檢標本以尿液標本為主所致。表3的藥敏結果顯示腎移植組的大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌對厄他培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦與阿米卡星的耐藥率均較低（與葉俊生等[1]、朱有華等[17]的報道相近），可在以上藥物中選取一種做為腎移植術后預防細菌感染的首選藥物。由于阿米卡星具有一定的腎毒性[18]，故用藥時必須加強監測。由圖2、表2與表3可知，骨髓移植術后感染的致病細菌中革蘭陽性與革蘭陰性細菌均較常見，其中革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、利福平、替考拉寧與替加環素均100%敏感；革蘭陰性菌（以大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌為代表）對亞胺培南、厄他培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、阿米卡星與哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低。故可在以上藥物中選擇兩種搭配進行聯合用藥預防骨髓移植后的細菌感染。在經驗性的使用抗菌藥物的基礎上，必須及時留取患者相關標本送檢，一旦獲得體外藥敏試驗結果，臨床醫生必須及時調整用藥，以防感染的惡化與細菌耐藥性的產生。對于頑固性感染難以控制者，應及時調整免疫抑制方案，并使用病種球蛋白以提高機體自身的免疫力[19-20]，以免病情進一步惡化。

由于本次研究所收集的病原菌總數有限，無法對各種病原菌進行逐一比較分析。同時，腎移植組菌株與骨髓移植組菌株標本來源不同，可能會影響兩組病原菌的檢出率與耐藥性，具體相關性有待進一步的研究。

總之，腎移植與骨髓移植術后合并感染患者的病情復雜，病死率高，需要高度重視，做到早發現、早治療、早監測，了解細菌分布及其耐藥性，合理選擇抗菌藥物，預防和控制耐藥菌株產生，提高治愈率，降低死亡率。

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（收稿日期：2017-04-10）