腎移植與骨髓移植后感染的病原學(xué)研究及耐藥性分析

鄭周　　陳韓　　吳小樂　　余方友

[摘要] 目的 探討腎移植與骨髓移植患者感染的特征，為臨床抗菌藥物的選擇提供依據(jù)。 方法 收集2013年1月～2016年12月因感染入住我院的79例腎移植與66例骨髓移植患者的病歷資料，分析并比較腎移植與骨髓移植患者的病原菌類型及對(duì)相應(yīng)抗菌藥物的耐藥性。 結(jié)果 腎移植患者的病原菌（下稱腎移植組）以大腸埃希菌、真菌、解脲支原體為主，骨髓移植患者的病原菌（下稱骨髓移植組）以大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯桿菌為主。腎移植與骨髓移植患者標(biāo)本中分離的真菌與解脲支原體對(duì)相應(yīng)的抗菌藥物耐藥率較低，分離的細(xì)菌菌株對(duì)相應(yīng)抗菌藥物的耐藥率較高。骨髓移植組的革蘭陽(yáng)性菌對(duì)氨芐西林與復(fù)方新諾明的耐藥率顯著高于腎移植組的革蘭陽(yáng)性菌（P<0.05），對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率無顯著性差異（P>0.05）；骨髓移植組的革蘭陰性菌對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率顯著高于腎移植組的革蘭陰性菌（P<0.05），對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率無顯著性差異（P>0.05）。 結(jié)論 腎移植患者與骨髓移植患者感染的病原菌分布有所不同，兩組病原菌的耐藥情況相似。

[關(guān)鍵詞] 腎移植；骨髓移植；感染；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）21-0103-04

Etiological study and drug resistance analysis of infection after kidney transplantation and bone marrow transplantation

ZHENG Zhou CHEN Han WU Xiaole YU Fangyou

Department of Laboratory， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the characteristics of infection in renal transplantation and bone marrow transplantation， and to provide the basis for the selection of clinical antibiotics. Methods The data of 79 patients with kidney transplantation and 66 patients with bone marrow transplantation admitted in our hospital due to infection from January 2013 to December 2016 were collected. The pathogen types of renal transplantation and bone marrow transplantation and the drug resistance to the corresponding antimicrobial agents were analyzed and compared. Results Pathogens of renal transplant recipients（hereinafter referred as kidney transplantation group） were mainly Escherichia coli， fungi and Ureaplasma urealyticum. Pathogens of bone marrow transplant recipients（bone marrow transplantation group） were mainly Escherichia coli， Enterococcus faecium， Klebsiella pneumoniae. The resistance rates of fungi and Ureaplasma urealyticum isolated in kidney transplant and bone marrow transplant patients to the corresponding antimicrobial were low， while the resistance rate of separated bacterial strains to the corresponding antimicrobial was high. The resistant rate of gram-positive bacteria to ampicillin and cotrimoxazole in bone marrow transplantation group was significantly higher than that in kidney transplantation group（P<0.05）， and there was no significant difference in resistance rate of gram-positive bacteria to other antibiotics（P>0.05）. The resistance rate of gram-negative bacteria in bone marrow transplantation group was significantly higher than that in kidney transplantation group（P<0.05）， and there was no significant difference in resistance rate of gram-negative bacteria to other antibiotics（P>0.05）. Conclusion The distribution of pathogens is different between kidney transplant recipients and bone marrow transplant patients. The drug resistance of the two groups is similar.

[Key words] Kidney transplantation； Bone marrow transplantation； Infection； Drug resistance

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步與醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，器官移植正越來越多地應(yīng)用于臨床，成為很多疾病終末期患者的最后一絲希望。但一系列的術(shù)后并發(fā)癥卻嚴(yán)重威脅著移植患者的生命安全，其中最常見的并發(fā)癥就是感染。由于患者術(shù)后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，機(jī)體免疫功能低下，易導(dǎo)致各種病原微生物感染，且癥狀多不明顯，體征也不典型[1]，同時(shí)由于廣譜抗菌藥物的濫用，極易出現(xiàn)菌群失調(diào)，從而導(dǎo)致二次感染的發(fā)生[2-3]。合理選用抗菌藥物，盡早預(yù)防及控制感染就顯得尤為重要。為給臨床抗菌藥物的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)將我院腎移植患者標(biāo)本分離的79株病原菌與骨髓移植患者標(biāo)本分離的66株病原菌的情況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2013年1月～2016年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎移植術(shù)后并發(fā)感染患者與骨髓移植術(shù)后并發(fā)感染患者送檢標(biāo)本中分離的病原菌（包括細(xì)菌、真菌、支原體等）（去除同一患者2周內(nèi)重復(fù)分離的菌株，腎移植組共收集到79株病原菌，骨髓移植組共收集到66株病原菌）。細(xì)菌質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2 儀器與試劑

法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2 Compact 60 全自動(dòng)微生物分析儀及配套的鑒定卡和藥敏卡；溫州市康泰生物科技有限公司生產(chǎn)的MH藥敏平板（批號(hào)：PL261154）；英國(guó)OXIOD公司生產(chǎn)的頭孢哌酮/舒巴坦藥敏紙片（批號(hào)：1921797）；杭州濱和微生物試劑有限公司生產(chǎn)的沙保羅氏瓊脂（批號(hào)：160118）；上海科馬嘉微生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的念珠菌篩選顯色平板（批號(hào)：170224）；安圖生物有限公司生產(chǎn)的支原體培養(yǎng)鑒定計(jì)數(shù)藥敏試劑盒（批號(hào)：20161025）。

1.3 病原菌分離和鑒定

細(xì)菌鑒定參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌的分離和培養(yǎng)，使用VITEK Compact 60全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)。頭孢哌酮/舒巴坦的藥敏采用紙片瓊脂擴(kuò)散法（Kirby-Bauer 法），結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)會(huì)（Clininal laboratory standard institute，CLSI）2016版本中頭孢哌酮的判斷標(biāo)準(zhǔn)。真菌分離與鑒定使用沙氏平板與科馬嘉念珠菌顯色平板。支原體鑒定與藥敏使用安圖生物的試劑盒。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎移植組與骨髓移植組標(biāo)本分布與病原菌構(gòu)成

2.1.1 腎移植組與骨髓移植組的標(biāo)本分布 腎移植組的79株病原菌大部分源自尿液，占50.63%（40/79）；骨髓移植組的66株病原菌主要源自血液、糞便與尿液，分別占30.30%（20/66）、28.79%（19/66）與21.21%（14/66）。

2.1.2 腎移植組與骨髓移植組的病原菌構(gòu)成 腎移植組以大腸埃希菌、真菌、解脲支原體為主，分別占17.72%（14/79）、16.46%（13/79）、11.39%（9/79），見封三圖11；骨髓移植組以大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯桿菌為主，分別占16.67%（11/66）、15.15%（10/66）、12.12%（8/66），見封三圖12。

2.2 各種病原菌的藥敏結(jié)果

2.2.1 真菌與支原體的藥敏結(jié)果 腎移植組檢出真菌13株，其中白色念珠菌7株（痰液4株，糞便2株，尿液1株），曲霉菌2株（來自痰液），近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、克柔念珠菌與新生隱球菌各1株（均來自尿液）。骨髓移植組檢出真菌3株，其中光滑念珠菌2株（痰液1株，糞便1株），熱帶假絲酵母菌1株（來自糞便）。由于條件所限，只對(duì)其中10株進(jìn)行藥敏測(cè)試，測(cè)試藥物為兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶與氟康唑。除1株光滑念珠菌對(duì)伊曲康唑耐藥外，其余均敏感。腎移植組與骨髓移植組共檢出支原體14株（人型支原體2株，解脲支原體12株），均來自尿液，對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率為100%，對(duì)其余抗菌藥物均較敏感。

2.2.2 革蘭陽(yáng)性菌藥敏結(jié)果 腎移植組檢出革蘭陽(yáng)性菌15株，骨髓移植組檢出革蘭陽(yáng)性菌33株。骨髓移植組對(duì)氨芐西林與復(fù)方新諾明的耐藥率顯著高于腎移植組（P<0.05），對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

2.2.3 革蘭陰性菌藥敏結(jié)果 腎移植組檢出革蘭陰性菌40株，骨髓移植組檢出革蘭陰性菌27株。由于細(xì)菌種類繁多，現(xiàn)選取其中的大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌進(jìn)行藥敏比對(duì)（腎移植組大腸埃希菌13株，肺炎克雷伯桿菌7株；骨髓移植組大腸埃希菌10株，肺炎克雷伯桿菌7株）。骨髓移植組對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率顯著高于腎移植組（P<0.05），對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率無顯著性差異（P>0.05）。見表3。

3討論

移植是指將一個(gè)個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或其他方法，導(dǎo)入自體或另一個(gè)個(gè)體的某一部分，以替代原已喪失功能的器官的一門技術(shù)。臨床中最常見的便是腎移植與骨髓移植。同種異體腎移植是治療慢性腎衰竭與終末期腎病的最佳方法[4]；骨髓移植是重型β珠蛋白生成障礙貧血、重型再生障礙性貧血、難治性或復(fù)發(fā)性白血病等疾病最主要和最有效的治療手段之一，可使患者得到根治[5]。隨著新一代免疫抑制劑（如CsA、FK506）的使用使得排斥反應(yīng)發(fā)生率逐漸下降，但由于免疫力低下使移植受者成為感染的高危人群。感染已經(jīng)成為腎移植與骨髓移植術(shù)后重要的死亡原因之一[6-9]。

2013～2016年間我院腎移植術(shù)后合并感染的一半以上均為尿路感染。原因考慮為以下幾點(diǎn)：腎移植手術(shù)中輸尿管和膀脫吻合口抗返流機(jī)制欠佳，以致膀胱內(nèi)尿液返流，引起移植腎的腎孟感染[10]；手術(shù)部位涉及泌尿系統(tǒng)、留置雙J 導(dǎo)尿管、移植腎摘取過程中的污染[11]；術(shù)后免疫抑制劑的使用導(dǎo)致患者免疫力低下，誘發(fā)尿路感染。故腎移植手術(shù)過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后護(hù)理過程中也必須增強(qiáng)無菌概念，免疫抑制劑的用量也必須嚴(yán)格控制以降低患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。骨髓移植術(shù)后感染的發(fā)生部位則較為分散，血液感染、尿路感染與消化道感染均較為常見。考慮為骨髓移植后，移植物抗宿主反應(yīng)以肝臟和消化道損傷為主，移植預(yù)處理使患者粒細(xì)胞缺乏加上免疫抑制劑的使用，導(dǎo)致患者免疫力極度低下，大大增加了感染率，術(shù)后必須常規(guī)使用廣譜抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染。

本次研究顯示腎移植術(shù)后感染病原菌中真菌占16.46%，骨髓移植術(shù)后感染病原菌中真菌占4.55%，且真菌致病菌株對(duì)大部分抗真菌藥物都很敏感。真菌感染的發(fā)病率雖然低于細(xì)菌感染，但其危害卻不容忽視，移植后系統(tǒng)性真菌感染在腎移植與骨髓移植患者中都有較高的死亡率[12-13]。而真菌感染的發(fā)生多是由于免疫抑制劑的使用導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，廣譜抗細(xì)菌藥物的使用導(dǎo)致的二次感染。因此，腎移植與骨髓移植術(shù)后也必須常規(guī)使用抗真菌藥物預(yù)防真菌感染。

由圖1可知腎移植術(shù)后感染的致病細(xì)菌以革蘭陰性細(xì)菌為主，其中又以大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌最為常見（與董艷[11]、謝裕達(dá)[14]的報(bào)道相符，與譚慶[15]、王書會(huì)[16]的報(bào)道不符），考慮為腎移植組送檢標(biāo)本以尿液標(biāo)本為主所致。表3的藥敏結(jié)果顯示腎移植組的大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌對(duì)厄他培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦與阿米卡星的耐藥率均較低（與葉俊生等[1]、朱有華等[17]的報(bào)道相近），可在以上藥物中選取一種做為腎移植術(shù)后預(yù)防細(xì)菌感染的首選藥物。由于阿米卡星具有一定的腎毒性[18]，故用藥時(shí)必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。由圖2、表2與表3可知，骨髓移植術(shù)后感染的致病細(xì)菌中革蘭陽(yáng)性與革蘭陰性細(xì)菌均較常見，其中革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、利福平、替考拉寧與替加環(huán)素均100%敏感；革蘭陰性菌（以大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌為代表）對(duì)亞胺培南、厄他培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、阿米卡星與哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低。故可在以上藥物中選擇兩種搭配進(jìn)行聯(lián)合用藥預(yù)防骨髓移植后的細(xì)菌感染。在經(jīng)驗(yàn)性的使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上，必須及時(shí)留取患者相關(guān)標(biāo)本送檢，一旦獲得體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果，臨床醫(yī)生必須及時(shí)調(diào)整用藥，以防感染的惡化與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。對(duì)于頑固性感染難以控制者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整免疫抑制方案，并使用病種球蛋白以提高機(jī)體自身的免疫力[19-20]，以免病情進(jìn)一步惡化。

由于本次研究所收集的病原菌總數(shù)有限，無法對(duì)各種病原菌進(jìn)行逐一比較分析。同時(shí)，腎移植組菌株與骨髓移植組菌株標(biāo)本來源不同，可能會(huì)影響兩組病原菌的檢出率與耐藥性，具體相關(guān)性有待進(jìn)一步的研究。

總之，腎移植與骨髓移植術(shù)后合并感染患者的病情復(fù)雜，病死率高，需要高度重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早監(jiān)測(cè)，了解細(xì)菌分布及其耐藥性，合理選擇抗菌藥物，預(yù)防和控制耐藥菌株產(chǎn)生，提高治愈率，降低死亡率。

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（收稿日期：2017-04-10）