影響腎移植術中液體治療量的多因素分析

吳健+高宏君

摘要：目的 探討影響腎移植術中液體治療量的相關因素。方法 271例腎移植患者，31個相關變量，采用單因素分析、多重線性回歸分析，分析與腎移植術中液體治療量顯著相關的因素。結果 與腎移植術中液體治療量顯著相關的因素有：患者術前體重、血漿滲透壓、膠體液量、晶體液量、腎動脈開放前時刻（T3）和術畢時刻（T5）的MAP。結論 腎移植術中液體治療量與患者術前血漿滲透壓、體重、T3時刻MAP呈負相關，與晶體液量、膠體液量、T5時刻的MAP呈正相關。以液體治療量=（42.66±17.60）ml/kg、晶膠比=（3.28±1.31）∶1的液體治療可以維持腎移植患者術中血流動力學穩定，滿足移植腎對灌注壓的需求。

關鍵詞：腎移植；液體治療量；顯著性因素

中圖分類號：R699.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）24-0043-03

腎移植術中合理的液體治療可以使移植腎盡早恢復功能、提高術后肌酐清除率、減少移植腎功能恢復延遲并改善移植腎的存活率[1]。但不合理的液體治療也會導致機體液體平衡紊亂、心臟負荷過重，甚至誘發心力衰竭、肺水腫等嚴重并發癥。因此，腎移植術中的液體治療不可避免存在著要較高血容量以維持移植腎的灌注與高血容量導致心臟負荷過重之間的矛盾。本研究以廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院腎移植患者為研究對象，探討影響腎移植術中液體治療量的因素，以期更好地指導臨床工作。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2008～2015年在廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院同種異體腎移植手術患者271例。納入標準：①首次行腎移植手術；②患者術前尿量≤500 ml/d；③患者術前已行規律血液透析治療；④移植手術時長≤5 h；⑤20歲≤年齡≤60歲，45 kg≤體重≤75 kg。剔除標準：①術前存在心功能不全；②術前合并糖尿病或其他可能嚴重影響體液平衡的綜合征；③術前血漿白蛋白≤30 g/L；④術前血紅蛋白≤80 g/L；⑤術中出血≥1000 ml。

1.2方法

采用回顧性分析方法，查閱患者病例資料，記錄可能影響腎移植術中液體治療量的因素，研究共收集了31個相關因素，包括：①一般資料：年齡、身高、術前體重等。②患者圍術期資料：術前24 h血液透析超濾量、術前血漿滲透壓、術前HCT、術前ALB、手術時長、出血量等。③患者術中的血流動力學參數資料：T1（麻醉開始前時刻）、T2（手術開始前時刻）、T3（腎動脈開放前時刻）、T4（腎動脈開放后15 min）、T5（手術結束時刻）五個時點患者的平均動脈壓（Mean artery pressure，MAP）、中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）等。

1.3統計學方法

采用SPSS21統計軟件進行統計分析。計量資料數據以（x±s）表示，采用方差分析；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；相關性分析采用多重線性回歸模型分析，以液體治療量為因變量，以T1、T2、T3、T4、T5各時點的MAP和CVP為自變量，進行多重線性回歸分析，并進行模型擬合評價。以上統計分析所涉及檢驗均使用雙側檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2結果

2.1調查對象的一般情況

本組腎移植患者271例，其中男186例（68.63%），女85例（31.37%），見表1。

2.2影響液體治療量的因素分析

2.2.1對液體治療量、晶體液量、膠體液量、白蛋白輸注量、紅細胞、晶膠比、年齡等進行相關性分析，液體治療量與體重、身高、血漿滲透壓成反比；與晶體液量、膠體液量成正比，見表2。

2.2.2以液體治療量為因變量，以T1、T2、T3、T4、T5各時點的MAP為自變量，進行多重線性回歸分析，并進行模型擬合評價。在模型擬合評價中，F=151.68，P=0.001，說明模型具有統計學意義，R2=0.99，提示模型擬合較好。CVP因數據缺失嚴重被系統自動剔除。腎移植術中液體治療量與T3時刻MAP呈負相關；與T5時刻MAP呈正相關，見表3。

3討論

3.1患者術前血漿滲透壓是影響腎移植術中液體治療量的因素

腎臟的主要功能是濾過和排泄血液中的有毒物質，如腎功能嚴重減退，會引起血氮水平升高以及水、電解質潴留，最終導致血容量過負荷和血漿滲透壓升高。本研究中，患者術前血漿滲透壓明顯高于正常值，主要是BUN升高引起。血尿素氮可以自由地出入細胞膜，對水的跨膜轉移沒有作用，不影響細胞內液和細胞外液的平衡，也不會影響腎移植術中的液體治療量，與分析的結果背道而馳。但血尿素氮增高說明ESRD患者術前沒有進行充分的透析治療，水鈉潴留、血容量過負荷嚴重，故術中液體治療量減少符合液體治療原則。

3.2體重與腎移植術中液體治療量呈負相關

研究顯示，液體治療量與體重呈負相關性，可能原因為：細胞外液量約占人體體重的20%，體重越重，細胞外液量的絕對值就越大，加上ESRD患者術前水鈉潴留，細胞外液量的絕對值就更加大，所以術中所需的液體治療量則可能相對減少。

3.3血流動力學參數對液體治療量的影響

移植腎的灌注有賴于腎動脈灌注壓（相當于MAP），為了使移植腎獲得良好的灌注，MAP的控制變得十分重要。谷艷麗等[2]的研究發現，MAP為80～125 mmHg時，移植腎充盈情況最佳，見尿時間最短，認為MAP是移植腎血流灌注的決定因素。Bon D等[3]也認為移植受體術中較高的血壓才能保障移植腎的灌注和功能的恢復。本研究顯示，液體治療量與T3時刻MAP呈負相關，表明腎動脈開放前時刻MAP越低，患者每公斤體重所需的液體治療量越大。提示在腎移植術中，腎動脈開放前良好血壓的維持主要是通過增加液體治療量實現，這與宋琳琳等[4]的主張一致。本研究中，患者T3時刻的MAP為（103.89±14.09）mmHg，可以保障移植腎在開放腎動脈后的灌注[5-6]，而為達到這樣的血壓，患者的液體治療量為（42.66±17.60）ml/kg。endprint

3.4液體種類對液體治療量的影響

統計分析結果顯示，液體治療量與膠體液量、晶體液量呈正相關。根據本研究設計，液體治療量=（晶體液量+膠體液量）/體重，如此一來，液體治療量必然和晶體液量、膠體液量呈正相關，只是它們對液體治療量的影響程度是不同的。

晶體液價廉、副作用少，為腎移植術中液體治療的首選，但晶體液在血管內液與組織間液之間呈1：4比例分布，所以其擴容能力較差。既往認為，在腎移植術中，膠體液只在患者出現了嚴重血容量不足、需要迅速擴容時才考慮使用，因為不恰當地使用膠體液可能造成移植腎功能損害。但近年人工膠體液發展迅速，新型人工膠體液不僅有更好的容量擴張特性以維持循環穩定，且應用人工膠體液后水腫發生率較低并可以改善微循環。目前大多學者主張晶體液與膠體液并用，關鍵是掌握好恰當的比例[7]。本研究中，晶體液量為（1745±619.79）ml，膠體液量為（759.80±383.32）ml，晶膠比為（3.28±1.31）∶1，由此可以看出，在腎移植術中的液體治療中，仍然是以晶體液為主，輔以一定量的膠體液，這樣可以充分地發揮各自的優點，保障循環穩定和移植腎灌注，促進移植腎功能恢復[8-10]。

從本研究的統計分析和專業討論中可以看出，患者術前血漿滲透壓、體重、晶體液量、膠體液量、T3和T5時刻的MAP是影響腎移植術中液體治療量的顯著性因素。其中液體治療量與患者術前滲透壓、體重、T3時刻MAP呈負相關；與晶體液量、膠體液量、T5時刻MAP呈正相關。以液體治療量=（42.66±17.60）ml/kg、晶膠比為（3.28±1.31）∶1的液體治療可以維持腎移植患者術中血流動力學穩定，滿足移植腎對灌注壓的需求，這樣的液體治療方案對腎移植術中液體治療具有一定的指導價值。

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