醫療不良事件報告制度的實踐與探索

陳蕾伊

天津市中心婦產科醫院，天津 300100

醫療不良事件報告制度的實踐與探索

陳蕾伊

天津市中心婦產科醫院，天津 300100

該文以某三級甲等醫院取得的成效為例，通過探討不良事件的上報意義、不良事件報告制度的機制等各個方面，對該院不良事件進行分類統計，論述該院通過醫療不良事件報告制度的實施，有效提高醫院醫療質量，保障了患者安全，降低了醫療風險，并對如何完善醫療不良事件報告制度提出設想，以尋求一條科學質控之路，不斷提高醫療機構對醫療不良事件的管理水平。

醫療不良事件；報告制度；醫療質量

醫療不良事件是指在醫療機構在運行過程中或醫務人員在醫療活動中發生的，對醫療事故的發生具有潛在風險的不良危險因素和事件[1]。醫療不良事件的發生不但會造成醫療機構的社會評價降低，而且會對患者及其家屬帶來身體或心理的重大損失[2-3]。醫療不良事件的管理已經逐步發展為全球性問題，世界各國也都在尋求可行性對策。我國為加強醫療不良事件的管理，已經對不良事件上報的范圍、上報方式和報告時間進行了明確的限定。為加強風險防控預警，提升醫療服務質量，避免此類事件的發生，天津市某三級甲等醫院通過對該院的醫療不良事件實行嚴格報告制度管理，通過及時通報患者安全事故潛在風險及隱患，定期對其發生原因進行分析，各科室及時主動采取應對措施，積極分享患者安全信息，杜絕了可預防的醫療不良事件發生，從而最大程度避免了類似事件的發生，提升了醫療安全。

1 上報醫療不良事件的意義

目前一些妨礙醫院安全的不良事件不能被及時發現，重要的信息得不到及時公開，讓相關科室知曉，相關人員不能獲取教訓或經驗，于是一些相同錯誤不斷重復發生，不能被有效制止。

通過不良事件報告制度的實施，建立起信息共享機制，并通過大數據分析對發生原因進行歸納，從而在源頭上阻斷不良事件的發生。可從兩方面進行有效開展：①要通過前期已經發生的傷害事件啟動預警，讓全體醫務人員引起注意，特別是對相關責任科室負責人員予以警示，避免類似錯誤再次發生；②對傷害事件的發展趨勢進行集中分析，研究結論作為醫院持續改進工作的指南。

2 不良事件上報意義

①通過報告不良事件，可有效避免醫療缺陷。②醫療不良事件報告制度的建立，為醫院實施醫療責任保險創造了條件。醫療行業是高風險產業，而醫療責任保險具有適法性、公正性和預防性，無論對社會、患者、醫療機構三方均有積極作用。有利于醫院進行醫療質量缺陷管理，完善工作流程，促進醫療質量持續改進。③醫療不良事件的全面報告，一方面有利于衛生行政部門對管轄區域內醫療糾紛或事故的發生情況及處理形成總體認識，合理處理，從而制定行之有效的控制措施；另一方面有利于衛生行政部門監督，制定相應規范。

3 醫療不良事件報告制度的機制

3.1 成立不良事件管理委員會，形成信息雙向傳遞的管理體系

3.1.1 責任明確，垂直管理 在日常管理中，如果缺乏統一的管理部門，往往有效信息只能進行單向傳遞，即反饋不能及時傳達到各個相關科室。為此，該院成立了不良事件管理委員會，由業務院長擔任管理委員會主任，各科室負責人擔任管理委員會成員，成員直接督促本科室內發生的醫療不良事件的上報工作，并完成上報后的追蹤管理，管理委員會主任負責將各部門匯總的追蹤結果及時反饋到相關科室知曉，這樣形成了不良事件管理信息的雙向流動，從而為避免此類事件的發生提供了超前預警。

表1 2016年某院不良事件上報情況

圖1 2014—2016年科室導管滑脫不良事件分析圖

3.1.2 醫療不良事件管理委員會有效開展不良事件分類統計，靶向追蹤，持續改進 委員會成員將各科室上報的醫療不良事件及時匯總，完成有效的分析、評估和評價，并對發展方向進行把控，組織相關科室人員開展討論，從而及時采取應對措施。

根據事件類型，又將不良事件細化分類，每月分別統計不良事件類型、發生科室、主動上報例數、應該上報例數及責任分析。

3.1.3 利用現代管理工具，根據事件類別，要求科室細化分析，從而實現改進醫療質量，提升質量管理水平 將信息化系統引入醫療不良事件的管理。目前有關醫療不良事件上報往往采取通過填寫設計表單，相關科室人員按要求上報的模式，不僅增加了工作人員的工作量，降低了工作效率，也容易造成信息填報誤差。將表單設計進入醫療機構醫生工作站的做法，有效完善了醫療不良事件的上報途徑，及時、準確、便捷。

3.2 通過信息化系統對醫療不良事件進行分析、評價

如該院護理部分析。該院2014—2016年共上報護理不良事件102例，3年合計上報102例，按700床位計算，上報率為5.0例/年/100床。發生率在4.14～5.30例/百床之間。

其中以該院某科導管滑脫不良事件情況分析為例。2014—2016年發生導管滑脫不良事件共9例，發生率在0.05‰～0.10‰之間。

通過圖1這樣的細化分析加上切實有效的方式管理，該院不良事件的上報率呈現積極態勢，但相同不良事件的發生率明顯降低。

不良事件報告制度的實施，建立起了信息共享機制，并將大數據分析對發生原因進行歸納，從而在源頭上阻斷不良事件的發生。主要體現在：從兩方面進行有效開展：①要通過前期已經發生的傷害事件啟動預警，讓全體醫務人員引起注意，特別是對相關責任科室負責人員予以警示，避免類似錯誤再次發生；②對傷害事件的發展趨勢進行集中分析，研究結論作為醫院持續改進工作的指南。

圖2 魚骨圖分析該院非計劃再次手術發生的原因

3.3 通過不良事件管理，查找薄弱環節，做好質量持續改進

如加強質量管理，降低非計劃再次手術率（非計劃二開）。定義：非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。因與第1次手術相關的并發癥或意外的結果而進行的再次手術。非計劃再次手術是非常有價值的醫療質量評價指標。分類：①醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成療效不佳必須施行再次手術；②非醫源性因素，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要進行再次手術。

表2 某院非計劃再次手術率年統計情況

從表2該院2014—2016年三年體現的非計劃再次手術率數據看，通過關注，進一步加強有效管理，分析查找可能造成非計劃二開手術的原因，按可能原因分類，逐年統計比較，利用管理工具（圖2）分析該院非計劃再次手術發生的原因，力求從源頭上解決問題，不斷提高醫療質量，在持續有效的管理下，2016年非計劃再次手術率明顯降低。

由此可見，如果想有效管理不良事件，降低臨床不良事件發生率，必然要求責任科室進一步加強細化管理，針對不良事件要分類統計，針對高發、高概率的事件要通過數據統計結果然后展開分析事情發生的原因的可能性，盡可能從根本上避免事件的發生，有效降低不良事件的發生率，有效提高醫療質量，保障患者安全。所以加強質量管理，持續改進，不能是一句空話，要用數據說話，用事實說話，要注重細節、細化分析，重視風險管理，通過不斷加強培訓與監管以及建立互相審查制度等方式，進一步實現核心制度的落實，不斷總結規律，要將PDCA的環閉合，將不良事件管理的意義充分發揮出來，從實踐中踐行理論，不斷提高醫療質量水平，真正為廣大患者創造平安醫院。

[1]王海和，鐘森，宋宏先，等.我國醫療安全不良事件報告系統現狀分析與對策探討[J].中國衛生質量管理,2014,21（4）:27-28.

[2]葛良君，陳芳洲，李佳，等.加強醫療不良事件報告制度建設的若干研究及探討[J].管理觀察，2013，4（12）：140.

[3]David C C，Roger R，Frances G，et al.“ Global trigger tool”shows that adverse events in hospitals may be ten times greater thanpreviously measured an institute of medicine[J].Health Affairs，2011,30（4）：581.

Practice and Exploration of Report System of Medical Adverse Events

CHEN Lei-yi
Department of Gynecology and Obstetrics,Tianjin Central Hospital,Tianjin,300100 China

The paper conducts the classification statistics of adverse events in the hospital by studying the report significance and adverse events report system and taking the some AAA hospital as examples,elaborates that the hospital effectively improves the medical quality,ensures the safety of patients,reduces the medical risks by the implementation of medical adverse events report system and comes up with an idea of how to improve the medical adverse events report system in order to search for a scientific quality control way thus constantly improving the management level of medical organizations to the medical adverse events.

Medical adverse events;Report system;Medical quality

R197

A

1672-5654（2017）07（b）-0154-03

2017-04-13）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.154

陳蕾伊（1982-），女，天津人，本科，研究實習員，研究方向：醫院管理。