集束化護理對腎移植術患者圍手術期并發癥及生活質量的影響

章 維

集束化護理對腎移植術患者圍手術期并發癥及生活質量的影響

章 維

目的：探討集束化護理對腎移植術患者圍手術期并發癥及生活質量的影響。方法：選取我院2014年2月～2016年10月收治的腎移植術患者82例，將其隨機分為觀察組42例和對照組40例，觀察組給予集束化護理，對照組采用常規護理。比較兩組患者術后并發癥、住院時間、住院費用以及生活質量。結果：觀察組術后肺部感染、血糖異常、急性排斥反應等并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)，住院費用少于對照組(P<0.05)，出院后6個月在疾病治療、生理功能、心理職能等方面的生活質量評分高于對照組(P<0.05)。結論：集束化護理能夠減少腎移植患者術后并發癥，縮短住院時間，提高生活質量。

集束化護理；腎移植；圍手術期；并發癥；生活質量

腎衰竭是各種慢性腎病的終末期病理表現，病死率較高。腎移植是治療腎衰竭的最佳手段，近年來，我國腎衰竭的患者逐漸增多，接受腎移植治療的患者也逐漸增多。但腎移植患者術后需要長期大量應用免疫抑制劑，加之腎移植患者的特殊體質，發生并發癥的風險性較高[1]。術后排斥反應、感染、血糖異常等并發癥已經成為導致腎移植患者腎失功和死亡的重要原因。集束化護理是指在循證醫學的指導下，綜合各種因素采取的有效護理對策，能夠有效提高護理效果。為了提高腎移植患者的術后生活質量，我院于2014年2月～2016年10月對42例患者實施集束化護理，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年2月～2016年10月收治的腎移植術患者82例，將其隨機分為觀察組42例和對照組40例。納入標準：(1)均符合慢性腎衰竭終末期的診斷標準。(2)均知情同意參與本研究。(3)年齡≥18歲。(4)淋巴細胞毒試驗均<10%，群體反應性抗體檢測為陰性。(5)意識清楚，無明顯的語言、聽力和認知功能障礙。(6)無手術禁忌證，供者均為自愿捐獻。排除標準：(1)合并有其他重要器官嚴重疾病。(2)重度營養不良。(3)嚴重的精神、心理疾病。(4)術前合并有嚴重的感染。觀察組中男30例，女12例；年齡18～75歲，平均(55.2±15.5)歲；透析時間7～60個月，平均(37.8±15.3)個月；其中父母捐給子女25例，子女捐給父母11例，其他6例。對照組中男30例，女10例；年齡18～75歲，平均(56.5±16.2)歲；透析時間3～56個月，平均(36.2± 14.5)個月。其中父母捐給子女23例，子女捐給父母10例，其他7例。兩組患者性別、年齡、透析時間、供體比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受活體供腎移植術，由同一組醫療團隊實施手術及護理配合操作。對照組給予常規護理，如實施病情觀察、生命體征監測、基礎護理等常規護理；觀察組實施多學科團隊合作的集束化護理，分術前、術后兩個階段，內容如下：

1.2.1 術前集束化護理 結合相關宣傳資料，包括宣傳手冊、視頻資料等向患者及其家屬介紹腎移植的相關知識，腎移植的手術流程。告知患者手術的成功率和安全性，減輕患者的心理負擔。術前再次對患者進行評估，包括感染危險因素、機體內環境、皮膚與靜脈、實驗室檢查結果、機體重要臟器功能、家庭支持情況等。根據評估結果請血液透析室以及腎內科對患者的透析方案作出調整，以滿足腎移植手術的需求。患者滿足手術要求后，術前1 d由手術室相關醫護人員實施術前訪視，再次講解腎移植手術的流程，采用情景式演繹的方法，演示如何擺放體位以及配合麻醉等。

1.2.2 術后集束化護理 (1)由泌尿外科護士對患者進行特級護理，及時向供/受雙方傳達手術成功的事實，消除彼此的擔憂。做好供/受雙方的心理護理工作，幫助雙方樹立起康復的信心。(2)以循證醫學為原則，循證護理患者的術后并發癥。補充具體并發癥及護理措施。患者多尿期保持容量平衡，術后多尿期的3～4 d內，需要記錄每小時的尿量、顏色，根據每小時的尿量，及時調節輸液速度和輸液量，保持水、電解質平衡，避免引發脫水以及水、電解質平衡紊亂[2]。(3)為預防呼吸道感染，根據患者口腔pH值實施口腔護理，當pH呈酸性時使用1%～2%的碳酸氫鈉溶液擦洗，當pH呈堿性時使用2%～3%的硼酸液擦洗口腔，當pH呈中性時使用生理鹽水或1%～3%的雙氧水擦洗。建立翻身卡，定時翻身叩背，必要時給予霧化吸入。(4)為預防泌尿系統感染，應加強尿道口的護理，采用碘伏棉球擦洗尿道口周圍及會陰部，每天3次。尿管接口部分采用2%的碘伏消毒。對導尿管情況進行評估，盡早拔除，以控制3～5 d為宜。留置導尿管過程中必須妥善固定，保持導尿管的通暢，防止扭曲折疊，預防尿液反流，減少逆行感染的發生。拔除導尿管后鼓勵患者多喝水、多排尿，以避免輸尿管膨脹和膀胱脹滿對吻合口愈合的影響。定期對患者的尿液進行細菌培養，及時發現泌尿系統感染。采用碳酸氫那片堿化有尿路刺激征以及發熱患者的尿液。(5)正確給予免疫抑制劑，防止排斥反應的發生[3]。對患者進行用藥知識教育，告知患者免疫移植方案和及時足量服藥的重要性，遵醫囑服藥。在應用免疫制劑預防排斥反應的同時，采用消炎藥水勤漱口。若患者術后出現尿肌酐升高、體溫升高、血壓升高、尿量減少、腎移植區脹痛等，應該警惕急性排斥反應。對有急性排斥反應的患者給予即復寧以逆轉病情，使用方法為5%葡萄糖溶液250 ml+即復寧25 mg緩慢靜脈滴注，在使用即復寧前需靜脈滴注氫化考地松(100 mg氫化考地松+250 ml 5%葡萄糖溶液)，用藥過程中對藥物的不良反應進行觀察，進行心電監護、吸氧等。(6)加強對血糖水平的監測，行三餐前、后及睡前的血糖監測，采用試紙法監測患者的末梢血糖，并做好記錄，預防血糖異常的發生。根據患者血糖水平給予及時的治療，對于需要使用降糖藥物治療的患者，護理人員應該嚴格遵循給藥時間，不能隨意改變藥物劑量，并在使用過程中觀察藥物的不良反應以及治療效果。(7)術后如果患者出現腎功能延遲恢復時，聯絡多學科團隊及時跟進，共同對患者進行會診，可通過調節激素沖擊、利尿藥、免疫抑制劑用量、CD3等，若無效，考慮采用血液透析過度到少尿期。本組患者中無腎功能延遲恢復出現。(8)出院前發放自我檢測表，包括飲食、服藥、運動以及心理等內容。出院后實施延續性護理，每周通過電話或者微信、QQ等訪視隨訪1次，對患者進行服藥指導、飲食及鍛煉指導等，并提醒患者復診時間。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的術后并發癥、住院時間、住院費用以及生活質量。(1)腎移植患者術后比較常見的并發癥有急性排斥反應、血糖異常、肺部感染。(2)生活質量。于患者出院后6個月采用腎移植患者生活質量相關評定量表(QOL-RT)進行評定，該量表包括4各維度，分別為疾病治療、社會功能、生理功能、心理職能，共34個條目，每個條目得分1～4分，總分34～136分，得分越高，生活質量越好，該調查問卷的Cronbach’s α系數為0.86，內容效度指數(CVI)0.92。具有較好的信度和效度。

1.4 統計學處理 采用SPSS 14.0統計學軟件，正態分布的計量資料比較采用t或t’檢驗，非正態分布計量資料比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者術后并發癥發生情況比較(表1)

表1 兩組患者術后并發癥發生情況比較 例(%)

注：觀察組患者出現肺部感染2例，血糖異常2例，急性排斥反應3例；對照組患者出現肺部感染6例，血糖異常7例，急性排斥反應6例

2.2 兩組患者術后生活質量評分比較(表2)

表2 兩組患者術后生活質量評分比較(分，±s)

注：1)為t’值，2)為t值

2.3 兩組患者住院時間、住院費用比較(表3)

表3 兩組患者住院時間、住院費用比較

注：1)為u值，2)為t值

3 討 論

腎衰竭是泌尿系統比較常見的疾病，臨床表現為嚴重的內環境紊亂、高鉀血癥、代謝性酸中毒等，及時治療是挽救患者生命、改善預后的關鍵。黃桂英等[4]研究報道，接受腎移植手術的患者術后生活質量要明顯高于血液透析的患者。近年來，隨著人們觀念的更新，捐獻一側腎挽救親人生命的現象逐漸增多，親屬活體供腎具有缺血時間短、組織相容性好、排斥反應少、移植腎存活率高等優點[5]。但腎移植術在提高腎衰竭患者存活率的同時伴隨著免疫抑制以及排斥反應等并發癥，影響了患者的預后和生活質量。李友萍等[6]研究認為，必須對腎移植手術患者進行謹慎、細致的護理，針對性地觀察與護理，有預見性采取預防措施，從而提高腎移植患者的生存質量和延長患者的生存期限。

集束化護理最早由美國健康研究所提出，這是一種護理干預措施，每個元素經臨床證實都能夠改善患者的結局[7]，這為預防壓瘡提供了一種科學、全面、實用的護理思維模式。本研究將集束化護理策略應用于腎移植患者的圍手術期護理中，結果發現，與常規護理相比，有效減少了患者術后的并發癥，縮短了住院時間，減少了患者的住院費用，差異均有統計學意義。集束化護理實施多學科團隊合作的模式，患者在整個圍手術期護理中的每一個環節都有醫療和護理專業小組成員跟進，向患者及其家屬提供咨詢，讓患者及其家屬明確腎移植手術的安全性和整個手術流程，有效減輕了心理壓力[7]。同時多學科跟進護理也減少了術后并發癥的發生，本研究在術后護理中以循證醫學為理念，針對術后常見的并發癥實施預防措施，有效減少了術后并發癥的發生。患者出院時發放自我檢測表，出院后實施延續性護理，由專業的醫護人員解決出院后的健康問題。本研究結果還顯示，實施集束化護理的患者在出院后6個月在疾病治療、生理功能、社會功能、心理職能等方面的生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義。延續性護理的實施保證了患者接受護理服務的完整性，能夠有效保證腎移植受者治療的依從性。有研究顯示[8]，延續性護理能夠減少腎移植手術患者術后并發癥，提高患者院外生活質量，本研究也支持了這一結論。

綜上所述，集束化護理能夠減少腎移植患者術后并發癥，縮短住院時間，提高生活質量。

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(本文編輯 崔蘭英)

200003 上海市 第二軍醫大學附屬長征醫院腎移植科

章維：女，本科，護師

2017-04-17)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.019