胸痛中心運行模式下護理人員在STEMI救治中的作用

侯霽芯++++++羅靜++++++黃秀萍++++++周鵬++++++王沛堅

[摘要] 以胸痛為主要臨床表現的急性心肌梗死、主動脈夾層及肺動脈栓塞等疾病具有救治時間窗短、病情變化快和死亡率高等特點，嚴重危害人類健康和生命。胸痛中心可為上述以胸痛為主要臨床表現的急危重癥患者提供快速診療通道，尤其縮短ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者的再灌注治療時間。因此，胸痛中心的運行對于提高我國急性胸痛尤其是STEMI患者的救治水平具有重要的意義。胸痛中心的建設與運行中需不同學科的人員包括護理團隊的積極配合才能使高危胸痛尤其是STEMI患者得到及時的救治，但目前國內仍缺乏規范、統一的胸痛救治護理流程。此外，國內外關于護理人員在胸痛中心建設與運行中的作用總結分析亦較少。本文就關于護理團隊在胸痛中心運行模式下在STEMI患者救治中的作用作一綜述，為同行提供參考。

[關鍵詞] 胸痛中心；護理；急性心肌梗死；研究進展

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0042-04

[Abstract] With chest pain as the main clinical manifestation， acute myocardial infarction， aortic dissection and pulmonary embolism have the characteristics of short time window for treatment， quick change and high mortality， they are serious harm to human health and life. The chest pain center can provide a rapid diagnosis and treatment for the patients with severe chest pain as the main clinical manifestations， especially in patients with ST segment elevation acute myocardial infarction （STEMI）. Therefore， the operation of chest pain center has great significance to improve the treatment of acute chest pain， especially in patients with STEMI. In order to make high risk chest pain patients， especially STEMI patients get timely treatment， the construction and operation of chest pain centers need to cooperate actively with different subjects， including the cooperation of nursing team. However， there is still a lack of standardized and unified treatment nursing process of chest pain at present. In addition， informations about the roles of nursing staff in the construction and operation of chest pain center is also less. In this paper， it reviewes the roles of the nursing team in the treatment of STEMI patients in chest pain center， in order to provide a reference for the peer.

[Key words] Chest pain center； Nursing； Acute myocardial infarction； Research progress

以胸痛為主要臨床表現的疾病，如急性心肌梗死（AMI）、主動脈夾層、肺動脈栓塞等疾病，由于救治時間窗短、變化快、死亡率高，嚴重威脅人類健康和生命[1]。心腦血管疾病依然是我國居民的首位死因，而其中AMI又是心臟性死亡的主要原因，約占20%[2]。如何提高AMI尤其是ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的救治水平是當務之急。為此，我國于2013年建立了中國胸痛中心的認證體系[1]。胸痛中心的建立為急性胸痛尤其是AMI患者提供了快速診療的通道，最大限度地降低了AMI患者的再灌注治療時間[3]。

1 護理團隊是胸痛中心的重要組分

如何縮短總缺血時間是STEMI患者救治的關鍵。我國目前的現狀是，發病到就診時間顯著延遲，二級醫院平均5 h，三級醫院8 h。2007年北京“STEMI急診救治現狀的多中心注冊研究”顯示，僅22%患者“D to B”（Door to Balloon）時間<90 min[3-4]。胸痛中心并不是新的實體機構，而是通過整合醫院內部現有資源、優化診治流程，規范診治行為，與院前急救系統實施無縫銜接從而達到快速診斷、及時治療，降低死亡率，避免資源浪費的目的[1]。護理人員往往處于臨床第一線，幾乎參與急性胸痛患者救治過程中的每個環節，包括院前急救，急診科救治，介入治療中的護理及術后冠心病重癥監護室（CCU）、普通病房觀察，出院后隨訪等。因此，護理團隊配合是否得當對于急性胸痛患者的及時診治及預后至關重要。

2 護理人員在院前急救中的作用

急性高危胸痛患者的死亡約50%是發生在發病后的60 min內[5]。雖然中國胸痛中心的認證目前仍以“D to B”的時間90 min內為標準，但早在2010年的《歐洲心肌血運重建聯合指南》就強調首次醫療接觸（FMC）至球囊開通血管時間（FMC to B）應控制在2 h內[6]。

在我國，院前延遲是總時間延遲的最重要原因[7]。因此，院前急救醫師與護士必須配合快速、默契并切實做好時間節點管理。胸痛中心的認證要求在FMC 10 min內完成首份12導聯或18導聯（懷疑下壁或正后壁心肌梗死）心電圖[3]。護理人員在根據問診情況，協助完成首份心電圖檢查，并通過通訊設備完成心電圖傳輸。如確診為STEMI則需立即建立靜脈通道，吸氧，協助醫師與患者及家屬做好醫患溝通，在醫生的醫囑下給予足量的雙聯抗血小板藥物，同時根據患者情況給予鎮靜、鎮痛，硝酸甘油等[8-10]。如離院較遠，則可在與家屬溝通后進行溶栓治療[11]，并協助醫師把相關的知情同意書簽署完整；做好院內銜接，是否需繞行急診，繞行CCU，啟動導管室等。對于重癥患者，需密切觀察病情變化，做好搶救準備。下壁心肌梗死患者如無明顯左心衰表現則加大補液量和補液速度，如血壓仍不能維持則需要配合應用多巴胺或多巴酚丁胺等血管活性藥物。如出現緩慢性心律失常，必要時配合應用阿托品或異丙腎上腺素維持心率。當出現頻發室早、室速時則需要應用利多卡因或胺碘酮注射液；如出現室顫則立即行電除顫[8-11]。此外，胸痛中心建設要求診斷明確的STEMI患者需繞行急診和CCU，從而降低FMC to B時間[1，3，12]。

3急診科護理

在急診科，首先接觸胸痛患者的通常是分診護士，及時、合理的分診是AMI患者獲得及時救治的第一步。護理人員對胸痛的辨別能力，基本心電圖的分析能力均是影響胸痛患者預后的獨立危險因素[13-14]。高素質的急診護理團隊有助于提高分診正確率，減少誤診、漏診情況，同時也可減少患者等待時間，增加患者滿意度[13-14]。急診醫師可根據護士的分診，通過進一步詢問病史，完善心電圖、肌鈣蛋白等快速評估、診斷及進行危險分層，及時正確的急救處理。

3.1 高危胸痛患者的護理

急診護士及醫師必須通過患者癥狀（胸痛部位、性質及持續時間）、呼吸（呼吸頻率，是否存在呼吸困難）、神志（神志較差、神志不清）、循環（心率小于40次/min或大于100次/min，肢體末梢發冷，頸靜脈怒張）、心電圖（ST段抬高或壓低，嚴重心律失常）、血氧飽和度（小于90%），判斷是否屬高危胸痛患者，如是則馬上啟動相關的護理應對措施[15-16]：①迅速建立靜脈通道，必要的循環、呼吸支持；②密切監測生命體征變化；③鎮靜、鎮痛；④對于STEMI患者給予足量的抗血小板藥物（阿司匹林+替格瑞諾或氯吡格雷）；⑤必要的解釋及合理的心理疏導；⑥與患者及家屬溝通后，如患者及家屬同意行經皮冠狀動脈介入治療（PCI），立即通知啟動導管室；如患者及家屬不同意，則考慮是否行溶栓治療；如患者及家屬既不同意溶栓亦不同意PCI則送CCU。此外，對于非ST段抬高高危胸痛患者，需結合肌鈣蛋白結果，如肌鈣蛋白不高，需動態監測，同時結合相關檢查排除主動脈夾層，肺動脈栓塞，氣胸等。

3.2 非高危患者的護理

在排除高危胸痛后，仍需進一步明確病因，結合相關檢查，如動態監測心電圖、肌鈣蛋白，在仔細查體的基礎上，懷疑主動脈夾層的須完善主動脈CTA，完善胸片排除氣胸，與此同時，需對患者進行必要的心理疏導，繼續監測患者的生命體征[16-17]。

4 導管室護理

急診科護士應與導管室護士做好交接，包括交代用藥情況，有無給予溶栓，心電圖，肌鈣蛋白，有無除顫，心率（律）、血壓，靜脈通道輸注的液體等[18-19]。同時護士應檢查靜脈通道，立即進行生命體征監測，檢查除顫儀，檢查搶救藥品，向患者交代相關注意事項和術中可能出現的不適，讓患者有心理準備；必要時根據醫囑給予鎮痛[20-21]。術中注意抗凝藥物的使用情況，ACT監測，再灌注心律失常RA）等。RA常發生于AMI患者行PCI術血管開通時，尤其多見于指引導絲穿過閉塞處、球囊擴張后。多數RA只需密切監測，不需立即處理，但出現高度房室傳導阻滯或室速、室顫等則應及時處理，否則可造成嚴重的臨床事件，導致手術失敗和患者的死亡[22-24]。及時應對術中可能出現的意外情況，如冠脈破裂，需立即準備帶膜支架，或球囊封堵或明膠海綿等，情況危急需準備心包穿刺用品，聯系心胸外科和科室其他人員。無復流時需準備微導管、硝普鈉、替羅非班、維拉帕米等。對于前降支近端，左主干病變等合并血流動力學不穩定的患者還需準備主動脈內球囊反搏（IABP）[25]。

5 術后護理

PCI術后患者須送至CCU進行相應的監測：①胸痛的緩解情況，部分患者由于焦慮恐懼心理，可有非典型的胸痛癥狀，需在進行心理疏導的同時密切監測心電圖、肌鈣蛋白及生命體征的變化，及時處理，以免延誤病情。②穿刺部位的皮膚溫度、顏色、感覺，遠端動脈的搏動情況，是否有出血、血腫，如同時植入臨時起搏器或IABP則需要同時觀察設備的工作情況。③藥物服用情況，尤其是抗栓、抗凝藥物的使用。④尿量、大便等情況，尤其是下壁心肌梗死患者，如患者術后出現尿量少、口干或者無尿，則需要及時告知主管醫師，明確原因。同時鼓勵患者適量飲水，促進造影劑的排泄。如大便難解則予幫助排便藥物，告知患者清淡飲食，進食易消化食物，切忌用力排便[26-28]。患者在轉入普通病房候仍須密切監測生命體征，復查心電圖和肌鈣蛋白，仍須注意相關嚴重并發癥的發生，如心臟破裂，支架內血栓形成等[29]。

6 出院后隨訪及健康教育

中國胸痛中心目前未將出院后的二級預防隨訪體系納入評審過程，但已有胸痛中心將二級預防的隨訪管理納入質控體系。丹麥有研究表明，行PCI的STEMI患者5年的全因死亡率為23.3%[30]。國內沈陽軍區總醫院心內科經5年的隨訪，估測該類患者5年生存率為88.6%，與法國FAST-MI研究結果相近[31-32]。研究表明，心理因素、不良的生活習慣、未規律服藥，血壓、血糖控制不佳，體重控制不理想等因素可能是導致支架內血栓形成和再梗的原因。因此，對于出院后的患者進行積極的宣教，加強自我管理和康復知識的延續教育，顯得尤為重要[33-35]。出院后采用定期家訪、電話回訪、來院復診等方式進行持續護理干預能有效減輕急性心肌梗死PCI術后患者焦慮和抑郁情緒，提高患者服藥依從性、遵醫行為，提高療效，減少心血管事件再發情況[36-39]。

綜上所述，護理團隊在STEMI患者的識別、搶救、術后的護理、出院后的隨訪中均發揮重要的作用。我國目前STEMI的總體缺血時間仍較長，通過規范化“胸痛中心”建設中護理流程可能是縮短總缺血時間，進一步提高我國對STEMI救治水平的關鍵。但是我國目前的實際情況是臨床護理人員的相關專業知識及預見性風險意識能力欠缺，常導致搶救的延誤，加大患者的死亡風險。護理人員必須不斷提高發現和預估患者風險的能力，增強對圍術期風險的預見性，調動工作及學習的積極性，鍛煉獨立思考及分析病情的能力，由被動執行醫囑到為醫生提供病情變化線索和調整治療方案的依據，使護理工作模式逐步由被動變為主動。目前的工作雖然取得了一定的成效，但我國AMI的發病率和病死率仍呈上升趨勢，STEMI的病死率在過去10年仍未見明顯改善[40]。必須進一步優化流程，縮短總缺血時間，從而降低總體死亡率。護理流程及護理人員的素質仍有較大的提升空間，培養高素質的護理團隊并進一步優化搶救流程將可最大程度縮短STEMI患者的總缺血時間。

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