剖宮產(chǎn)術中胎盤粘連及植入的治療及處理分析

汪燕凌

摘要：目的 對剖宮產(chǎn)手術中出現(xiàn)胎盤粘連以及植入的具體情況進行分析，探索更加科學的方法，降低產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血、繼發(fā)性感染以及子宮穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高產(chǎn)婦康復質(zhì)量。方法 對本醫(yī)院在2015年10月～2016年10月收治的剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析與總結。結果 鉗刮、縫扎、宮腔紗條填塞等方法操作簡單，快速有效，有效止血率達到98.75%。結論 胎盤粘連及植入出現(xiàn)概率較高，本醫(yī)院采用的鉗刮、縫扎、宮腔紗條填塞等法，可以有效地防止出血。配合使用合適劑量的縮宮素、米索前列醇、米非司酮等藥物治療，不僅能有效地減少出血，而且從很大程度上避免了切除子宮，預后良好。

關鍵詞：剖宮產(chǎn)；出血；胎盤粘連；植入

中圖分類號：R719.83 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）16-0078-02

Treatment and Treatment of Placental Adhesions and Implantation in Cesarean Section

WANG Yan-ling

（Department of Obstetrics，Chengdu West Hospital，Chengdu 610031，Sichuan，China）

Abstract：Objective To analyze the specific circumstances of placental adhesion and implant appeared in cesarean section，to explore a more scientific method，reducing maternal postpartum hemorrhage，secondary infection probability and other complications such as uterine perforation，improve maternal quality of rehabilitation.Methods Retrospective analysis and summary were made on the clinical data of cesarean section patients who were admitted to the hospital in October 2015 to October 2016.Results The methods of curettage，suture and intrauterine gauze packing are simple，fast and effective， and the hemostatic rate is 98.75%.Conclusion The possibility of placental adhesion and implantation is higher.The methods of curettage，suture and intrauterine gauze filling can effectively prevent bleeding.In combination with appropriate doses of oxytocin，misoprostol，mifepristone and other drugs， not only can effectively reduce bleeding，but also largely avoid the removal of the uterus，prognosis is good.

Key words：Cesarean section；Hemorrhage；Placenta accreta；Implantation

伴隨著二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)率在最近一年呈現(xiàn)出了急劇上升的趨勢，術中出血的概率也隨之升高，成為了必須引起產(chǎn)科醫(yī)生高度重視的關鍵問題[1]。剖宮產(chǎn)中出現(xiàn)胎盤粘連以及植入的產(chǎn)婦手術難度更大，產(chǎn)婦生命安全受到嚴重威脅，處理不當極易引起產(chǎn)婦子宮切除[2]，嚴重威脅產(chǎn)婦生命安全。 我院對2015年10月～2016年10月收治的剖宮產(chǎn)胎盤粘連及植入產(chǎn)婦采取了鉗刮、縫扎、紗布壓迫、宮腔紗條填塞等基本處理方法，同時根據(jù)產(chǎn)婦具體情況配合用藥，從較大程度上減輕了產(chǎn)婦出血量，保留了產(chǎn)婦子宮，預后良好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

所有產(chǎn)婦均來自于本院在2015年10月～2016年10月收治的接受剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦，入選產(chǎn)婦共有500例。其中有80例產(chǎn)婦出現(xiàn)了胎盤粘連及植入，占所有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦總數(shù)的16%。年齡20～41歲，平均年齡（28.6±2.26）歲。另外產(chǎn)婦胎盤植入及粘連程度不同，主要分為粘連性胎盤，植入性胎盤，穿透性胎盤。

1.2診斷標準

胎盤植入及粘連的診斷標準：胎盤自動娩出后檢查不完整，或經(jīng)過人工剝離胎盤后，徒手探查宮腔仍有胎盤組織殘留。或出現(xiàn)異常生理指征，后經(jīng)B 超檢查、病理檢查等提示發(fā)生胎盤植入及粘連，或者探查發(fā)現(xiàn)胎盤組織殘留[1]。

1.3方法

針對不同產(chǎn)婦的出血情況，分別采取鉗刮、縫扎、宮腔紗條填塞等方法。同時給予縮宮素、米索前列醇、米非司酮等藥物治療。產(chǎn)婦出院后進行1個月的跟蹤隨訪，從陰道惡露、宮腔B超、再次清宮發(fā)生率三個方面進行跟蹤隨訪調(diào)查。

剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行脫落，首先判斷是否發(fā)生胎盤粘連及植入。避免盲目進行胎盤剝離，延誤治療時機，加重患者出血。如果患者情況允許徒手剝離胎盤，徒手剝離胎盤成功后進行止血處理。徒手剝離胎盤后仍有粘連者，處理應該更加小心，用卵圓鉗鉗夾殘留胎盤組織，殘留組織處理一定要徹底，避免出現(xiàn)再次殘留。必要時可用大號刮匙搔刮子宮壁。如發(fā)現(xiàn)有明顯局限性出血，應立即處理，用 2-0 薇喬線“8”字縫合子宮壁 1/2～2/3 層。本次研究中，有12例產(chǎn)婦的出血部位在子宮底，此部位特殊，出血部位暴露困難，縫扎困難。因此，選擇子宮表面縫扎，即于子宮漿膜層進針，子宮全層縫扎止血。術后進行抗感染治療，注射縮宮素促進子宮收縮，避免再次出血。endprint

大部分產(chǎn)婦在徒手胎盤剝離后均出現(xiàn)剝離面不同程度的滲血現(xiàn)象，滲血嚴重者應該及時止血。首先用大塊干紗布采取局部壓迫止血15 min。對于壓迫止血效果不明顯的產(chǎn)婦，應該及時換用滾燙鹽水紗布局部壓迫15 min，本次研究中的產(chǎn)婦采用此方法，止血效果良好。滲血較輕產(chǎn)婦應該做好預防再次出血工作，可于宮腔填塞碘伏紗條，手術后 24 h 取出，同時根據(jù)產(chǎn)婦出血情況，口服米非司酮50 mg，3 次/d，連服5 d。

本次研究中，1 例產(chǎn)婦手術過程中出現(xiàn)了嚴重的胎盤植入，清除殘留后伴隨嚴重宮縮乏力，藥物作用不明顯，止血困難，出血量高達1000 ml，止血困難，行子宮全切除手術。

胎盤黏連以及植入的誘因較多，本次研究發(fā)現(xiàn)反復流產(chǎn)、感染、產(chǎn)后子宮復舊不良的產(chǎn)婦，出現(xiàn)胎盤植入以及粘連的概率較高。其中反復流產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤植入及粘連的概率最高。分析認為反復流產(chǎn)造成了子宮內(nèi)膜的不可逆損傷，嚴重者引起子宮內(nèi)膜炎，從而導致此類人群再次妊娠時蛻膜發(fā)育不良甚至發(fā)生胎盤粘連。另外，感染和產(chǎn)后子宮復舊不良也是導致胎盤殘留的重要因素，甚至發(fā)生產(chǎn)后大出血，危及產(chǎn)婦的生命安全。

2 結果

鉗刮、縫扎、宮腔紗條填塞等方法快速有效，僅有1例產(chǎn)婦止血效果欠佳，出現(xiàn)了子宮切除。有效止血率達到98.75%，即惡露正常例數(shù)為79例（98.75%）。產(chǎn)婦的生命安全得到保證。

跟蹤隨訪1個月后，所有產(chǎn)婦滿意度較高，80例產(chǎn)婦均滿意，滿意度為100%，除1例切除子宮產(chǎn)婦外，其他產(chǎn)婦子宮功能恢復較好，B超檢查正常例數(shù)為79例（98.75%）。

3 討論

在剖宮產(chǎn)手術中，胎盤植入及粘連出現(xiàn)概率較高，原因多種多樣。在臨床上表現(xiàn)為胎兒娩出后，胎盤無法自行剝離，胎盤與子宮之間沒有明顯的分界[3]。而在人工胎盤剝離的過程中極易引起子宮出血，因此如何正確處理胎盤植入及粘連尤為重要[4]。

任何可能導致子宮蛻膜缺乏或發(fā)育不全的原因都是形成植入胎盤的誘因，多數(shù)學者認為人工流產(chǎn)史、引產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、子宮發(fā)育不良等從很大程度上導致了胎盤植入及粘連的發(fā)生[5-6]，尤其是剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦的再次妊娠出現(xiàn)胎盤植入及粘連的概率明顯升高。在過去很長一段時間內(nèi)，受到臨床醫(yī)療手段的制約，對于胎盤植入及粘連產(chǎn)婦，大多數(shù)采取一刀切的處理方法，行子宮切除術成為常見應對措施。但是這一方法，不但影響產(chǎn)婦的身體健康，很多產(chǎn)婦還會存在心理上的障礙。

最近幾年，剖宮產(chǎn)率的上升直接導致了胎盤植入及粘連產(chǎn)婦數(shù)量的增加，我院對剖宮產(chǎn)術中胎盤植入及粘連的處理方法更加科學，本次研究中所有產(chǎn)婦均采取鉗夾、搔刮、縫扎、紗布壓迫及宮腔紗條填塞等綜合性處理方法，配合用藥，一般能達到理想的止血效果。胎盤經(jīng)過人工剝離后出現(xiàn)滲血是難以避免的現(xiàn)象，如何有效的處理滲血關系到產(chǎn)婦是否發(fā)生二次出血。本次研究表明，對于胎盤剝離面廣泛性滲血，如紗布壓迫止血效果不好，用鹽水處理的滾燙紗布壓迫止血效果較好，此方法值得臨床推廣應用。

另外，胎盤植入及粘連者術后給予口服米非司酮、注射縮宮素等都是常規(guī)治療手段。米非司酮的基本作用原理是抑制滋養(yǎng)層細胞增殖和促進滋養(yǎng)層細胞凋亡，這兩方面共同作用可以較好的抑制胎盤再生，加速胎盤壞死脫落。米非司酮還通過高效率的阻止孕酮與體內(nèi)受體的結合，促進胎盤壞死脫落。作為孕激素藥物的結構類似物，米非司酮與孕酮受體結合能力是孕酮的2～3倍，從更大程度上阻斷了孕酮與孕酮受體的結合，避免孕酮繼續(xù)對胎盤起作用，也可以促進胎盤快速壞死脫落。

手術過程中很多細節(jié)操作問題也尤為重要，在胎兒娩出后如胎盤部分或全部不能剝離，切忌盲目徒手剝離，必須進行全面考慮，首先排除胎盤植入或粘連的可能。在剝離困難時切不可強行用力牽拉剝離，以免引起剖宮產(chǎn)術后大出血而需要行子宮切除術[7-8]。經(jīng)過治療后，可以有效的避免孕婦出現(xiàn)大面積出血，更加有利于手術后的恢復。

綜上所述，在國家計劃生育政策作出調(diào)整的大背景下，剖宮產(chǎn)率逐漸上升，胎盤粘連及植入出現(xiàn)概率較高，本醫(yī)院采用的鉗刮、縫扎、宮腔紗條填塞等方法，可以有效快速地防止出血。配合使用合適劑量的縮宮素、米索前列醇、米非司酮等藥物治療，取得了較好的效果，不僅能有效地減少出血，而且盡可能地避免了切除子宮，預后良好，產(chǎn)婦滿意度較高。

參考文獻：

[1]Horng H C，Hu W M，Tseng H S，et al.Uterine arterial embolization in the management of severe post-partum hemorrhage：a successful rescue method to avoid peripartum hysterectomy[J]. Journal of the Chinese Medical Association，2011，74（6）：255-258.

[2]張篤華，金明華.48例胎盤植入的臨床特征分析[J].醫(yī)學信息，2014，14（15）：864-867.

[3]袁月娥，徐雪文，王長華，等.剖宮產(chǎn)術中胎盤粘連及植入的 18 例治療體會[J].醫(yī)學信息， 2012，14（15）：61-62.

[4]岳立春， 鄒德香.剖宮產(chǎn)術中胎盤粘連及胎盤植入的處理體會[J]. 醫(yī)學信息， 2015（12）：123.

[5]蒲玲珍.米非司酮治療胎盤粘連及胎盤植入療效觀察[J].醫(yī)學信息，2016，10（03）：188-189.

[6]岳立春，鄒德香.剖宮產(chǎn)術中胎盤粘連及胎盤植入的處理體會[J].醫(yī)學信息，2015（12）：123.

[7]段永惠.剖宮產(chǎn)術中胎盤粘連及植入的治療體會[J].基層醫(yī)學論壇，2010，14（16）：576.

[8]王紅霞.剖宮產(chǎn)術中出血的原因分析與治療體會[J].中國實用醫(yī)藥， 2012，7（22）：93-94.

編輯/雷華endprint