護士對術中壓瘡護理實踐需求認知的質性研究

高興華　張志慧

摘要：目的 探討手術室護士在壓瘡防范的實踐過程中遇到的問題、想法及困惑，為制定手術室壓瘡護理實踐標準提供依據。方法 采用質性研究的深度訪談法，對手術室和外科病區共11名高年資護士進行訪談，錄音記錄訪談內容，歸納分析，提煉主題。結果 在手術室壓瘡護理實踐的過程中，主要存在7個方面的問題，包括：缺乏手術室護理領域的壓瘡防范標準；思維模式陳舊；壓瘡評估量表指導性差；護理結局責任歸屬不明確；護理用具使用不科學；圍術期壓瘡預防的共同協作平臺；醫生的合作程度不等。結論 手術室防范壓瘡的護理實踐期待統一的護理實踐行業標準，改變臨床護理思維模式，沖破瓶頸，創新護理方法，聯合病區共同搭建圍術期壓瘡預防平臺是手術室壓瘡預防的新思路。

關鍵詞：手術室；壓瘡；實踐需求；質性研究

中圖分類號：R473 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）16-0143-03

Qualitative Study of Nurses' Demand for Practical Nursing Practice of Pressure Sore during Operation

GAO Xing-hua1，ZHANG Zhi-hui2

（1.Department of Stomach Surgery，Cancer Prevention and Treatment Center，Zhongshan University，Guangzhou 510100，Guangdong，China；2.Operation Room，Guangzhou No.1 People's Hospital，Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，Guangdong，China）

Abstract：Objective To explore the problems，thoughts and confusions encountered by nurses in the practice of pressure sore prevention in operation room，and to provide basis for establishing the standard of pressure ulcer nursing practice in operation room.Methods Interviews were conducted among 11 senior nurses in operation room and Department of surgery by depth interview with qualitative research.The subjects were recorded，summarized， analyzed and extracted.Results In the process of pressure sore nursing practice in operation room，there are 7 main problems，including：lack of pressure sore prevention standard in operation room nursing field，old thinking mode；the pressure ulcer assessment scale is poor；the responsibility attribution of nursing outcome is not clear；the use of nursing equipment is not scientific；the co operation platform for prevention of perioperative bedsore is different； the degree of cooperation between doctors is different.Conclusion The nursing practice of preventing bedsore in operation room is expected to unify nursing practice industry standard，change the thinking mode of clinical nursing，break through bottleneck，and innovate nursing method.It is a new idea to build pressure sore prevention platform for perioperative pressure prevention in operation room.

Key words：Operation room；Pressure sore；Practice demand；Qualitative research

手術全期壓瘡的預防長期以來一直是手術室護理同仁的重點和難點。近年來不論是對壓瘡的認識，預防壓瘡所采用的工具、泡沫敷料、液體敷料等，還是手術患者壓瘡發生風險的評估量表的研制，在壓瘡預防的護理實踐過程中也取得了一些進展[1-3]。本研究采用質性研究方法探討在手術患者壓瘡預防的護理實踐過程中所遇到的困惑、新思路，為手術患者壓瘡預防行業標準制定以及手術患者壓瘡預防新思路相關研究提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

為了使樣本量更具有代表性，本研究對象的納入標準：①工作15年以上，主管護師以上職稱；②任專科組長或專科護士。通過以上納入標準，共入圍11名護士。其中，工作年資：15～20年5名，20～25年4名，25年以上2名；學歷：大專6名，本科5名；職稱：主管護師9名，副主任護師2名；其中有手術室專科護士5名。樣本大小按照資料“飽和”原則確定，當沒有新信息出現時即認為搜集資料結束[4-5]。endprint

1.2方法

1.2.1資料收集 研究者向研究對象介紹本研究的目的，遵循自愿原則，簽署知情同意書，并向研究對象承諾此研究采用匿名方式，以A～K為代碼，從而確保材料的真實性。訪談時間1～1.5 h，以錄音和速寫方式記錄。訪談提綱包括：①在壓瘡護理方面，您是怎樣做的？②說說您最深刻的有關壓瘡護理經歷？③您覺得在壓瘡護理過程中最大的困惑是什么？遇到過什么問題？您是如何解決的？④請說說您對壓瘡風險評估單的看法。⑤您覺得壓瘡護理要向哪個方向研究？⑥說說您對壓瘡的責任歸屬的看法。⑦醫生的合作態度。整個談話過程不加任何評價，鼓勵和引導訪談對象能圍繞話題敞開思路，對于細節問題進行追問并作快速記錄。

1.2.2資料整理 將錄音內容轉化為文字稿，并分別冠以代碼A～K，建立各自的訪談檔案。將各檔案內容進行橫向與縱向交叉分析，提煉主題。并將分析結果與受訪者進行核實，最后研究人員討論確定最終的主題內容，完成分析報告。

2 結果

2.1缺乏手術室護理領域的壓瘡護理標準

目前國際上通用的壓瘡預防指南是2009年美國壓瘡咨詢委員會（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）和歐洲壓瘡咨詢委員會（european pressure ulcer advisory panel，EPUAP）聯合發布的《壓瘡預防和治療-快速參考指南》和《壓瘡預防和治療-臨床實踐指南》[6]。國內2014年4月由中華護理學會造口、傷口等專委會組織編寫了《中國壓瘡護理指導意見》[7]。該意見為目前國內最權威的壓瘡預防指導方案，充分采用循證護理的理念，給出了A、B、C、D四個證據等級。但手術室的壓瘡預防有其獨特的關注點。個案A：“我還是靠我多年來的工作經驗，覺得應該這樣預防。手術室壓瘡的發生與體位、手術時間有著很大的關系，要是有相關的預防指引就好了。”個案E：“壓瘡防范這么多年來，沒有一個統一的標準，公說公有理，婆說婆有理。”個案K：“我看到有一些人喜歡用石蠟油涂抹皮膚，我試過，俯臥位時胸前涂抹石蠟油會有水泡，而且皮溫很高會不會跟石蠟油有關？”在參考《中國壓瘡護理指導意見》的同時，手術室需要自己的預防標準。在循證的基礎上，把一些模棱兩可、含糊不清的概念或者做法予以澄清或者更正。

2.2臨床思維模式陳舊

個案B：“手術室壓瘡預防其實不是個新話題。不論是質量管理范疇還是患者安全范疇都在狠抓。但我的感覺是在護理措施方面很匱乏。”個案D：“現在我們一說防壓瘡就會想到床單要鋪平整；皮膚要干燥；放減壓墊；涂賽膚潤等。這已經是一種套路式的思維習慣，其實要關注的還有很多，比如低體溫、血壓波動、體位變化。”個案E：“不知道現在有沒有新的技術，比如說可以監測受壓部位的血氧飽和度，這樣的話就可以及時給與干預措施。”個案I：“現在賽膚潤好像成了萬能的，不管什么時候都是回答涂抹賽膚潤。”個案J：“現在手術體位呈現多樣化趨勢，新術式要求與之適合的手術體位，如果不用心研究受力點與體位相關并發癥，只是盲目的采用高分子體位墊，涂抹賽膚潤等是不可取的。”因此，要更新我們的思維模式，立足手術體位，變換角度，研發新的護理措施。

2.3壓瘡評估量表指導性差

手術室的壓瘡風險評估是一個前瞻性評估。被動體位限制了護士的能動性。個案C：“術中患者情況不能夠精確估計，隨時會有新的變化，延長手術時間，這就打破了之前的評分結果，但我們能做的好像很少，不像病房，可以定時翻身觀察，我們卻做不到，這一點覺得很無奈。”個案E：“有時是做到動態評估了，但只是評估出了一個分數，后續的受壓部位的護理措施很難落實。”個案H：“評估的分數差異無法在護理措施上得到體現，只是單純的一個評分，這樣的評分意義不大。”多樣式的、有分級的壓瘡預防措施才會把壓瘡的預防做的更加細致、更加有針對性。

2.4護理結局責任歸屬不明確

壓瘡是護理質量的重要指標。個案A：“病區還是手術室都談‘壓瘡色變，誰也不想接這個燙手山芋。假如手術患者發生壓瘡，病房與手術室各分擔等同的責任，想必結果會好很多。兩個和尚挑水喝嘛。”個案E：“有一次病房打電話說我的患者骶尾部有個水泡，術后差不多2小時了，何況患者術中是側臥位，術后我也看過骶尾部皮膚沒事的，我也不知道這該是誰的責任？”建立手術患者交接制度。手術結束，手術室護士與病房護士詳細交接患者術前、術后皮膚情況，并做詳細的記錄。重點交接術后皮膚出現壓之不褪色紅斑的患者[8]，提醒病房護士采取有針對性的措施。

2.5護理用具使用不科學

文獻報道[9-16]高分子體位墊、多層軟硅膠泡沫敷料、美皮康、水膠體敷料在壓瘡的預防中效果良好。個案B：“在護理用具的選擇上很盲目。本來是個小腫物切除也要用高分子體位墊，反而那些需要用高分子體位墊的卻沒的用了。”個案C：“高分子體位墊不透氣，我會在外面再包一層棉墊，保持皮膚干燥。”個案K：“現在最新的泡沫敷料、水膠體敷料在使用時也要注意過敏情況，尤其是水膠體敷料在去除時要輕柔，防止撕破皮膚。”

2.6圍術期壓瘡預防的共同協作平臺

多方研究[17-21]表明手術時間≥4 h，就會發生不可避免壓瘡。術后3 d內是手術期壓瘡預防的重要時期[6]。個案A：“我覺得現在的壓瘡獎懲有些不妥。”個案F：“如果在圍手術期，病房與手術室共同來防范手術壓瘡，我想會在很大程度上改善壓瘡的護理結局。”

3結論

3.1手術室壓瘡護理實踐需求要在結構面、過程面和結果面進行更新

3.1.1結構面 建立手術室專科領域的壓瘡護理實踐指引，關注手術患者特有的壓瘡相關影響因素，尤其是新型手術體位的受壓部位的關注[13]，指出現有護理實踐中存在的防范漏洞及關注要點，糾正護理實踐過程中錯誤的做法，提供新型壓瘡護理方法的技術要點，比如美皮康或者水膠體敷料[12-13]的關注要點，賽膚潤涂抹的方法等。endprint

3.1.2過程面 在手術室壓瘡預防實踐中，權威的壓瘡的評估量表的研制與使用解決了壓瘡預防的關鍵一步。這有待于國內權威學者的共同組織與研制適合國情的量表。在新方法的研制中，突破固有習慣，善于改變臨床思維，研發新的實操性強的方法。

3.1.3結果面 探尋與病房互建手術患者壓瘡預防平臺的可行性，與病房護士聯手，夯實術后患者受壓部位皮膚的關注，及時發現術后遲發表現的皮膚受損情況，減少患者痛苦，共同提高壓瘡護理質量。

3.2手術室壓瘡預防能力的提高需要立足手術體位的多樣性，實施個性化護理

新術式、新手術儀器的不斷引入使得手術體位的變換與更新。這無疑給手術室護理團隊帶來了新的學術挑戰。通過循證的理念，立足體位，關注受壓部位，積累數據，得出科學結論。

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編輯/王海靜endprint