糖皮質激素在中樞感染性疾病治療中的應用

王煥中+董進

【摘要】伴隨著臨床上對于糖皮質激素的研究進一步深入，筆者發現糖皮質激素在神經系統疾病，尤其是中樞感染性疾病的臨床治療中有著非常廣泛的應用，但是，糖皮質激素的療效與治療劑量及治療療程有著密切的關系，此外，應用不當還會導致非常嚴重的副作用，因此規范化使用激素非常重要。

【關鍵詞】糖皮質激素；中樞感染性疾病；治療方案

【中圖分類號】R746.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.01..02

The application of glucocorticoid in the treatment of central infectious diseases

WANG Huan-zhong，DONG Jin

（Hebei Cangzhou middle and western medical association hospital （east hospital area） neurology，

Hebei Cangzhou 061000，China）

1 糖皮質激素概述

1.1 糖皮質激素的作用機制

人體全身的各種細胞內均分布著糖皮質激素受體，當糖皮質激素從血液中進入細胞后和細胞的糖皮質激素受體結合，主要通過以下這3種途徑發揮作用。

第一：直接基因組效應

糖皮質激素與其受體結合形成相應的復合物進入細胞核，與糖皮質激素的反應元件直接結合，使相應的mRNA轉錄激活。

第二：間接基因組效應

糖皮質激素與相應的受體形成受體復合物，進入細胞核內，與細胞內相關的核因子NF-κB結合，阻止NF-κB與其反應原件的進一步結合，進而對NF-κB介導的粘附分子、趨化因子、細胞因子的轉錄產生抑制作用。

第三：非基因組通路

糖皮質激素可降低血管環氧化酶、內皮生長因子、白介素等炎癥相關因子mRNA的穩定性。

1.2 糖皮質激素分類

糖皮質激素的分類主要是根據其作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸時間的長短，分為短效（代表藥物：氫化可的松、可的松等；中效（代表藥物：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍等）；長效（代表藥物：倍他松、塞米松）。

2 糖皮質激素在治療中樞神經系統感染性疾病中的應用

中樞神經系統感染：指由細菌、病毒、寄生蟲、螺旋體等各種病原微生物引起的人體中樞神經系統急慢性疾病。在該類疾病的治療過程中，糖皮質激素與可以通過血腦屏障的藥物聯合治療，可以起到減輕腦水腫，防止腦膜粘連，降溫等作用，在該類疾病的治療中發揮著不可或缺的作用。

2.1 單純皰疹病毒性腦炎

單純皰疹病毒性腦炎：是指人體感染單純皰疹病毒，進而引起的一種急性中樞神經系統感染性疾病，是目前最為常見的病毒感染性中樞系統疾病。歐洲神經病學聯盟在2010年單純皰疹性病毒性腦炎的診斷和治療指南中指出：在伴有嚴重腦水腫和顱內高壓的情況下，運用大量的糖皮質激素可以有效的減輕水腫，控制單純皰疹病毒導致的炎性反應。因此，針對伴紅細胞、白細胞明顯增多，頭顱CT存在較為明顯出血灶的患者可應用糖皮質激素配合治療。主要使用方法為：

目前，多選擇短效糖皮質激素地塞米松10～20 mg每天，連用10～14天，或者應用甲基強的松龍800～1000 mg每天，連續應用3天后，改用潑尼松龍口服，30～50 mg每天，清晨頓服，待患者病情穩定后，每三天減少5～10 mg，最后直至停藥。

2.2 化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎：指由化膿性細菌感染所致的腦脊膜炎癥，多見于嬰幼兒及兒童。相關的Meta分析研究發現糖皮質激素，在肺炎鏈球菌腦膜炎的治療有非常明顯的療效，可大大減少其死亡率，此外，糖皮質激素可以減少嗜血桿菌感染導致的聽力下降。并且Meta分析顯示糖皮質激素在抗生素治療之前及與抗生素首劑同時服用比較于抗生素治療后服用效果較為明顯。當前，國內普遍采用在嚴格、有效、大劑量、針對性、透過血腦屏障的抗生素治療，兒童患者使用地塞米松0.6 mg/kg/d，連續服用3～5天；暴發型的成人患者，一般為地塞米松10～20 mg/kg/d，連續服用3～5天，有助于減輕患者的中毒癥狀以及減少腦膜粘連。

2.3 結核性腦膜炎

結核性腦膜炎：指由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，多為隱匿起病，少數為急性或亞急性起病，該病病程緩慢。在治療上除了給予正規的抗結核治療以外，糖皮質激素可以用于緩解腦水腫引起的顱內壓增高，對于伴有蛛網膜下腔阻塞及局灶性神經體征的重癥患者，可以減輕神經系統的中毒癥狀，減輕腦水腫抑制炎癥反應。相關的研究已經表明，在結核性腦膜炎患者的治療中，早期的，合理的應用糖皮質激素可以非常明顯的改善患者的臨床癥狀，提高治愈率，減少死亡率。在抗結核及對癥治療基礎上給予10～30 mg/d；地塞米松沖擊治療，根據患者病情，7天后逐漸減量，5～7天減量1次，每次減量2～3 mg，最長使用時間為10周。成人常選用潑尼松60 mg口服，3～4周后逐漸減量，2～3周內停藥。

2.4 新型隱球菌腦膜炎

新型隱球菌腦膜炎，是當前中樞神經系統真菌感染最常見的疾病，且病死率高。由于該疾病的臨床表現較為相似，因此臨床上常常誤診為結核性腦膜炎。由潘煒華教授等回顧性分析45例新型隱球菌腦膜炎患者的治療方案，前期治療用兩性霉素B加氟康哩或氟胞，后期治療用氟康哩或伊曲康哩，配合使用糖皮質激素，結果顯示采用該方案的40例患者治愈，該研究表明，糖皮質激素在治療中不僅可以減輕兩性霉素B的不良反應并改善癥狀，對腦水腫及后期治療中一些不明原因的癥狀也都有比較好的控制作用。

3 關于糖皮質激素臨床應用的思考

糖皮質激素應用于臨床治療已經五十多年，隨著對于糖皮質激素的基礎研究不斷深入以及相關的臨床實踐廣泛開展，人們對糖皮質激素的作用機制、臨床效果及不良反應的認識也不斷深入。

參考文獻

[1] 謝琰臣，許賢豪.以大劑量糖皮質激素沖擊為主綜合治療重癥肌無力的臨床觀察[J].中華神經科雜志，2013，39（8）：511-515.

[2] 李夢秋，胡 佳，司 洋，等.多發性硬化治療措施的臨床證據評價[CI]中國現代神經疾病雜志，2012，12（2）：152-154.

本文編輯：王 琦endprint