中國對外援助醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的歷史、現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

王云屏金 楠 樊曉丹

1.國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 1001912.中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

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中國對外援助醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的歷史、現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

王云屏1,2*金 楠1樊曉丹1

1.國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 1001912.中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

本研究估算中國政府每年在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助項目上的投入約2.67億美元，接近雙邊衛(wèi)生援助排名第五的德國的水平。援助的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多為綜合醫(yī)院或衛(wèi)生中心，地理分布上非洲最多，規(guī)模較為統(tǒng)一，并采用“交鑰匙”的援建方式。這些項目一定程度上緩解了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源稀缺和居民就醫(yī)可及性問題，并促進(jìn)當(dāng)?shù)厝司蜆I(yè)與生活水平提高，但由于援助缺乏總體戰(zhàn)略和規(guī)劃的指導(dǎo)與統(tǒng)籌，缺乏對受援國衛(wèi)生體系的知識經(jīng)驗積累，強(qiáng)調(diào)“需求牽引”卻忽視需求評估，立項管理“重工程建設(shè)可行性、輕項目功能可行性”等問題，難以實現(xiàn)精準(zhǔn)援助。未來醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助應(yīng)實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變，即從以交付基礎(chǔ)設(shè)施為導(dǎo)向的“實物援助”向“功能性援助”轉(zhuǎn)變，從項目援助向方案援助轉(zhuǎn)變，從單一的政府官方援助向投援結(jié)合轉(zhuǎn)變。

中國； 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)； 援助； 成套項目

1 歷史回顧

為其他發(fā)展中國家援助醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是中國對外衛(wèi)生援助的主要方式之一，涉及成套項目援助和一般物資援助。前者指中國通過提供無償援助和無息貸款等援助資金幫助受援國建設(shè)生產(chǎn)和民用領(lǐng)域的工程項目，如醫(yī)院、衛(wèi)生中心等；后者指中國在援助資金項下，向受援國提供所需生產(chǎn)生活物資、技術(shù)性產(chǎn)品或單項設(shè)備，并承擔(dān)必要的配套技術(shù)服務(wù)，如配合醫(yī)療衛(wèi)生成套項目而捐贈的醫(yī)療設(shè)備、檢測設(shè)備、藥品等物資。[1]從經(jīng)濟(jì)技術(shù)援助意義上追溯中國對外提供醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助的歷程，最早始于為蒙古修建的肺結(jié)核病療養(yǎng)院。

1.1 初始階段：50年代中期—60年代初

中國對外衛(wèi)生援助承載著要在世界范圍內(nèi)鞏固和拓展社會主義陣營盟友的歷史和戰(zhàn)略使命。1954年蒙古向中國政府請求，依據(jù)《關(guān)于中華人民共和國派遣工人參加蒙古人民共和國生產(chǎn)建設(shè)的協(xié)定》，于1959年幫助蒙古建設(shè)了一所擁有100張床位的結(jié)核病療養(yǎng)院。[2]這是中國經(jīng)濟(jì)援助史上第一次大規(guī)模的勞務(wù)輸出。[3]中國在抗美援朝、抗法援越、抗美援越及周邊國家重建過程中，也為其修建醫(yī)院、捐贈藥品和醫(yī)療器械。[3-4]

1.2 發(fā)展階段：60年代中期—改革開放前

中國面臨美、蘇兩國的軍事威脅和經(jīng)濟(jì)封鎖,急需拓展新的外交空間。在非洲大陸掀起民族解放運動高潮且急需國際援助之際,中國將非洲國家視為國際統(tǒng)一戰(zhàn)線的重要盟友和開辟中國外交新局面的基本立足點。這一時期，中國為非洲和亞洲國家援建了21個醫(yī)院項目，共3 365張床位。這些綜合或?qū)？漆t(yī)院有些建在受援國首都或較大城市，一定程度上發(fā)揮了教學(xué)培新的功能；衛(wèi)生中心則建在中小城鎮(zhèn)，以適應(yīng)當(dāng)?shù)鼐用窬徒歪t(yī)的需要。如1976年為索馬里援建的貝納迪爾婦產(chǎn)兒科醫(yī)院位于首都摩加迪沙，有300張床位，日門診量500人次。中國醫(yī)療隊在該醫(yī)院設(shè)有教學(xué)病房，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員提供實習(xí)和學(xué)術(shù)交流。[3]中國為毛里塔尼亞援建的衛(wèi)生中心，成為該國預(yù)防醫(yī)學(xué)實踐和科研相結(jié)合的機(jī)構(gòu)。1977—1982年中國原衛(wèi)生部先后向該國派出三批共37名專家，深入該國30多個省市，對當(dāng)?shù)丿懠病⒀x、脊髓灰質(zhì)炎、痢疾等流行病進(jìn)行調(diào)查研究，繪制出該國血吸蟲病、瘧疾的流行區(qū)域圖，并向政府提出了預(yù)防措施，填補(bǔ)了毛里塔尼亞預(yù)防醫(yī)學(xué)的空白。[3]

1.3 調(diào)整階段：改革開放后—90年代末

20世紀(jì)80年代，中國政府將對外援助納入國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略，更加注重援助與國內(nèi)經(jīng)濟(jì)利益的統(tǒng)一。這一時期，中國對外援助的總體規(guī)模比70年代末有所下降，但醫(yī)療衛(wèi)生援助依然保持較快發(fā)展趨勢，幫助也門、岡比亞[5]、幾內(nèi)亞比紹[6]、中非[7]等非洲國家建設(shè)了綜合醫(yī)院、婦兒醫(yī)院、衛(wèi)生中心等。20世紀(jì)90年代中期，中國開始出現(xiàn)儲蓄過剩和外匯過剩的局面，大量國民儲蓄和外匯儲備資產(chǎn)為開放型經(jīng)濟(jì)發(fā)展和海外投資提供了資金支持，“走出去”戰(zhàn)略成為中國政府改革開放的一項核心議題。[8]為此，中國向發(fā)展中國家提供醫(yī)療衛(wèi)生成套項目援助的力度也持續(xù)加大，為非洲國家援建了20多個醫(yī)療衛(wèi)生成套項目。這一階段積累的經(jīng)驗為之后中非合作論壇框架下的衛(wèi)生成套項目援建奠定了基礎(chǔ)。

1.4 全面快速發(fā)展階段：2000年至今

2000年之后，中國決策層和社會各界逐步認(rèn)同援助要減少意識形態(tài)輸出而增加地緣政治和國家經(jīng)濟(jì)利益的考量，從松散、基于項目合作的組織協(xié)調(diào)發(fā)展成為長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略謀劃，建立固定但具有靈活性的合作和磋商機(jī)制，以更好地應(yīng)對經(jīng)濟(jì)全球化挑戰(zhàn),推動落實《聯(lián)合國千年宣言》。[9]在此背景下，2000年中非合作論壇正式成立，醫(yī)療衛(wèi)生援助不斷豐富和深入。2006年中國政府在中非合作論壇北京峰會宣布，3年內(nèi)將為非洲國家援助30所醫(yī)院，并提供3億元人民幣無償援助，包括防瘧藥品和設(shè)立30個抗瘧中心。2013年以來中非部長級衛(wèi)生合作發(fā)展會議加快推動了中國與非洲國家在醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療和公共衛(wèi)生技術(shù)、人力資源開發(fā)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)等領(lǐng)域的合作。

回顧中國對外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助60余年歷程，伴隨世界多極化和經(jīng)濟(jì)全球化的發(fā)展，以及中國綜合國力的增強(qiáng)和發(fā)展戰(zhàn)略的調(diào)整，中國在為發(fā)展中國家提供援助的同時，越來越注重經(jīng)濟(jì)技術(shù)援助和社會民生項目。醫(yī)療衛(wèi)生成套項目數(shù)量不僅位居成套項目援助總數(shù)第5[10]，范圍遍及除北美之外的各大洲，是中國衛(wèi)生外交的重要內(nèi)容和載體。

2 中國對外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助的現(xiàn)狀分析

2.1 現(xiàn)狀

中國援助的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以官方援助項目為主。本研究估算，截至2015年，中國政府共為發(fā)展中國家援建了180多個醫(yī)療衛(wèi)生成套項目，幫助受援國緩解了醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施不足的問題，2006年中非合作論壇北京峰會后援建了30所醫(yī)院和30個抗瘧中心。為配合醫(yī)療衛(wèi)生成套項目援建，中國還向受援國捐贈了80多批醫(yī)療設(shè)備和藥品物資，包括多普勒彩超儀、CT掃描儀等高端醫(yī)療設(shè)備以及防治瘧疾等疾病的藥品。這些援建項目超過80%集中分布在撒哈拉以南非洲國家。[10]

中國民間機(jī)構(gòu)也積極參與對外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援建項目。2010年以來，中國扶貧基金會在蘇南援助了阿布?xì)W舍友誼醫(yī)院項目。針對蘇丹婦幼死亡率高的主要原因，如缺乏基礎(chǔ)設(shè)施、合格的醫(yī)療人員、有效的婦幼保健網(wǎng)絡(luò)和高危孕婦篩查機(jī)制等，中國扶貧基金會采取了“一體化”的援助策略：一是援建阿布?xì)W舍醫(yī)院，加強(qiáng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。二是參與醫(yī)院管理，搭建母嬰保健網(wǎng)絡(luò)。三是招募國內(nèi)醫(yī)療志愿者，培訓(xùn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員。四是積極構(gòu)建伙伴關(guān)系，多方籌措醫(yī)院建設(shè)及后續(xù)運營資金，提高醫(yī)院運營能力和監(jiān)管有效性。醫(yī)院建成運營5年多來，服務(wù)量增加了40%，收入增加了1.2倍[11]，被中國外交部評為“2011年公共外交典范工程”[12]。

2.2 援助投入規(guī)模估算

中國官方未發(fā)布有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援建項目的具體數(shù)量、國別分布、規(guī)模、投入金額及后續(xù)運營情況，但從公開發(fā)表的學(xué)術(shù)文章和報告中關(guān)于中國對外衛(wèi)生援助的經(jīng)費投入估算，大致有低、中、高三項估算結(jié)果：

① 注：本文采用的美元兌人民幣的匯率為2015年12月31日中央銀行公布的中間價為1：6.5。

一是美國學(xué)者Brautigam D于2009年出版的《龍的禮物》及其在美國國際戰(zhàn)略研究中心《中國在非洲的全球衛(wèi)生與對外援助政策》報告中先后得出比較類似的估算結(jié)果：近年來中國對外援助所建造的醫(yī)院單體成本從350萬美元到1 200萬美元不等；瘧疾防治中心約為50萬美元。[13]2007—2012年，中國對非洲的醫(yī)療衛(wèi)生成套項目援助每年至少花費8 500萬美元。若再加上每年中國醫(yī)療隊3 000多萬美元藥品和設(shè)備捐贈，中國衛(wèi)生援助的實際經(jīng)費投入每年至少約1.2億美元。[14]二是中國學(xué)者劉培龍等2014年在《柳葉刀》雜志發(fā)文，估算中國每年用于醫(yī)療衛(wèi)生援助的經(jīng)費為1.5億美元，其中用于援外醫(yī)療隊的為6 000萬美元；剩余的約9 000萬美元為醫(yī)療衛(wèi)生成套項目、衛(wèi)生人才開發(fā)合作等。[15]三是美國學(xué)者Grépin K和Fan V利用AidData發(fā)布的2000—2012年中國在非洲開展的255個醫(yī)療衛(wèi)生、人口健康、水和衛(wèi)生設(shè)施援助項目數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，50%的項目是醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)成套項目，其余為衛(wèi)生人力資源開發(fā)合作項目(含醫(yī)療隊)，醫(yī)療設(shè)備和藥品捐贈等。中國的衛(wèi)生援助每年年均投入約2.33億美元，12年中累計投入高達(dá)50億美元；中國政府的雙邊衛(wèi)生援助投入在全球位列第九位。[16]

查閱中國政府發(fā)布的《對外援助白皮書》(2011和2014)、學(xué)術(shù)文獻(xiàn)、國家商務(wù)部、駐外使領(lǐng)館和受援國當(dāng)?shù)氐木W(wǎng)站、報刊等，本文估算了過去60年中國對外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援建項目、援外醫(yī)療派遣、衛(wèi)生人力資源開發(fā)合作、藥品設(shè)備捐贈等主要衛(wèi)生援助形式的投入，以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援建在對外衛(wèi)生援助投入總額中的比重。

(1)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助項目投入。通過檢索中國政府相關(guān)部門及醫(yī)療衛(wèi)生成套項目工程中標(biāo)企業(yè)網(wǎng)站發(fā)布的2009年以來建成并移交的醫(yī)療衛(wèi)生成套項目的數(shù)量、一般援建項目的規(guī)模，單體項目的資金投入等信息[17-21]，可以對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助的投入進(jìn)行大致估算。如2009年以來新建80～150床位規(guī)模的醫(yī)院，耗資一般約為1 000萬美元；新建或改擴(kuò)建500床位的醫(yī)院，耗資一般約為5 000萬美元，800床位的醫(yī)院耗資8 000萬美元；若對于已援建醫(yī)院的污水和垃圾處理系統(tǒng)、洗衣房或者醫(yī)療隊宿舍等進(jìn)行改造的小型工程，耗資一般為400萬美元。可見，不同類型項目之間的成本差異較大，由于缺乏不同類型援建項目的具體數(shù)據(jù)，難以實現(xiàn)準(zhǔn)確估算。考慮到近3年來中國政府幫助受援國新建和改擴(kuò)建的醫(yī)院規(guī)模有不斷增大的趨勢，單體項目的耗資也在增加。若以新建或改擴(kuò)建醫(yī)院單體平均成本1 000萬美元來保守估算2010—2012年中國對外援助的80個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)項目，包括綜合性醫(yī)院、流動醫(yī)院、保健中心、專科診療中心等[22]，每年平均投入約為2.67億美元①。

(2)援外醫(yī)療經(jīng)費投入。根據(jù)國家財政部和國家衛(wèi)生計生委部門決算報告，援外醫(yī)療隊的經(jīng)費投入從2010年的4.01億元增加至2015年的5.02億元(約7 723萬美元)，年均投入約為1 287.17萬美元；援外醫(yī)療經(jīng)費占對外援助經(jīng)費總額的比例近5年來保持在2.6%以上(圖1)。

圖1 2010—2015年援外醫(yī)療支出與對外援助支出情況(億元)數(shù)據(jù)來源：根據(jù)財政部《全國一般公共預(yù)算支出決算表財政支出決算》(2014，2015)和《全國公共財政支出決算表》(2010，2011,2012,2013)，以及《國家衛(wèi)生計生委部門決算》(2013,2014,2015)和《衛(wèi)生部部門決算》(2010,2011)有關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)整理。

(3)藥品和醫(yī)療設(shè)備捐贈。作為傳統(tǒng)的對外衛(wèi)生援助方式，每年會按照中非合作論壇達(dá)成的行動計劃，如2006年和2009年中非合作論壇第三、第四屆部長級會議發(fā)布的《中非合作論壇北京行動計劃(2007—2009年)》和《中非合作論壇沙姆沙伊赫行動計劃(2010—2012年)》，2007—2012年，中國先后向發(fā)展中國家提供價值為3億元和5億元人民幣的醫(yī)療設(shè)備和抗瘧藥品以及霍亂等疫苗。據(jù)此估計每年用于藥品和醫(yī)療設(shè)備援助的年均投入約為2 051萬美元。

(4)衛(wèi)生人力資源開發(fā)合作經(jīng)費投入。根據(jù)商務(wù)部國際官員研修院及國家和地方衛(wèi)生計生委國際交流中心、國內(nèi)部分省市醫(yī)院和寄生蟲病、血吸蟲病防治研究所等衛(wèi)生援外培訓(xùn)基地官網(wǎng)信息，2015年我國共組織衛(wèi)生官員、衛(wèi)生防疫技術(shù)人員、臨床醫(yī)療技術(shù)、婦幼保健技術(shù)等各種類型的醫(yī)療衛(wèi)生來華短期培訓(xùn)項目約70余個，占當(dāng)年人力資源開發(fā)合作短期培訓(xùn)項目數(shù)量的6.94%。參考2015年商務(wù)部部門決算公布的對外援助經(jīng)費支出約195.37億元，以及《中國的對外援助(2014)》公布的人力資源開發(fā)合作經(jīng)費占中國對外援助資金的5.8%，可以估算2015年衛(wèi)生領(lǐng)域的人力資源開發(fā)合作項目經(jīng)費支出約為1 210萬美元。

(5)中國對外衛(wèi)生援助的年均總投入。將上述項目加總后可得中國對外衛(wèi)生援助的總投入約為3.77億美元/年。各類別衛(wèi)生援助支出占衛(wèi)生援助總支出的比例如圖2所示，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援建投入占比最大，超過70%。而且這一估值尚不包括近年來中國對外公共衛(wèi)生的援助，如埃博拉緊急醫(yī)療衛(wèi)生援助、尼泊爾地震援助、安哥拉黃熱病疫情援助等，以及其他非官方衛(wèi)生援助的投入。這一保守估值所得出的醫(yī)療衛(wèi)生援助額占中國對外援助支出總額的比例約為12.5%。中國的醫(yī)療衛(wèi)生援助投入水平接近排名第五的德國(3.8億美元)。[16]

圖2 中國對外衛(wèi)生援助經(jīng)費投入情況數(shù)據(jù)來源：根據(jù)相關(guān)材料整理所得

2.3 援助項目的管理

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助屬于成套項目援助，即中方在援外資金項目下，通過組織或指導(dǎo)施工、安裝和試生產(chǎn)全過程或其中部分階段，向受援方提供生產(chǎn)生活、公共服務(wù)等成套設(shè)備和工程設(shè)施，并提供長效質(zhì)量保證和配套技術(shù)服務(wù)的項目。[23]商務(wù)部是成套項目援助的行政主管部門,其所屬國際經(jīng)濟(jì)合作事務(wù)局負(fù)責(zé)援外成套項目的具體實施。在受援國政府向駐外使館經(jīng)商參贊處提出援助需求后，商務(wù)部會征求國家衛(wèi)生計生委和外交部的意見，對即將開展的項目進(jìn)行綜合考察和可行性考察，確認(rèn)援建項目，在完成立項后，將由國際經(jīng)濟(jì)合作事務(wù)局組織招投標(biāo)。中標(biāo)單位負(fù)責(zé)最終的項目設(shè)計和施工。中國政府為受援國援建醫(yī)療衛(wèi)生成套項目并捐贈藥品設(shè)備的方式屬于政府間的無償援助，其所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)和收益權(quán)等均歸受援國政府。

2.4 援助特點

2.4.1 援建類型以綜合醫(yī)院或衛(wèi)生中心為主

中國援建的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除蒙古肺結(jié)核療養(yǎng)院，索馬里[24]、塞內(nèi)加爾[25]、喀麥隆[26]的婦兒醫(yī)院，突尼斯小型針灸中心[27]、坦桑尼亞心臟外科診療培訓(xùn)中心[28]、烏茲別克斯坦外科治療中心[29]、尼泊爾傳統(tǒng)醫(yī)藥研究中心[30]、毛里塔尼亞的努瓦克肖特大學(xué)醫(yī)學(xué)院[31]和加納沃爾特地區(qū)醫(yī)科大學(xué)[32]項目外，大部分為新建或改擴(kuò)建的綜合醫(yī)院或衛(wèi)生中心項目。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專科醫(yī)院、中醫(yī)診所、醫(yī)學(xué)院校等類型的援建項目較少。

2.4.2 地理分布上以非洲居多

中國援建的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)80%以上分布在撒哈拉以南的非洲，亞洲、太平洋島國、歐洲、南美洲較少。受援國多為不發(fā)達(dá)國家或中低收入國家，并且基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施落后。這體現(xiàn)了中國的醫(yī)療衛(wèi)生援助項目致力于改善全球貧困和脆弱地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)可及性的目標(biāo)。

2.4.3 項目規(guī)模較為統(tǒng)一

2006—2013年，中國援建的30所醫(yī)院規(guī)模大多為100床位左右，相當(dāng)于國內(nèi)中心衛(wèi)生院的規(guī)模水平。在一些醫(yī)療資源極度匱乏的國家，中國援建的綜合醫(yī)院能成為該國的國家級醫(yī)院，如幾內(nèi)亞的中幾友好醫(yī)院；在大多數(shù)國家則相當(dāng)于當(dāng)?shù)囟壔蛞患夅t(yī)院的水平，承擔(dān)著常見病的診斷和治療。

2.4.4 采用“交鑰匙”的援建方式

中國負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生成套項目的勘察、設(shè)計、建設(shè)和調(diào)試運行全過程或部分階段性任務(wù)，提供全部或部分成套設(shè)備、建筑材料，并在建成后以“交鑰匙”的形式交付受援方使用。因此，一旦交付就意味著援助項目的結(jié)束，至于后續(xù)運營，雙方政府間協(xié)議明確交由受援國政府負(fù)責(zé)，理論上中國政府無需負(fù)責(zé)任，但考慮到中國援建的項目一般比較先進(jìn)，需要受援國配備相應(yīng)的管理人才和醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才，制定合理的制度和程序才能維持援建的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的正常運轉(zhuǎn)。因此，通常在項目建設(shè)過程中，中方會采取就地培訓(xùn)的方式，將相關(guān)技術(shù)傳授給受援國人員，并提供長效質(zhì)量保證和配套技術(shù)服務(wù)。如為了讓受援國能接管瘧疾防治中心，原衛(wèi)生部曾在全國遴選了瘧疾防治、臨床治療和實驗室檢驗的專家，組成巡回防治專家組，兩年內(nèi)分批前往非洲10個援建的瘧疾防治中心，開展短期技術(shù)訪問和交流，并在當(dāng)?shù)亻_展瘧疾防治技術(shù)培訓(xùn)工作。[33]

3 中國對外援助醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效性與面臨的挑戰(zhàn)

3.1 有效性評價

在現(xiàn)有中國對外衛(wèi)生援助數(shù)據(jù)資料可得性條件下，難以對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助效果進(jìn)行嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價分析。但目前有三種評價觀點比較有代表性：

一是切實改善了受援國的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施。美國全球發(fā)展研究中心認(rèn)為，沒有證據(jù)能證明中國的衛(wèi)生援助傾向于選擇那些自然資源稟賦高的國家；作為全球重要的衛(wèi)生援助力量，中國比其他西方傳統(tǒng)援助國更加注重對受援國衛(wèi)生體系的支持。[16]世界銀行前行長佐利克以及美國國際戰(zhàn)略研究中心認(rèn)為，中國在非洲援建公路、橋梁、學(xué)校、醫(yī)院等基礎(chǔ)設(shè)施項目的貢獻(xiàn)是有目共睹的。[34]

二是一定程度上緩解了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源稀缺和居民就醫(yī)可及性的問題，并促進(jìn)了本地居民就業(yè)與生活水平提高。中國援助的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)項目提高了醫(yī)院的接診能力，改善了醫(yī)生工作及患者的就診環(huán)境，提升了醫(yī)療設(shè)備的現(xiàn)代化程度，如中國對已援建的肯尼亞卡通都醫(yī)院進(jìn)行改擴(kuò)建并對該院的管理人員和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)院的接診能力提高了25%。[20]盧旺達(dá)首都基加利的居民通過參與中國援建盧旺達(dá)的醫(yī)院建設(shè)，在周邊提供配套的餐飲、交通和商品零售服務(wù)，不僅獲得豐厚的報酬，而且掌握了新的勞動技能。[35]

三是存在一些援助效果不佳的非預(yù)期結(jié)果，未來要多體現(xiàn)“授人以漁”。美國Deborah Brau教授以及美國國際戰(zhàn)略研究中心認(rèn)為，中國援建的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、瘧疾防治中心有時會因設(shè)計不良或選擇不恰當(dāng)?shù)牡攸c而無法正常運轉(zhuǎn)；同時可能會加劇當(dāng)?shù)匦l(wèi)生人員短缺的境況。建議中國若能支持受援國當(dāng)?shù)氐尼t(yī)學(xué)專業(yè)教育，包括援助醫(yī)學(xué)院或護(hù)士學(xué)校，或更多提供醫(yī)生、護(hù)理師、助產(chǎn)士培訓(xùn)，可能更加符合成本效益又能支持非洲醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展。[14]

課題組人員曾赴埃塞俄比亞、科摩羅、加納和幾內(nèi)亞調(diào)研中國援建醫(yī)院和抗瘧防治中心，以案例的形式反映援助的有效性。總體而言，中國援建的醫(yī)院成為當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療服務(wù)提供體系的重要組成部分，援建醫(yī)院在交付受援國后得到了較好的管理和運轉(zhuǎn)。以幾內(nèi)亞中幾友好醫(yī)院為例，2012年投入使用后，醫(yī)院門診量增加了3倍，住院量增加了近4倍；醫(yī)院收入也從2012年的20億幾內(nèi)亞法郎(約合140萬人民幣)增加到2015年的60億幾內(nèi)亞法郎(約合420萬元人民幣)。受援國政府和院方表示中國援建的醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施牢固、環(huán)境優(yōu)良，當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員工作積極性增強(qiáng)。同時，受援國希望進(jìn)一步加強(qiáng)與中國的醫(yī)療技術(shù)合作，特別是加強(qiáng)醫(yī)院臨床重點專科建設(shè)，提高其專業(yè)診斷和治療能力。目前中國正在積極推動國內(nèi)外20所醫(yī)院的對口技術(shù)合作項目，如幫助幾內(nèi)亞中幾友好醫(yī)院建設(shè)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、急診室等，在埃塞俄比亞提露內(nèi)絲北京醫(yī)院幫助建設(shè)中醫(yī)中心和創(chuàng)傷中心，在加納幫助庫瑪西醫(yī)院和克里布教學(xué)醫(yī)院建立心臟專科中心等。這將推動醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施“硬”援助與醫(yī)療技術(shù)合作“軟”援助的深度結(jié)合，延展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成套項目援助的服務(wù)內(nèi)涵和生命周期。科摩羅瘧疾防治中心是當(dāng)前運轉(zhuǎn)最為有效、防治效果最為成功的援建瘧疾防治中心。通過將中國政府援建的瘧疾防治中心與廣州中醫(yī)藥大學(xué)青蒿素抗瘧團(tuán)隊的抗瘧項目進(jìn)行深度融合，開展瘧疾防治、抗瘧培訓(xùn)、流行病學(xué)調(diào)查并建立全民服藥后期瘧疾監(jiān)測等工作，不僅有效地遏制了科摩羅的瘧疾流行，而且?guī)椭搰⑵鸶采w全國的瘧疾防治體系，培養(yǎng)了一批深入社區(qū)的抗瘧隊伍，提高了全民瘧疾防治認(rèn)知。

3.2 面臨的挑戰(zhàn)

3.2.1 缺乏總體戰(zhàn)略和規(guī)劃的指導(dǎo)與統(tǒng)籌

中國對外衛(wèi)生援助缺乏整體性的戰(zhàn)略思考和設(shè)計。衛(wèi)生領(lǐng)域的對外援助，包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成套項目援助、醫(yī)療隊派遣、衛(wèi)生人力資源開發(fā)合作、公共衛(wèi)生援助等沒有統(tǒng)一的戰(zhàn)略和規(guī)劃。援助計劃和行動更多的著眼于落實三年一次的中非合作論壇或高層領(lǐng)導(dǎo)在國際多雙邊合作機(jī)制下的國際承諾。對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助項目在發(fā)展中國家中的總體布局、功能定位與作用發(fā)揮，如何與其他醫(yī)療衛(wèi)生援助形式結(jié)合發(fā)揮最佳援助效果等缺乏戰(zhàn)略性的系統(tǒng)考慮。

3.2.2 缺乏對受援國衛(wèi)生體系的知識經(jīng)驗積累，強(qiáng)調(diào)需求牽引卻忽視需求評估

長期以來，國內(nèi)學(xué)界注重學(xué)習(xí)和借鑒西方發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生體系的改革經(jīng)驗。但隨著中國對外衛(wèi)生援助的力度不斷加大，關(guān)于欠發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生體系的知識、既往衛(wèi)生援助實踐經(jīng)驗教訓(xùn)的提煉和反思與現(xiàn)實決策所需的信息知識之間的差距越來越大。在此情況下，中國衛(wèi)生援助決策的前提取決于受援國政府提出的需求。在做出援助決策前，應(yīng)當(dāng)對受援國的衛(wèi)生援助需求和當(dāng)?shù)卣芾砟芰σ约爸袊欠裼心芰σ宰罹叱杀拘б娴姆绞教峁┰葐栴}進(jìn)行評估。然而目前的成套項目立項管理中，強(qiáng)調(diào)需求牽引，缺少了關(guān)鍵門檻需求評估的環(huán)節(jié)。

3.2.3 立項管理“重工程建設(shè)可行性、輕項目功能可行性”

當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助項目完全參照道路橋梁等基礎(chǔ)設(shè)施工程來進(jìn)行管理。盡管在成套項目管理辦法中有針對立項可行性研究的環(huán)節(jié)，但忽視了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身只是服務(wù)提供的一個場所，其功能發(fā)揮需要資金、人力、藥品技術(shù)等其他要素的投入，并需要融入到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生體系和公共服務(wù)體系中。在立項可行性論證、考察和工程實施過程中，醫(yī)療衛(wèi)生專家和有醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)資質(zhì)的企業(yè)參與不夠，這使得對項目的可行性評估過于關(guān)注工程建設(shè)可行性，項目功能發(fā)揮的可行性重視不夠。

3.2.4 “交鑰匙”工程在不具備管理運營能力的國家易導(dǎo)致資源浪費

在“交鑰匙”的援助方式下，中方將建成的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交付受援國政府，即完成了援助項目。但在一些經(jīng)濟(jì)社會不發(fā)達(dá)的國家，受援國的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備配套條件以及衛(wèi)生管理和專業(yè)技術(shù)人員不具備接管使用能力的情況下，采用“交鑰匙”工程的援助方式，難免會出現(xiàn)機(jī)構(gòu)閑置或運轉(zhuǎn)不佳，甚至被其他國家和組織接管或承包的現(xiàn)象。這對于中國和受援國而言，意味著資源浪費或使用低效，中國援助的國際形象大打折扣。

3.2.5 援建規(guī)模統(tǒng)一，難以實現(xiàn)精準(zhǔn)援助

由于對發(fā)展中國家的衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展需求缺乏全面深入了解，又希望能在一定程度上幫助發(fā)展中國家改善醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施缺乏和落后狀況，因此中國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助傾向于選擇規(guī)模不大的醫(yī)院以及一些診所、保健中心、抗瘧中心等小型和基礎(chǔ)設(shè)施項目并采用統(tǒng)一援建標(biāo)準(zhǔn)。這使得在一些醫(yī)療資源極度匱乏的國家，中國援建的醫(yī)院雖然能成為該國的國家級醫(yī)院，但又缺乏相應(yīng)的設(shè)施設(shè)備；在大多數(shù)國家，中國援建的醫(yī)院則相當(dāng)于當(dāng)?shù)囟壔蛞患壍尼t(yī)院，缺乏專科服務(wù)特色，也難以在受援國財政、人力等公共資源投入緊張的情況下得到進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生援助的精準(zhǔn)性不強(qiáng)。

3.2.6 機(jī)構(gòu)“硬”援助及與醫(yī)療技術(shù)“軟”援助銜接不夠，影響力有待提升

目前在16個發(fā)展中國家雖有中國援助的醫(yī)院，但中國派往該國的援外醫(yī)療隊并未進(jìn)駐該院，或未向該國派遣援外醫(yī)療隊(如科特迪瓦、毛里求斯)。援助的醫(yī)院項目交付受援國后，后續(xù)運營情況未能跟蹤，難以與醫(yī)療隊的技術(shù)援助、來華進(jìn)修培訓(xùn)、醫(yī)院對口技術(shù)合作等援助形式發(fā)揮整體協(xié)同作用。[36]此外，在一些國家，中國援建的醫(yī)院無論在名稱還是建筑主體上，未能清晰顯示來自中國援助，當(dāng)?shù)鼐用瘛⑨t(yī)務(wù)人員和國際援助機(jī)構(gòu)乃至一些政府官員不清楚該國有來自中國援建的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)項目。

3.2.7 與民間組織的合作不夠充分

衛(wèi)生領(lǐng)域的援助多為一些惠及民心的小型工程，在政府援助當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心之后，若能及時推進(jìn)一些能深入社區(qū)基層的初級衛(wèi)生保健服務(wù)項目，將有助于政府援助項目生命力的延伸。這方面民間機(jī)構(gòu)具有天然的扎根社區(qū)的優(yōu)勢，可以彌補(bǔ)政府單一援助渠道的不足，同時民間組織與受援國開展合作，還有助于實現(xiàn)投援結(jié)合，促進(jìn)中國和受援國健康產(chǎn)業(yè)的共同發(fā)展。但由于企業(yè)和民間機(jī)構(gòu)海外發(fā)展面臨較高的政治、財務(wù)、法律和信用風(fēng)險，國內(nèi)外相關(guān)法律制度和政策不夠健全，能夠走出去的國內(nèi)企業(yè)和民間機(jī)構(gòu)數(shù)量還十分有限。

4 未來醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助的發(fā)展趨勢

一是從以交付基礎(chǔ)設(shè)施為導(dǎo)向的“實物援助”向“功能性援助”轉(zhuǎn)變。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助應(yīng)是致力于幫助有需要的國家提升其衛(wèi)生體系的自主發(fā)展能力。中國衛(wèi)生體系自20世紀(jì)80年代以來接受國際援助并取得了一定的成果，除建成覆蓋城市和農(nóng)村的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和從中央到縣級的專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外，探索出一條符合中國國情的衛(wèi)生與健康發(fā)展的道路，在制度完善和能力建設(shè)方面將國際援助資金、技術(shù)與管理理念等引入本國衛(wèi)生體系并進(jìn)行創(chuàng)新和發(fā)展。因此，在進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生援助的過程中，若受援國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)不健全，公共投入低下，醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生人力不足，設(shè)備和藥品、耗材等匱乏，醫(yī)療衛(wèi)生體系難以實現(xiàn)自主發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助要從以交付基礎(chǔ)設(shè)施為導(dǎo)向的“實物援助”向“功能性援助”轉(zhuǎn)變才會更為有效，即要讓援建的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮應(yīng)有的功能，與其他醫(yī)療衛(wèi)生援助一同促進(jìn)受援國衛(wèi)生體系自主發(fā)展。

二是從項目援助向方案援助轉(zhuǎn)變，在規(guī)劃統(tǒng)籌指導(dǎo)下促進(jìn)援助項目的整合銜接。目前中國的對外衛(wèi)生援助采取的還是按項目援助的方式，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成套項目的援助中，建成并交付受援國，就完成了援助項目活動。相比于項目援助，方案援助則是以幫助受援方解決某個領(lǐng)域的問題，通過制定并實施一系列綜合發(fā)展計劃和一攬子綜合方案，可能包括多個不同類型的援助項目，向受援國提供發(fā)展援助。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助應(yīng)超越援建硬件設(shè)施本身，圍繞提高受援國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，中外雙方在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，制定一攬子援助方案，將醫(yī)療技術(shù)援助、公共衛(wèi)生合作、衛(wèi)生人力培養(yǎng)以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展等進(jìn)行以問題和結(jié)果為導(dǎo)向的整體設(shè)計，制定國別援助規(guī)劃，統(tǒng)籌各援助形式具體項目的落實。

三是從單一的政府官方援助向投援結(jié)合轉(zhuǎn)變，促進(jìn)合作發(fā)展。援助的目的是終結(jié)援助，走向平等互利的合作。從這個意義出發(fā)，官方援助與民間合作應(yīng)互補(bǔ)，并發(fā)揮協(xié)同作用。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)援助中，針對一些受援國家不具備運營能力的情況，可考慮在明確所有權(quán)、使用權(quán)和收益權(quán)并確保為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┕嫘葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的情況下，鼓勵中國的民間非營利組織參與，由國內(nèi)醫(yī)院投資運營企業(yè)參與海外援建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理運營或其他公私合作形式，促進(jìn)中國與受援國在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深度合作與發(fā)展。

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[29] 中華人民共和國商務(wù)部網(wǎng)站. 中國政府援建的外科治療中心順利交接[EB/OL].(2011- 04- 03)[2017- 03-25]. http://uz.mofcom.gov.cn/aarticle/tupxw/200808/ 20080805715500.html

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[31] 中華人民共和國駐毛里塔尼亞伊斯蘭共和國大使館.駐毛塔使館孫展參贊出席援毛努瓦克肖特大學(xué)新校園醫(yī)學(xué)院項目[EB/OL].(2013-11-26)[2017- 03-25]. http://www.fmprc.gov.cn/ce/cemr/chn/sgxx/t1103595.htm

[32] 中華人民共和國商務(wù)部網(wǎng)站. 中國援建加納醫(yī)科大學(xué)項目正式移交[EB/OL]. (2015- 09-20)[2017- 03-25]. http://www.mofcom.gov.cn/article/i/jyjl/k/201509/20150901117362.shtml

[33] 新華網(wǎng).中國在非洲援建10個瘧疾防治中心[EB/OL]. (2007-10-15)[2017- 03-25]. http://news. xinhuanet.com/mrdx/2007-10/15/content_6885779.htm

[34] 新華網(wǎng). 世行行長佐利克:中國對非投資利于解決全球貧困[ EB/ OL ]. (2007-10-24) [2017- 03-25]. http : ∥ews. xin2huanet . com/ world/ 2007210/ 24/ content - 6933406. Htm

[35]中非工業(yè)合作發(fā)展論壇.中國援建醫(yī)院造福盧旺達(dá)[ EB/ OL ] . [2017- 03-25].http://www.zfhz.org/plus/view.php?aid=15074

[36] 王云屏, 梁文杰, 楊洪偉, 等.中國衛(wèi)生發(fā)展援助的理念與實踐[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2015, 8(5): 37- 43.

(編輯 趙曉娟)

History, current situation and trend of China’s overseas health facilities aid

WANGYun-ping1，2,JINNan1,FANXiao-dan1

1.NationalHealthDevelopmentResearchCenter,NationalHealthandFamilyPlanning,Beijing100191,China2.SchoolofPublicAdministrationandPolicy,RenmingUniversityofChina,Beijing100872,China

This study conservatively estimates that the Chinese government invests about 267millions USD per year on health facilities aid, almost reaching the amount of Germany, and ranked fifth globally. Health facilities built by China mostly are general hospitals and health care centers located in Africa with unified model and standards, and are the “Turn-Key” projects. These facilities have helped to alleviate the scarcity of medical and health resources and accessibility of residents to health services to some extent, as well as promoting the employment and the living standards of local people. However, due to the lack of guidance and coordination of the overall strategic planning and harmonization of health aid efforts, and the knowledge of partner countries’ health systems, emphasis on demand driven and feasibility of infrastructure construction while ignoring the needs assessment and feasibility of functional fulfillment, it’s hard to achieve the targeted assistance in China’s health facilities aid projects. It was found that it’s necessary to make three changes in the future: from “infrastructure assistance” to “functional assistance”; from “project assistance” to “program assistance”; from a single government official assistance to a combination of official assistance and investment.

China; Health Facilities; Aid; Complete projects

英國國際發(fā)展部中英全球衛(wèi)生支持項目(GHSP) 作者簡介：王云屏，女(1981年—)，博士研究生，副研究員，主要研究方向為全球衛(wèi)生、醫(yī)療保障。E-mail: wangyp@nhei.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.08.012

2017- 02-26

2017- 06-29