不同手術方式髓核摘除術對腰椎間盤突出癥患者的療效及預后分析

李志遠, 郭培剛, 韓 德, 郝建軍, 張國保

(內蒙古自治區包頭市中心醫院 骨一科, 內蒙古 包頭, 014040)

不同手術方式髓核摘除術對腰椎間盤突出癥患者的療效及預后分析

李志遠, 郭培剛, 韓 德, 郝建軍, 張國保

(內蒙古自治區包頭市中心醫院 骨一科, 內蒙古 包頭, 014040)

髓核摘除術; 腰椎間盤突出癥; 經皮椎間盤鏡下髓核摘除術; 經椎間孔鏡下髓核摘除術

手術治療腰椎間盤突出癥的常見方法有經皮椎間盤鏡下髓核摘除術(MED)和經椎間孔鏡下髓核摘除術(PELD)等[1-4]。本研究探討上述兩種不同手術方式髓核摘除術對腰椎間盤突出癥患者的療效及預后分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2016年12月在本院接受治療的腰椎間盤突出癥患者100例，所有患者符合腰椎間盤突出癥診斷標準，并經X 線片、CT及 MRI 確診。排除標準: ① 患腰椎結核、椎間盤炎癥等感染性疾病者; ② 有腰椎不穩或滑脫、脊柱側凸等癥狀者; ③ 復發性腰椎間盤突出癥者; ④ 身體狀況無法接受手術者，如年齡較大者、孕婦等。其中男61例，女39例; 年齡21～68歲，平均(42.9±10.2)歲; 病程6～48個月，平均(21.6±9.6)個月。按照腰椎間盤突出位置的不同可分為L3～48例，L4～548 例，L5～S144例。將入選的患者按照手術方式的不同隨機分成MED組和PELD組, 2組的一般資料對比無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

MED 組: 采用硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾，患者取俯臥位于托架上，使腹部懸空。使用C型臂X線機定位，確定手術節段并標記，以定位針為中心縱行切開皮膚 1.5～2.0 cm, 擴張套管逐級擴張，最后固定工作通道，再次透視確認通道位置合適，手術間隙準確無誤。安裝自由臂，置入內窺鏡系統。用椎板鉗咬除部分黃韌帶及部分椎板，開出一大小約為 1 cm×1 cm的窗口。用L 型鉤牽開神經根，用尖刀在后縱韌帶上橫形開口，用髓核刀切開纖維環，摘取髓核，探查神經根減壓松弛，無張力，神經根管通暢。創口使用生理鹽水沖洗后止血，術畢傷口留置 16號硅膠管引流，逐層縫合傷口。術后 24 h拔除引流管。

PELD 組: 采用局部麻醉，與MED 組類似，患者取俯臥位，胸腹部懸空，定位并標記手術節段。于正中線旁開 11～14 cm處切開皮膚約 0.8 cm, 用12號穿刺針經椎間孔穿刺入椎間盤突出之靶點，穿刺過程中用1%利多卡因分層阻滯。C形臂下經正位、側位確定穿刺針位置合適合，經穿刺針置入導絲，擴張套管逐級擴張至上關節腹外側，使用導桿環鋸系統逐級擴大椎間孔，安放手術套管。內窺鏡下用雙極電凝止血，取出突出的髓核。術中探查神經根減壓松弛，自主搏動。術畢拔出工作套管，縫合傷口。

2組患者術后臥床2 d, 常規使用抗生素靜滴 3 d, 給予神經營養藥物治療，如腺苷鈷胺、維生素 B1等，口服尼美舒利緩釋片。指導患者視恢復情況進行直腿抬高和腰背肌功能鍛煉和下床活動。

1.3 觀察指標

術后對2組患者進行6個月的隨訪。記錄2組患者的手術一般情況，包括手術時間、住院時間、下床時間、術中出血量、切口長度等。比較2組患者的治療效果，評價標準從JOA標準和Macnab 標準兩方面評定。JOA腰痛評分標準[5]: <10分為差, 10～15分為中度, 16～24分為良好, 25～29分為優。Macnab標準[6]: 優: 癥狀完全消失，工作和生活恢復正常; 良: 癥狀有所緩解，但仍有輕微癥狀，工作和生活基本恢復正常; 可: 癥狀有所減輕，但仍然影響正常工作和學習; 差: 癥狀減輕后不久又恢復，體征大部分如前，工作和生活難以勝任。比較2組患者術后并發癥情況。

2 結 果

PELD組的手術時間長于MED組，住院時間、下床時間、術中出血量、切口長度等均顯著小于或短于MED組(P<0.05), 見表2。2組患者術前、術后3個月和術后6個月的JOA評分差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。2組患者的Macna評分及優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表4。MED 組發生椎腦脊液漏1例(2%), 間盤炎1例 (2%); PELD組未發生并發癥。2組并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月內, 2組患者均未復發。

3 討 論

微創技術主要通過使用內窺鏡、高分辨X光機等設備進行手術，其最大的特點就是創傷小，效果好[7-8]。腰椎脊柱內鏡技術憑借其、創傷小、恢復快、療效佳、安全性高等優勢，正在成為治療腰椎間盤突出癥的首選方法[9]。治療腰椎間盤突出癥的常見方法有經皮椎間盤鏡下髓核摘除術(MED)和經椎間孔鏡下髓核摘除術(PELD)等。相較于MED, PELD有以下優勢: ① 在手術過程中基本不會對神經根產生刺激，患者不良反應少; ② 對患者創面進行持續的鹽水清洗，清除了炎癥致痛物質，解除患者軟組織的疼痛; ③ 沖洗液液壓的壓迫能夠起到止血及澄清視野的作用，故其術中出血量較少; ④ 術中在高倍視野下，對視野之內神經根有壓迫的物質予以清除，利于進行髓核的清理、摘除操作; ⑤ 手術過程中對肌肉軟組織的損傷很小，減少了對腰椎結構的破壞，脊柱正常結構影響輕微; ⑥ 手術在局麻下進行，無需全麻插管，對患者身體各項指標要求較低，適合不能耐受全麻手術的患者[10-12]。PELD也有其不足之處: ① 穿刺定位要求精確度高; ② X線透視次數多于MED組高，因此在X線下的風險也較高; ③ 未在創口內放置引流管，有皮下或深部血腫發生的風險; ④ 整體來說, PELD的操作難度高于MED, 在置管、黏連等復雜情況下操作困難，對醫生技巧要求較高，手術時間也往往更長[13-14]。

表2 2組患者的手術一般情況的比較

與MED組比較，*P<0.05。

表3 2組患者的JOA評分比較

表4 2組患者的Macna評分比較[n(%)]

本研究結果顯示，采用MED治療的患者手術時間、住院時間、下床時間、術中出血量、切口長度分別為(70.6±18.4) min、(9.0±2.6) d、(5.0±2.1) d、(80.7±11.2) mL和(25.4 ± 2.9) mm, 采用PELD治療的患者上述指標分別為(82.5±15.3) min、(7.2±2.4) d、(2.2±0.9) d、(32.9 ± 9.6) mL和(14.6 ± 1.4) mm。采用PELD的患者除手術時間長于采用MED治療的患者外，其余指標均優于后者。可以看出PELD雖然手術用時較長，但創傷更小、患者恢復更快。此外，采用MED治療和PELD治療的患者的術前、術后3個月和術后6個月的JOA評分均無顯著差異; MED和PELD治療的患者的Macna評分優良率分別為86%和90%, 并發癥發生率分別為4%和0%。

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2017-01-20

內蒙古醫學院重大課題項目(NY2005ZD005)

R 681.5

A

1672-2353(2017)15-149-02

10.7619/jcmp.201715048