120例孕產婦分娩方式及盆底功能障礙發生情況的臨床研究

錢 超

(湖北省黃石市陽新縣婦幼保健院, 湖北 陽新, 435200)

120例孕產婦分娩方式及盆底功能障礙發生情況的臨床研究

錢 超

(湖北省黃石市陽新縣婦幼保健院, 湖北 陽新, 435200)

產婦; 分娩方式; 盆底功能障礙

盆底功能障礙(PFD)是由于盆底結締組織薄弱所引起的盆底器官位置及解剖結構改變造成的一種疾病，盆底支持組織主要為盆底肌肉群，包括韌帶、筋膜及神經組織等[1]。當盆底肌力及張力受損或不足(如盆腔手術、妊娠、分娩)，則出現PFD，其主要表現為盆腔器官膨出(POP)、壓力性尿失禁(SUI)和功能性障礙。婦女PFD患病率為40%～60%，病因較為復雜，妊娠及分娩是其發病的高危因素[2]。本研究分析不同分娩方式對盆底功能的影響及其相關因素，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月—2016年5月本院產科產后6～8周檢查無子宮出血的產婦120例，通過門診回訪其盆底綜合肌力測定。納入標準: 年齡21～36歲，平均(28.54±3.54)歲，足月單胎，無產科合并癥、器械助產及并發癥，無陰道及泌尿系統感染，惡露干凈。依據分娩方式不同分為陰道正常分娩組77例和剖宮產組43例。2組產婦一般資料比較見表1。

1.2 研究方法

由經過培訓的醫護人員進行婦科檢查+儀器診斷(盆底功能診斷儀由北京朗思佳醫療器械有限公司生產)+手法檢測對盆底肌力及盆底器官脫垂分級，專人記錄孕期及產后尿失禁調查表。

1.3 分級和診斷標準

POP診斷參照POP-Q分類分度標準[3]。尿失禁根據護墊實驗及臨床癥狀診斷，護墊實驗采尿控協會的1 h護墊實驗>1 g為陽性，依據超聲結果排除充溢性尿失禁; 盆肌力根據儀器和手法檢測綜合評價。手法檢測參照Oxford 骨盆底肌肋力評分，依據回縮能力和收縮力量評估(0～5分)。0分表示無收縮; 1分為微抽動; 2分為微弱收縮，感受到微弱力量，沒有內縮上提或壓迫感; 3分表示一般收縮，輕度內縮上提或壓迫感; 4分為正常收縮，可抗阻力，手指感受到收縮力; 5分為強力收縮，強力壓迫手指感。儀器檢測盆底肌力分為0～V級。盆底淺層肌(會陰、陰道淺肌層)肌力測定: 振幅60%～100%為Ⅱ類快纖維在收縮。0級: 無; I級: 1次; Ⅱ級: 連續2次; Ⅲ級: 連續3次; Ⅳ級: 連續4次; V級: 連續5次。盆底深層肌(肛提肌)肌力測定: 振幅達到40%為Ⅰ類慢纖維在收縮。0級: 無; Ⅰ級: 持續1 s; Ⅱ級: 持續2 s; Ⅲ級: 持續3 s; Ⅳ級: 持續4 s; V級: 持續5 s。盆底肌力低于Ⅲ級以下測定為肌力損傷。

表1 2組產婦一般資料比較

1.4 隨訪

電話隨訪周期2～10個月，電話隨訪尿失禁癥狀，門診預約進行婦科檢查、1 h護墊實驗、仰臥及站立壓力實驗、膀胱B超檢查。

1.5 統計學處理

本次實驗數據選擇SPSS 18.0軟件處理，計量資料用均數±標準差來表示，采用t檢驗，等級資料采取秩和檢驗計算及Logistic 回歸分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組產婦不同分娩方式POP對比

剖宮產組產婦不同程度陰道前壁脫垂28例(65.11%), 陰道后壁脫垂10例(23.26%), 子宮脫垂6例(13.95%); 正常分娩組陰道前壁脫垂74例(96.10%), 陰道后壁脫垂57例(74.26%), 子宮脫垂25例(32.47%), 2組產婦比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產婦不同分娩方式POP對比[n(%)]

與正常分娩組比較, *P<0.05。

2.2 2組產婦不同分娩方式盆底肌力情況比較

剖宮產組產婦盆底深層肌力損傷14例(32.56%), 盆底淺層肌力損傷18例(41.86%); 正常分娩組產婦盆底深層肌力損傷29例(37.66%), 盆底淺層肌力損傷39例(50.65%), 2組產婦比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組產婦不同分娩方式盆底肌力比較[n(%)]

2.3 不同方式分娩的壓力性尿失禁(SUI)及隨訪情況

壓力性尿失禁(SUI)多發生在孕晚期，在打噴嚏或劇烈咳嗽時少量漏尿。孕期SUI共發生34例(28.33%), 剖宮產組發生SUI共14例(32.56%), 正常分娩組20例(25.97%), 分娩1月后自然恢復11例，仍有22例未恢復，患病率18.33%, 其中剖宮產組7例(16.28%), 正常分娩組15例(19.48%), 2組差異均無統計學意義(P>0.05)。持續6個月以上的有3例(2.50%), 接受盆底生物反饋治療后(13～15次), 1例癥狀消失，2例仍有少量漏尿。

2.4 盆底肌力及POP與產科因素的相關性

通過分析產婦年齡、分娩方式、孕產次、體質量指數、新生兒體質量、產程、盆底肌力與POP 的關系，新生兒體質量是子宮脫垂危險因素(OR=1.002,P<0.01), 新生兒體質量、產婦年齡是陰道前壁脫垂危險因素(OR=1.192,P<0.05;OR=1.001,P<0.01), 陰道后壁脫垂未發現危險因素，剖宮產均為保護因素(P<0.05)。盆底肌力受損與產科因素無顯著相關性(P>0.05)。

3 討 論

女性盆底的主要組成包括多層肌肉、筋膜和韌帶，骨盆下口封閉，陰道、直腸貫穿其中，是一個多層次既復雜又緊密相互影響的整體，女性盆底組織受到咳嗽、重力、排便、妊娠及分娩等多種因素的影響，當這些因素超出其承受范圍或盆底細胞生物力學減退時，就有可能發生PFD。相關文獻[4]顯示，妊娠、分娩是盆底功能障礙(PFD)的獨立危險因素，在妊娠和分娩后PFD相對危險系數為10.8, 第1次陰道分娩后約52%出現不同程度陰道脫垂，約4%～6%發展為壓力性尿失禁(SUI)[5]。陰道分娩會不同程度地損傷肛提肌、會陰神經及盆內筋膜等支持組織，尤其是難產和分娩次數的增加會導致SUI及POP。不同分娩方式產后盆腔器官膨出(POP)差異明顯。本文資料顯示產后6～8周不同程度子宮脫垂和陰道脫垂的發生率方面，剖宮產明顯低于正常分娩，與相關報道一致[6]。POP 相關因素分析結果發現新生兒體質量、產婦年齡是POP高危因素，剖宮產為保護因素。

近年來多數學者[7]認為，妊娠和陰道分娩對盆底神經、肌肉、尿道支持結構、膠原結構、膀胱頸移動度的損傷是發生SUI的原因。根據不同的特點盆底肌分為2個大類: 在深層肛提肌中的I類肌纖維，是慢反應纖維，不易疲勞、收縮時間長且持久; 會陰淺層肌肉中的Ⅱ類肌纖維，是快反應纖維，收縮快速敏捷，易疲勞。陰道分娩時會陰損傷對兩類肌纖維和神經均有不同程度損傷，導致會陰張力下降; 如選擇剖宮產則無上述損傷，理論上對神經及盆底肌有保護作用。本研究結果顯示，兩種分娩方式對盆底深、淺肌層綜合肌力受損情況無顯著差異，且盆底肌力與產科因素無顯著相關性。盆底肌力受損可能與妊娠期激素變化、遺傳、增大子宮、胎兒生長、重力失衡等因素有關。妊娠期間孕婦體內激素變化導致暫時性的力學性質變化，適應性改變以利于分娩。盆底骨骼肌在維持盆底支持方有著重要作用，而妊娠額使其張力減退，在妊娠中期對盆底肌鍛煉及分娩結束，早期采用電刺激和生物反饋聯合治療，可有效改善盆底肌狀況，延緩或降低PFD疾病的發病率。

壓力性尿失禁(SUI)各國患病率不一[8-12]。當前認為是妊娠與分娩導致女性下尿路控制發生改變，引起尿失禁，其是女性尿失禁的主要危險因素。選擇剖宮產可避免盆底撕裂與擴張，保護女性的下尿路[13-17]。妊娠是導致膀胱頸位置下移及活動度增加的主要因素，是由于孕期胎盤分泌大量孕激素、雌激素、松弛素等，造成盆底組織膠原及組織結構的變化，下尿路支持結構的強度被削弱了。本研究顯示，孕期SUI共發生34例(28.33%), 產后為22例(18.33%), 產后6個月內多數SUI自行消失，兩種分娩方式產后SUI無明顯差異。這說明陰道分娩產婦盆底神經、肌肉的損傷是可逆的、隱性的，多數尿失禁產婦產后陰部神經重建后，尿失禁癥狀逐漸消失。

綜上所述，剖宮產可減少陰道、子宮脫垂的發生，但并不能減少壓力性尿失禁(SUI)的發生，盆底肌力與產科因素及分娩方式無關。產婦陰道分娩后應盡早進行盆底功能檢查及治療。

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2017-01-20

R 714.46

A

1672-2353(2017)15-212-03

10.7619/jcmp.201715075