肝內膽管結石患者肝切除術后感染性并發癥發生的影響因素分析

王新瑋， 趙宗剛

(濟南市第五人民醫院 a.普外科； b.內七科， 濟南 250022)

肝內膽管結石患者肝切除術后感染性并發癥發生的影響因素分析

王新瑋a， 趙宗剛b

(濟南市第五人民醫院 a.普外科； b.內七科， 濟南 250022)

目的探討肝切除治療肝內膽管結石術后感染性并發癥發生的相關危險因素。方法回顧性分析濟南市第五人民醫院2010年1月-2016年12月168例行肝切除術的肝內膽管結石患者的臨床資料。對可能影響術后感染性并發癥發生的危險因素先進行單因素分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗；將有統計學意義的因素進一步采用logistic多因素回歸分析。結果31例(18.5%)患者術后出現感染性并發癥，無再手術病例，均治愈。單因素分析顯示，年齡、術前Alb水平、合并膽汁性肝硬化、手術距急性膽管炎控制的時間間隔(ISAC)、肝切除術范圍和膽腸吻合術是術后感染性并發癥發生的影響因素(χ2值分別為5.407、4.263、11.633、6.023、5.000、5.815，P值均<0.05)；進一步多因素分析結果顯示，合并膽汁性肝硬化[比值比(OR)=3.028，95%可信區間(95%CI)：1.791～5.121，P=0.002]、ISAC<4周(OR=1.539，95%CI：1.010～2.345，P=0.046)、膽腸吻合術(OR=2.389，95%CI：1.261～4.527，P=0.028)是肝內膽管結石患者肝切除術后感染性并發癥發生的獨立危險因素。結論肝內膽管結石患者肝切除術后感染性并發癥發生率較高，合并膽汁肝硬化、ISAC<4周、膽腸吻合術是其發生的獨立危險因素，控制并改善這些因素有利于早期預防術后感染性并發癥的發生。

膽結石； 肝切除術； 手術后并發癥； 危險因素

肝內膽管結石手術治療較復雜，常因術后結石殘留、復發導致多次手術[1]。近年來，肝切除術在治療肝內膽管結石中得到了廣泛應用，并成為主要治療手段之一。但肝切除術創傷較大，而肝內膽管結石常合并肝膽系統的損傷和感染等，術后易出現并發癥，尤其是感染性并發癥[2]。術后感染性并發癥不僅影響了患者術后恢復，延長住院時間，也增加了患者及家屬的經濟負擔。本研究通過對肝切除術治療肝內膽管結石的臨床資料進行分析，探討術后感染性并發癥發生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010年1月-2016年12月本院行肝切除術的肝內膽管結石患者臨床資料。

1.2 手術方法 所有患者全麻氣管插管，均簽署手術知情同意書。術前均行腹部B超、CT、磁共振胰膽管造影等影像學檢查明確結石部位。根據肝內膽管結石部位、肝膽系統損傷情況、患者的一般情況、肝功能儲備情況及殘肝剩余體積決定具體手術方式和肝切除范圍。肝切除術中采用基于Glisson鞘的選擇性入肝血流阻斷法。肝切除方法包括不規則肝切除、肝段切除、肝葉切除、半肝切除，同時輔以膽腸吻合、膽總管探查術等。術中配合膽道鏡探查取石，常規放置T管引流。部分簡單的肝切除術根據術者的手術操作技術和患者的意愿采取腹腔鏡手術。

1.3 術后感染性并發癥的診斷標準 感染性并發癥包括傷口感染、肺部感染、尿路感染和腹腔感染。(1)傷口感染：傷口有紅、腫、熱、痛等臨床表現，有膿性分泌物且細菌培養為陽性。(2)肺部感染：有典型肺炎的臨床癥狀和體征，胸部影像學檢查提示肺部炎癥或痰培養陽性。(3)尿路感染：有尿路刺激癥狀且尿培養陽性。(4)腹腔感染：腹腔引流管引流液為膿性且細菌培養陽性或腹部影像學檢查及腹腔穿刺液證實腹腔膿腫。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件進行數據分析。對可能影響術后感染性并發癥發生的危險因素進行單因素分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗；將有統計學意義的因素進一步采用logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共收集行肝切除術的肝內膽管結石患者168例，男69例，女99例；年齡38～78歲，平均(58.4±13.5)歲，其中年齡≥60歲者52例。術前Alb水平25.4～46.8 g/L，平均(35.4±8.4) g/L，其中Alb≥35 g/L者95例。術前TBil水平11.5～77.5 μmol/L，平均(35.2±10.6) μmol/L，其中TBil≥34.2 μmol/L者76例。168例患者中84例結石位于左側肝內膽管，26例結石位于右側肝內膽管，58例結石位于雙側肝內膽管；76例合并膽總管結石。既往膽道手術史患者86例，合并膽汁性肝硬化者26例。手術距急性膽管炎控制的時間間隔(interval between surgery and acute cholangitis，ISAC)(無腹痛、發熱，黃疸減退或消失)18～54 d，平均(33.5±11.5) d，其中≥4周者98例。腹腔鏡手術65例，傳統開腹手術103例。肝切除范圍≥3個肝段者78例，<3個肝段者90例；規則性肝切除82例，非規則性肝切除86例，合并膽腸吻合術42例。結石殘留32例，結石取凈136例。

2.2 術后感染性并發癥的發生情況 31例患者術后出現感染性并發癥，發生率為18.5%，包括傷口感染12例、肺部感染4例、尿路感染1例、腹腔感染19例。其中3例患者切口感染合并腹腔感染，1例患者同時并發切口感染、肺部感染、腹腔感染。3例腹腔感染患者在B超定位下置管引流，其余出現并發癥的患者均經保守治療后痊愈，無再手術病例。

2.3 感染性并發癥發生的單因素分析 單因素分析顯示，術后感染性并發癥的發生與年齡、術前Alb水平、合并膽汁性肝硬化、ISAC、肝切除術范圍和膽腸吻合術有關(P值均<0.05)(表1)。

2.4 感染性并發癥發生的多因素分析 多因素分析結果顯示，合并膽汁性肝硬化、ISAC<4周、膽腸吻合術是肝內膽管結石患者肝切除術后感染性并發癥發生的獨立危險因素(P值均<0.05)(表2)。

3 討論

肝內膽管結石一般不需要臨床干預，但并發膽管炎、梗阻性黃疸、肝膿腫、肝組織萎縮等情況時則需要手術治療。手術治療的關鍵在于解除膽道梗阻、取凈結石、通暢引流和去除病變[3-4]。肝切除術是治療肝內膽管結石的重要外科手段之一，其在切除病變肝臟的同時，也可以有效去除結石和炎性增生狹窄的膽管，預防術后復發，臨床療效確切。盡管近年來肝臟圍手術期處理不斷優化改善，但肝內膽管結石肝切除術后并發癥發生率仍較高，尤其是術后感染，一旦發生易導致肝衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭等[5]。付順軍等[6]分析了336例行肝切除術的肝內膽管結石患者，術后并發癥發生率為30.3%，其中感染性并發癥約占1/2，發生率為15.2%。本研究中31例患者術后出現感染性并發癥，發生率為18.5%，與其報道基本一致。雖然31例患者均治愈，但術后感染顯著延長了患者的住院時間，增加了患者的痛苦和住院費用。因此，對于如何降低肝內膽管結石肝切除術后感染性并發癥的發生，應引起外科醫生足夠的重視。

表1 術后感染性并發癥發生的單因素分析(例)

表2 術后感染性并發癥發生的logistic多因素分析

患者自身因素是影響術后并發癥發生的一個方面。本研究單因素分析結果顯示性別、術前TBil水平、結石部位、合并膽總管結石、既往膽道手術病史均與術后感染的發生不相關。盡管高水平的TBil會影響肝臟等多個臟器功能和傷口愈合，但肝內膽管結石患者多行擇期手術，術前均經過一段時間的護肝退黃治療，TBil水平并不是很高，故對術后恢復并沒有很大影響。Yang等[7]對單側和雙側肝內膽管結石行肝切除術的療效進行了對比，盡管單側肝內膽管結石患者結石殘留率和圍手術期的病死率較低，但二者手術并發癥發生率并無差異。雙側肝內膽管結石、合并膽總管結石、既往膽道手術史均會增加手術難度與手術時間，對手術方式也會產生一定的影響，但是不會對術后并發癥產生明顯影響。筆者認為對于肝內膽管結石患者，術后并發癥的發生很大程度上仍取決于手術操作者。術者術前應仔細評估，完善術前準備，選擇最佳的手術方案；術中精細操作，以最小的創傷達到最大的手術療效，這樣才可以有效減少術后并發癥的發生。老年患者通常病史較長，營養狀況較差，且多合并基礎疾病，手術風險較大，術后感染率也偏高。低白蛋白血癥與患者自身營養狀況較差、肝功能受損等因素有關，可引起組織水腫、影響免疫功能等，延緩機體恢復。但本研究多因素分析顯示年齡、術前Alb水平均與術后感染無關，而膽汁性肝硬化是術后感染性并發癥發生的獨立危險因素。膽汁性肝硬化患者術前多合并有低蛋白血癥、凝血功能障礙、免疫功能低下等臨床表現，此外還可能合并肝內膽管癌、肝萎縮-肥大癥、膽瘺、膽管壁靜脈曲張、膽道出血等其他復雜病癥，因此手術風險大，術后易感染、肝損傷加重，甚至導致肝衰竭[8]。對于此類患者，應采取綜合治療、個體化方案，嚴格把握手術指征，盡量簡化手術。 手術因素是影響術后并發癥發生的另一重要方面。臨床研究[9-11]結果已經證明腹腔鏡肝切除治療肝內膽管結石是安全可行的，且臨床療效與開腹手術相當。本研究結果亦顯示兩種手術方式術后并發癥發生率差異無統計學意義，與上述結論一致。肝內膽管結石屬于良性疾病，手術原則上應盡可能保留正常肝組織。付寧等[12]研究結果顯示與非規則性肝切除相比，規則性肝切除術后結石殘留率和并發癥發生率更低。但本研究中兩種手術切除類型術后感染性并發癥發生率差異并無統計學意義，因此還有待于大樣本研究以進一步明確。在術前充分評估肝功能儲備的前提下，小范圍和大范圍肝切除均應是安全可行的。因此，肝切除范圍對術后感染性并發癥的發生影響也不大。本研究術中配合膽道鏡取石，術后殘留結石率較低，而且殘留結石一般位于末梢膽管，并不會顯著增加術后感染性并發癥的發生，但它可能影響患者的遠期預后[13]。多因素分析顯示ISAC<4周和膽腸吻合術是術后感染性并發癥發生的獨立危險因素。李紹強等[14]根據ISAC的長短，將126例肝內膽管結石患者分為3組(≥3個月、1～3個月、<1個月)，并比較各組的術后并發癥和殘留結石率，結果發現最佳手術時機為術后1個月以上。術后1個月內即使患者的癥狀消失，但是肝臟和膽道仍呈充血、水腫、積膿等炎癥表現，此時進行手術，術后肝臟斷面的感染、膈下感染和傷口感染的幾率會大大增加。此外，膽腸吻合術破壞了腸道的連續性，干擾了腸道正常菌群，會明顯增加術后感染的機會。

綜上所述，肝內膽管結石患者肝切除術后感染性并發癥發生率較高，尤其是合并膽汁性肝硬化、ISAC<4周、膽腸吻合術。臨床醫師應做好術前準備，合理把握手術適應證，控制和改善以上危險因素，早期預防術后感染性并發癥的發生。

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引證本文：WANG XW, ZHAO ZG. Risk factors for infectious complications after hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1754-1757. (in Chinese) 王新瑋， 趙宗剛. 肝內膽管結石患者肝切除術后感染性并發癥發生的影響因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1754-1757.

(本文編輯：葛 俊)

Riskfactorsforinfectiouscomplicationsafterhepatectomyinpatientswithintrahepaticbileductstones

WANGXinwei,ZHAOZonggang.

(DepartmentofGeneralSurgery,TheFifthPeople′sHospitalofJi′nan,Ji′nan250022,China)

ObjectiveTo investigate the risk factors for infectious complications after hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 168 patients with intrahepatic bile duct stones who underwent hepatectomy in The Fifth People′s Hospital of Ji′nan from January 2010 to December 2016. A univariate analysis was performed for potential risk factors for infectious complications after hepatectomy, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. A multivariate logistic regression analysis was performed for the factors with statistical significance.ResultsOf all patients, 31 (18.5%) experienced infectious complications after surgery. No patient underwent reoperation and all patients were cured. The univariate analysis showed that age, preoperative albumin level, biliary cirrhosis, interval between surgery and acute cholangitis (ISAC), extent of hepatectomy, and choledochoenterostomy were influencing factors for postoperative infectious complications (χ2=5.407, 4.263, 11.633, 6.023, 5.000, and 5.815, allP<0.05). The multivariate analysis showed that biliary cirrhosis (odds ratio [OR]=3.028, 95% confidence interval [CI]： 1.791-5.121,P=0.002), ISAC <4 weeks (OR=1.539, 95%CI： 1.010-2.345,P=0.046), and choledochoenterostomy (OR=2.389, 95%CI： 1.261-4.527,P=0.028) were independent risk factors for infectious complications after hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones.ConclusionPatients with intrahepatic bile duct stones, particularly those with biliary cirrhosis, ISAC <4 weeks, and choledochoenterostomy, have a high risk of developing infectious complications after hepatectomy. Control and improvement of these factors may help with the early prevention of postoperative infectious complications.

cholelithiasis; hepatectomy; postoperative complications; risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.025

2017-02-27；

：2017-04-02。

王新瑋(1973-)，男，主治醫師，主要從事肝膽外科的研究。

R657.42

：A

：1001-5256(2017)09-1754-04