醫共體 縣域強才是真的強

文/本刊記者 寧艷陽

縣域醫療共同體是農村開展醫聯體建設的主要模式，可以實現醫療技術和專家資源的下沉，提升縣域醫療服務能力，促進分級診療制度建立。然而，在各地的探索實踐之中，醫共體卻顯現出“跑偏”跡象，有些縣級醫院院長甚至乘機“跑馬圈地”。縣域醫共體的建設目標到底是什么？縣級醫院在醫共體中應處于怎樣的地位？近日，在國家衛生計生委指導，《中國衛生》雜志社和《健康報》社共同主辦的“烽火行動，品質無邊界——縣級醫院改革與管理創新論壇”上，有關專家給出了答案。

縣級強不等于縣域強

經常有人提出這樣的問題，我國到底有沒有分級診療？事實上，農村的縣、鄉、村三級醫療衛生服務網絡就是分層設置，某種程度上就是分級診療。作為推進分級診療的重要抓手——縣域醫共體，其建設也必須要和農村三級網絡建設相聯系，不能獨自發展。

任何一項改革，出發的時候都不能忘記自己為什么出發。建設醫共體的根本目標是要提升縣域醫療衛生服務體系的整體效能，而不僅僅是提高縣級醫院的成本效率。有個概念必須明確，強縣級并不等于強縣域，醫改的目標是要將90%的患者留在縣域內治療，而不是說將90%的患者留在縣級醫院治療。

在縣域醫共體中，縣級醫院非常重要，上面連著公立三甲醫院，下面又是農村醫療衛生機構的龍頭。縣級醫院應該主動擔當，把縣域醫療衛生服務網絡建立起來，發展責任共同體、利益共同體，強化縣域內整體醫療衛生服務效率，實現醫療衛生工作重心下移、資源下沉。當然，要讓縣級醫院通過醫共體支援所有的鄉鎮衛生院也很有難度，這就需要通過省、市、縣的聯動加強縣級醫院的能力，再通過縣、鄉、村的幫扶提升基層醫療衛生體系的能力，以此形成良性的互動和循環。

中國衛生經濟學會理論與政策專委會秘書長陳秋霖：

“從分工走向整合”是現代醫療體系的發展方向，包括醫防整合、醫療整合、區域整合。醫聯體建設是醫療體系發展的必然選擇。關于醫聯體應該有一些標準，不能說只要簽訂協議就是醫聯體。

從工作標準來看，醫聯體必須滿足4個條件。一是服務，即有沒有實現服務的上行和下行，而且下行不能只看增量，還要看基層服務內容的擴充和完善。二是管理，即有沒有實現人、財、物的利益機制調整，有沒有實現基層衛生服務能力的提升。三是支付，即有沒有實現支付機制的調整，有沒有按照集團支付并解決基層收入的問題。四是信息，即能不能真正實現統一平臺，真正開展大數據應用。

從成效標準來看，醫聯體必須要達到3個目標。一是強基層，基層要有醫療，還得是真醫療，不能停留在醫療機構建設和設備配備上。二是合理服務，形成合理有序的醫療服務鏈條，慢病、急病、康復等都能找到自己適用的就診流程。三是節約成本，醫聯體要實現區域總體醫療費用的控制，提高治療和用藥的性價比。

湖南省衛生計生委副主任龍開超：

在搞活縣域醫療服務體系、推進縣域醫共體建設的過程中，縣級醫院起著龍頭作用，也是其應有的擔當。作為縣域醫療的龍頭，怎樣在管理上去示范、在技術上去引領、在服務上去支撐整個縣域醫療服務體系，這是縣級醫院院長必須要想的事情。

湖南省在推進分級診療制度、縣域醫共體建設的過程中，從醫療質量一體化著手，然后逐步往下推。因為分級診療一定是建立在技術、知識乃至經驗上的，如果疾病在基層沒有精確的認識和精準的判斷，老百姓就不會留下來。醫療質量一體化的做法為建立縣域醫療質量控制中心，通過質量安全來帶動技術下沉，技術下沉之后又帶動了整個服務流程的無縫對接。

為縣級醫院重新定位

安徽醫科大學教授楊金俠：

建立縣域內整合型的醫療衛生服務體系，不管是從政策要求來說，還是從衛生事業發展規律來看，都是未來的發展趨勢，也將成為解決醫療衛生領域一系列深層次矛盾和問題的可行方式或方向。現在，很多地方都在做縣域醫共體，真正要做好的話，必須把縣、鄉、村捆綁在一起。

在上世紀八九十年代，我國的縣、鄉、村三級醫療衛生服務網絡被國際社會認為是中國衛生領域的“三大法寶”之一。一直以來，縣級醫院都是縣域醫療的技術中心，對縣域內醫療服務給予支持、幫扶指導鄉鎮衛生院和村衛生室。到今天，一系列關于醫療體系的改革不斷發生，我覺得有必要為縣級醫院的功能定位重新做一個思考。首先，縣級醫院應是縣域的健康守門人，能夠提供完整、全程的衛生與健康服務，并基于服務與管理構建縣、鄉、村一體化管理體系。其次，縣級醫院應成為醫保基金守門人，為危重癥患者的上轉把關、主動下轉術后康復期的患者、健全專科能力、提升疾病治療能力。此外，縣級醫院還應是縣域醫療衛生資源的整合、調配與管理者，實現縣域內醫療機構的人員調配、技術互補、專科錯位、資金整合。

湖南省衛生計生委體改處副處長段云峰：

在過去，醫院都是單打獨斗的。而現在，在建立分級診療制度的框架下，在推動醫聯體建設的過程中，必須要建立整合型的、分工協作的醫療服務網絡。

龍開超

陳秋霖

楊金俠

湖南省衛生計生委明確規定各級醫療機構的功能定位。城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者；提供常見病、多發病、部分疑難復雜疾病診療，以及超出功能定位和超過服務能力的疑難復雜疾病向上轉診服務。縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病、部分疑難復雜疾病診療，急危重癥患者搶救，超出服務能力的急危重癥和疑難復雜疾病向上轉診。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務；基層醫療衛生機構同時提供常見病、多發病的診療以及超出功能定位和超過服務能力的疾病向上轉診服務。

段云峰

祝益民

湖南省人民醫院院長祝益民：

盡管這幾年，國家在包括縣級醫院在內的基層醫療服務網絡建設中投入很多資金，縣域就醫條件好了、設施設備全了，但是病人仍然很少選擇縣域醫療機構看病。怎樣才能把這些閑置的醫療資源很好地應用起來？推廣分級診療制度、建立醫療聯合體，成為重要的解決抓手。

按照國家加強醫聯體建設的文件要求，三級公立醫院要全部參與并引領啟動多種形式的醫聯體建設試點，建立促進優質醫療資源上下貫通的機制，形成資源共享、優勢互補、共同發展的體系。作為三級公立醫院，如何引導縣級醫院的能力建設和內容發展，成為我們思考的重要問題。

第一，在醫聯體中，縣級醫院應定位在哪里？目前，對于部分縣級醫院的醫生來說，診療技術還不是非常過硬，甚至是一些常見病的治療用藥都拿不準。因此，縣級醫院的定位應放在綜合能力的提升上。比如，對常見病、多發病是否能夠規范準確診療，能不能把技術不走樣地推廣到基層等。

第二，定好位之后，怎樣去建醫聯體？醫聯體建設一定要讓最初的“輸血”最終達到“造血”的效果。湖南省人民醫院以兩種渠道來實現這種目的。第一種渠道是送下去，把大醫院的專家、技術、管理、品牌下沉，主要形式有派駐管理干部和技術骨干、首席專家巡診、“心連心”博士團活動、外籍專家和知名專家講座、繼續教育項目下沉、三級醫院創建指導等。第二種渠道是請上來，對基層醫院的管理人員、醫護人員進行培訓、教學。對于請上來的人員，醫院一直在摸索最好的培訓方式，最終設計了4個層面的培訓，一是管理人員1個月的跟班學習，只有改變觀念、科學管理，才能面對未來，跟班體會一個月之后，參與者的思想、觀念都發生了很多變化，回去之后的工作效果有了很大的提高；二是科主任、護士長3個月的實戰跟班學習；三是骨干人員、專科人員半年的專科培訓；四是普通人員一年的長期進修。

鼓勵探索新模式

祝益民：

湖南省人民醫院在省衛生計生委支持下、在桃江縣委縣政府高度重視下，通過3年建設，探索形成了湖南省人民醫院—桃江縣人民醫院醫聯體的“桃江模式”。該模式的內涵為“三化三共享”。

“三化”：人才培養系統化，不再像以前零零散散地分派任務，而是在合作一開始就設計整體的、系統的人才培養方案。其中，管理人才注重“洗腦”，激發潛力；技術人才注重“健體”，提升能力；青年人才注重“強心”，促生活力。技術開展精準化，基層需要什么就培訓什么，讓強的更強、弱的變強、沒有的填補空白。管理模式一體化，兩個醫院實行同一套管理理念，實施精細化管理；湖南省人民醫院向下派駐管理干部，擔任業務副院長、醫務部副主任、護理部副主任；桃江縣人民醫院參照上面的機構設置，推行大部制管理。

“三共享”：共享質量安全服務，將省級醫院先進的質量管理體系植入桃江縣人民醫院，完善醫院質量管理體系、加強急診急救能力。共享理念方法措施，依照省級醫院模板，復制管理體系、培訓體系、評選體系等。共享文化資源品牌，桃江縣人民醫院創辦院報、開展趣味運動會及英語競賽等，提升醫院文化軟實力。目前，桃江縣人民醫院的管理水平、技術水平、綜合實力得到提升，業務明顯增長，一個省內先進縣域醫療中心已經初具規模。2017年6月，桃江縣人民醫院與武潭鎮中心衛生院建立縣域醫共體。

湖南省永州市祁陽縣衛生計生委主任奉毅：

祁陽縣醫聯體建設方式主要有兩種。一是依托鄉鎮衛生院建立縣級醫院分院。祁陽縣為狹長型地貌，部分偏遠的鄉鎮距離縣中心較遠。為了方便老百姓看病，該縣將分院布局在縣城的4個角。2015年12月，縣人民醫院依托金洞管理區人民醫院，建立縣人民醫院金洞分院；2017年2月，縣人民醫院依托羊角塘鎮中心衛生院，建立縣人民醫院羊角塘分院；2017年6月，縣婦幼保健院與白水鎮中心衛生院組建了聯合婦產科、兒科；2017年6月，縣中醫醫院依托大忠橋鎮中心衛生院，組建了縣中醫醫院大忠橋分院。二是建立協作支援型醫療聯合體。2017年1月，按照分片原則，縣人民醫院、縣中醫醫院、縣婦幼保健院分別與17家鄉鎮衛生院和3家社區衛生服務中心簽訂了技術協作和對口支援協議，組建了協作支援型醫療聯合體。

在醫聯體建設中，祁陽縣注重基層醫療衛生機構的能力建設。縣人民醫院共投入資金500多萬元，對兩個分院的業務用房進行改造，添置了CT、DR、彩超等設備；對兩個分院已派遣常駐管理人員和醫療骨干30余名，新開設外科、婦產科、兒科、中醫科、血透室等科室。該縣制定《祁陽縣標準化鄉鎮衛生院建設三年行動計劃》《縣級醫院對口支援鄉鎮衛生院實施方案》，計劃通過3年的對口支援，為每個鄉鎮衛生院各科培養1名～2名學科骨干；啟動實施“百名醫生下鄉”和“百名醫生進修培訓”活動，即在3年內，縣級醫院累計派出對口支援下鄉醫生不少于100名，免費接受鄉鎮衛生院醫護人員進修不少于100名。

為使醫聯體真正發揮作用，祁陽縣建立了績效考核機制。縣衛生計生委定期或不定期檢查醫聯體運行情況，將醫聯體內各級醫療機構職責和任務落實情況、基層人才結構改善和服務能力提升情況、分級診療制度落實情況等作為績效考核主要內容，考核結果與醫院績效工資總額核定、財政撥款、院長任免、醫保支付等掛鉤。

當然，當前的醫聯體建設也面臨一些問題。例如，分院項目的建設存在資金壓力，縣級醫院的人員有限、優質醫療資源下沉到基層如何成為常態等，都還需要不斷探索和完善。

湖北省武漢市黃陂區人民醫院健聯體辦公室主任彭淑珍：

2013年，湖北省武漢市黃陂區成立了以中、西醫院為龍頭的兩大醫療聯合體。同年10月，省衛生計生委將黃陂區列為健康管理試點區。黃陂區龍頭醫院轉變發展理念，從單純的注重醫療工作轉變為醫療、保健、預防并重，將醫聯體升級轉型為健康聯合體（健聯體）。健聯體的構建使龍頭醫院和基層醫療機構之間實現了人才互通、醫療互通，推動了衛生資源縱向整合，提高了醫療資源利用率，促進了縣域醫療衛生服務一體化建設。

奉 毅

彭淑珍

在人才互通方面，建立了4個機制。一是績效考核上下互通。在緊密型醫療協作模式下，龍頭醫院與基層醫院建立績效考核上下互通機制，統一管理、統一分配，保證下沉到基層工作人員的積極性和健聯體工作的可持續發展。二是技術資源上下互通。健聯體單位優質資源逐級下沉，區級醫療機構專家到基層坐診、查房、手術、指導健康服務，街鄉衛生院健康管理科指導村衛生室進行日常健康管理。三是人才隊伍培養上下互通。健聯體內，符合條件的醫務人員統一安排進修、培訓或繼續教育。四是人才晉升、晉級及提干上下互通。健聯體內醫務人員統一調配，統一晉升、晉級及提干標準，如中級及中級以下職稱的醫務人員必須輪流到基層醫療衛生機構脫產工作1年～2年，對于長期工作在基層醫療衛生機構的醫務人員給予優先晉升、晉級、評先、評優及提干。

在醫療互通方面，構建了6大中心。一是質量控制中心。由黃陂區人民醫院專家團隊根據質量管理要求，對基層醫療衛生機構的基礎質量、環節質量、終末質量等進行全程監控和評價，幫助其制定改進和控制措施，促進基層醫療質量不斷提高，有效保障醫療安全。二是技術指導中心。依托黃陂區人民醫院人才、技術、設備、科研等資源優勢，派出醫務人員，通過專科共建、臨床帶教、業務指導、教學查房、科研和項目協作等多種方式，為基層醫療衛生機構提供技術支持與指導，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，從而有效提升了醫療服務體系的整體效能。三是慢病管理中心。發揮黃陂區人民醫院學科優勢，加強慢病管理。積極做好健聯體內所轄高血壓、糖尿病的認定工作，落實區衛生計生委慢病管理費用前置政策，以經濟杠桿鼓勵患者積極主動配合治療。四是健康宣教中心。由龍頭醫院專家組成的健康宣教團隊定期到基層衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室、學校、老年公寓等地開展各類健康教育活動，倡導全民健康生活方式，提高居民健康水平。五是健康信息中心。充分發揮信息系統對健聯體的支撐作用，實現健聯體內診療信息互聯互通，構建基層接診、在線診斷、遠程指導、分級治療的“互聯網+分級診療”模式。六是健康評估中心。龍頭醫院健康管理專家團隊聯合健聯體內成員單位，根據體檢人群陽性結果和問卷調查，為體檢人群提供個人健康評估、健康干預、健康跟蹤隨訪等全程高效的健康管理服務，并加強對高危人群的健康管理。