二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型的動(dòng)因與未來(lái)

文/郝曉寧 顧 娟

城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜和慢性病態(tài)勢(shì)變化等，帶來(lái)了一系列的康復(fù)醫(yī)療需求。對(duì)于社會(huì)資本來(lái)說(shuō)，進(jìn)入利潤(rùn)不高的康復(fù)領(lǐng)域動(dòng)力不足；對(duì)于三級(jí)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，繁重的醫(yī)療任務(wù)已經(jīng)讓其自顧不暇；對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，設(shè)備配置、人員技能等尚不足以承接此項(xiàng)工作；現(xiàn)階段，能夠承擔(dān)大量康復(fù)醫(yī)療任務(wù)的恐怕只有二級(jí)公立醫(yī)院。鑒于目前不少二級(jí)醫(yī)院陷入發(fā)展困境的現(xiàn)狀，筆者建議，其不妨考慮向康復(fù)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，這既符合時(shí)代所需，也可以幫助醫(yī)院尋得發(fā)展生機(jī)。

轉(zhuǎn)型環(huán)境良好

從社會(huì)發(fā)展角度來(lái)看，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)非常廣泛。近年來(lái)，我國(guó)疾病譜發(fā)生了重大變化，據(jù)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)有2.7億名慢性病患者和1億名慢性疼痛患者，且發(fā)病率不斷攀升，這意味著每年都有大量慢性病患者急性發(fā)病，經(jīng)治療或手術(shù)后亟待康復(fù)。我國(guó)人口老齡化進(jìn)入加速期，伴隨失能、半失能老人的不斷增加，將產(chǎn)生更多的康復(fù)醫(yī)療需求，建立康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及老年病醫(yī)院等多層次的老年醫(yī)療保健體系，已成為社會(huì)的迫切需要。隨著經(jīng)濟(jì)、生活水平的提高，人們對(duì)于健康的需求也已經(jīng)從傳統(tǒng)的關(guān)注醫(yī)療救治逐步轉(zhuǎn)向預(yù)防、治療、康復(fù)三位一體的綜合保健，康復(fù)醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)需求日益凸顯。此外，康復(fù)醫(yī)院還承擔(dān)著殘疾人康復(fù)的職能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有8300萬(wàn)名殘疾人，從2006年以來(lái)，中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)就發(fā)布了殘疾人康復(fù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，要求各省市建設(shè)殘疾人康復(fù)中心，這為康復(fù)事業(yè)的深入發(fā)展以及康復(fù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型提供了良好機(jī)遇。

從政策支持角度來(lái)看，公立醫(yī)院向康復(fù)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。首先，是衛(wèi)生行政部門(mén)的政策引導(dǎo)。2009年3月《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出“注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者的結(jié)合”；2012年2月原衛(wèi)生部制定《“十二五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見(jiàn)》明確“將康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)納入公立醫(yī)院改革總體目標(biāo)，與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)同步推進(jìn)、統(tǒng)籌考慮，構(gòu)建分層級(jí)、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系”；2016年7月北京市衛(wèi)生計(jì)生委等9部門(mén)印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)北京市康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出“積極推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，從轉(zhuǎn)型醫(yī)院康復(fù)功能定位、特色專業(yè)方向選擇、對(duì)口支援關(guān)系搭建、技術(shù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)完善、專家團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)等方面，協(xié)助并指導(dǎo)各區(qū)、各轉(zhuǎn)型機(jī)構(gòu)開(kāi)展轉(zhuǎn)型工作”；2017年1月印發(fā)的《上海市康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃（2016～2020年）》提出：“堅(jiān)持發(fā)展增量、調(diào)整存量，有效提高全市康復(fù)醫(yī)療服務(wù)資源供給和效率。鼓勵(lì)符合條件的企業(yè)醫(yī)院、二級(jí)乙等醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)專科醫(yī)院，加大對(duì)轉(zhuǎn)型后康復(fù)專科醫(yī)院的支持力度。”其次，是部分試點(diǎn)地區(qū)財(cái)政、醫(yī)保、物價(jià)等部門(mén)的政策支持。例如，財(cái)政部門(mén)明確市級(jí)財(cái)政統(tǒng)籌殘疾人保障金、福彩公益金，對(duì)整體轉(zhuǎn)型的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一定補(bǔ)助，資金用于轉(zhuǎn)型后機(jī)構(gòu)的場(chǎng)地改建、設(shè)備購(gòu)置等用途；醫(yī)保部門(mén)明確對(duì)轉(zhuǎn)型后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定服務(wù)項(xiàng)目原則上不取消，確保醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)合理增長(zhǎng)，完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理辦法；物價(jià)部門(mén)明確將逐步調(diào)整康復(fù)服務(wù)和老年護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)“物理治療與康復(fù)”等項(xiàng)目的新一輪價(jià)格規(guī)范和價(jià)格調(diào)整，重點(diǎn)支持體現(xiàn)技術(shù)、勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整。

在這樣的環(huán)境中，二級(jí)醫(yī)院向康復(fù)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，為康復(fù)期病人、慢性病患者、殘疾人等提供經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、療效顯著的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，不僅能夠完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、優(yōu)化資源配置，也能夠滿足群眾多樣化的健康服務(wù)需求。

轉(zhuǎn)型阻力不少

二級(jí)醫(yī)院之所以在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于下風(fēng)，有著無(wú)法回避的原因，包括醫(yī)療設(shè)施和儀器設(shè)備更新率低、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)引進(jìn)消化率低、原來(lái)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)老化、新引進(jìn)人才因薪金待遇差或出國(guó)機(jī)會(huì)少易于流失等。而這些也將成為二級(jí)醫(yī)院成功轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院的阻力。除了上述因素外，筆者認(rèn)為二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型阻力還包括以下幾個(gè)方面。

資金來(lái)源單一，社會(huì)融資困難。公立醫(yī)院的資金來(lái)源有3個(gè)方面，即政府財(cái)政支持、經(jīng)營(yíng)收入和銀行貸款。公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級(jí)需要大量資金保障，而其現(xiàn)有的資金來(lái)源只能保證機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中運(yùn)營(yíng)的二級(jí)公立醫(yī)院，在經(jīng)費(fèi)短缺的情況下，必須不斷融通各類資本為己所用，才能確保轉(zhuǎn)型成功。

人才引進(jìn)不暢，待遇差強(qiáng)人意。康復(fù)醫(yī)院的人才建設(shè)主要有兩個(gè)渠道，一是其他專科人才轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來(lái)，二是招聘新的康復(fù)醫(yī)師或治療師。對(duì)于轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)來(lái)說(shuō)，有意愿的人員少，且轉(zhuǎn)崗?fù)ǖ啦粫惩ǎ粚?duì)于招聘新人來(lái)說(shuō)，很多二級(jí)醫(yī)院要求引進(jìn)的人才必須具有碩士或博士學(xué)歷，導(dǎo)致可以勝任康復(fù)治療工作的本科生和大專生被排除在外。目前的康復(fù)人才隊(duì)伍還處于嚴(yán)重短缺狀態(tài)，日常工作中，一個(gè)康復(fù)醫(yī)生或治療師需要同時(shí)負(fù)責(zé)多名病人，工作非常辛苦，但是其整體待遇并不高，這讓很多有意愿的年輕人望而卻步。

康復(fù)醫(yī)療行業(yè)配套政策不完善。雖然很多政策的出臺(tái)為康復(fù)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，但目前政府還未真正從行動(dòng)上為康復(fù)醫(yī)療行業(yè)制定方向和路徑，相關(guān)的配套政策尚不完善。政府對(duì)康復(fù)醫(yī)院沒(méi)有特殊的補(bǔ)償政策，轉(zhuǎn)診機(jī)制尚未建立健全，康復(fù)治療價(jià)格倒掛，醫(yī)保覆蓋范圍小、報(bào)銷水平低，康復(fù)醫(yī)院沒(méi)有自己的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，績(jī)效考核、物價(jià)、醫(yī)保、科研、教育等政策的協(xié)同作用未充分發(fā)揮等，都嚴(yán)重制約了著康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展。

此外，盡管目前社會(huì)公眾對(duì)于康復(fù)的需求不斷增加，但對(duì)于臨床治療與康復(fù)治療結(jié)合的重要性認(rèn)識(shí)還不足，忽略了早期康復(fù)治療的必要性，仍存在重治療、輕康復(fù)的現(xiàn)象。

已有很好的例證

目前，北京市和上海市的部分公立二級(jí)醫(yī)院，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源和政策支持，在轉(zhuǎn)型上取得了一些成效，形成了一些比較成熟的轉(zhuǎn)型思路和舉措。

第一，加大投入用于機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。通過(guò)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療資源進(jìn)行整合、調(diào)整，擴(kuò)大康復(fù)病區(qū)，引入先進(jìn)的康復(fù)手段和技術(shù)，用優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引康復(fù)病人就醫(yī)。

第二，充分發(fā)揮康復(fù)重點(diǎn)學(xué)科的輻射作用，開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療業(yè)務(wù)的延伸拓展。以康復(fù)重點(diǎn)學(xué)科帶動(dòng)其他學(xué)科，不斷擴(kuò)大醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的知名度和市場(chǎng)份額。

第三，積極加入康復(fù)專科醫(yī)療聯(lián)合體，上接三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，下連社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，起到“中樞”作用。康復(fù)專科醫(yī)聯(lián)體中，三級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)，多在臨床病房、病床進(jìn)行；康復(fù)醫(yī)院接受三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，提供以住院康復(fù)為主的專業(yè)、系統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供以門(mén)診、上門(mén)服務(wù)和居家為主的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)，開(kāi)展健康教育與宣傳。上述方式有效提高了區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用效率，推動(dòng)了三級(jí)醫(yī)院病床的合理周轉(zhuǎn)，減少了長(zhǎng)期壓床患者人數(shù)，又使有康復(fù)需求的患者得到了有效、便捷的康復(fù)護(hù)理。

第四，轉(zhuǎn)型籌備期，根據(jù)業(yè)務(wù)現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)已有科室進(jìn)行前瞻性調(diào)整。例如，將小兒外科業(yè)務(wù)融入兒童康復(fù)科，眼科融入視力康復(fù)科，神經(jīng)內(nèi)科、骨傷科融入肢體康復(fù)科，五官科分別融入聽(tīng)力及語(yǔ)言康復(fù)科，外科從原來(lái)的手術(shù)融入一些康復(fù)適宜技術(shù)上來(lái)，內(nèi)科則融入慢性病康復(fù)治療中。這樣做的好處是，原有的人員和設(shè)備都不用刪減，在此基礎(chǔ)上增加人員和設(shè)備即可，這樣的轉(zhuǎn)型相對(duì)來(lái)說(shuō)比較容易。

二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，除了自身努力外，尤其離不開(kāi)各項(xiàng)政策的扶持，已經(jīng)轉(zhuǎn)型成功的機(jī)構(gòu)便是很好的例證。因此，醫(yī)院在找準(zhǔn)轉(zhuǎn)型思路的基礎(chǔ)上，也應(yīng)多尋求政策支持。例如，建議轉(zhuǎn)型后的康復(fù)機(jī)構(gòu)保留其原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不變；轉(zhuǎn)型后與三級(jí)醫(yī)院積極開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體合作的醫(yī)院，予以適當(dāng)增加床位，擴(kuò)大規(guī)模；加強(qiáng)康復(fù)學(xué)科建設(shè)，開(kāi)展康復(fù)醫(yī)師和治療師的職業(yè)培訓(xùn)、技能鑒定等工作；淡化康復(fù)醫(yī)院平均住院天數(shù)、均次費(fèi)用等一般醫(yī)院的考核指標(biāo)，使考核更符合康復(fù)醫(yī)療實(shí)際。