三級醫院主動降級的考問

文 /高解春

一邊是城市醫療機構擁擠、醫療資源浪費，一邊是郊區、農村的醫療資源匱乏；綜合醫院規模超大，專科醫院風卷云集，而社會和百姓需要的養老、康復、護理、傳染病、精神病等醫療機構嚴重不足。

近日，有媒體報道，山西省有3家三級醫院自愿申請降級為二級醫院，從而可以作為分級診療首診醫院，并執行二級醫院收費標準。不尋常的醫院主動降級，折射的是公立醫院改革對醫院定位、戰略、醫療行為的沖擊，考問的是我們現有醫療體系、管理模式、評級制度、引導機制的問題。

考問一：政府醫療服務體系規劃是否缺位？

傳統的計劃經濟和行政管理模式，使我國的醫療服務體系和醫療資源配置中多頭財政、多級行政現象嚴重。政府衛生行政部門缺乏統一規劃，造成公立醫療機構資源配置不均衡和無序競爭。區域內需要多少醫療中心、多少醫院、多少床位，政府衛生行政部門無規劃、無指導，任由各公立醫院規模發展、自由競爭：一邊是城市醫療機構擁擠、醫療資源浪費，一邊是郊區、農村的醫療資源匱乏；綜合醫院規模超大，專科醫院風卷云集，而社會和百姓需要的養老、康復、護理、傳染病、精神病等醫療機構嚴重不足。

應當承認，這一輪醫改中，各地政府紛紛增加投入，加強了社區衛生服務中心、鄉村衛生院（室）等基層醫療衛生機構的建設。2012年，國家又進行了縣級公立醫院改革，對基層醫療服務體系建設有積極意義。但城市大型公立醫院的統一規劃、屬地化管理、資源整合、統籌協調相對滯后。本次主動降級的三級醫院，嚴格意義上講，許多還不是真正政府舉辦、納入政府財政預算管理的公立醫院，它們往往是擁有國有資產屬性，但管理、運營，尤其是學科水平、醫療技術能力都不能承擔區域醫療中心的定位和職能的醫院。但由于政府規劃和監管的缺乏，導致它們長期打著三級醫院的幌子，按三級醫院標準收費，濫竽充數地混跡其中。

筆者認為，各級政府衛生行政部門，應以此為鑒，以公立醫院資產屬地化統一管理為前提，在統一規劃下，統一資源配置、統一醫保核算，進行以區域服務需求為依據與基層醫療服務中心的網片整合；以功能為依據的綜合醫院與專科醫院的資源共享、集醫療、康復、養老、護理為一體的醫療服務體系建設。

考問二：醫院等級評審制度何去何從？

客觀地說，20世紀90年代的醫院等級評審，在促進公立醫院全行業歸口、標準化建設、“三基三嚴”培訓和醫院硬件建設等方面有一定的積極意義。但因“上三甲，搞三假”的弊端，在1998年迫不得已暫停評審。之后，從2010年重啟醫院等級評審，到2012年“240家三級醫院評審結果無效”，直至此次三級醫院主動降級二級醫院。

人們不停地追問：醫院等級評審折騰何時休？且不說醫院等級評審中的盲目競爭、形式主義、標準缺乏剛性和科學性、應付檢查的浮夸作假等亂象，在理論上，我國地大人多，各地發展不平衡，醫院參差不齊，試圖以一個全國統一的標準進行等級評審，其結果必然不理想。縱觀現代醫院管理趨勢，政府應以衛生規劃、功能定位替代醫院等級管理，各辦醫主體應以適應需求、質量安全、長效管理為宗旨，探索科學、適用的績效考核方法，以常態的績效考核作為醫院堅持公益、提高水平、持續發展的管理導向和激勵杠桿。

考問三：分級診療如何利用市場規律？

三級醫院主動降級也給分級診療的實現途徑帶來很大的啟示。分級診療，就是根據患者的病種和病情選擇到最適宜的醫療機構，達到治療及時、效果良好、費用節省的目的。如何有效引導患者有序就診，約束和激勵醫院規范服務一直是難題。在完善基層醫療資源均衡配置、基層醫生規范化培訓、基層醫務人員薪酬激勵的同時，區域醫療中心和基層衛生服務中心的醫療價格梯度和支付比例差異，被證明是成功的關鍵。

此次醫院主動降級，源于山西省衛生計生委出臺政策，在首診醫保定點醫療機構的同時開展病種分級和按病種付費，老百姓摸著口袋用腳投票，市場競爭和生存法則使那些力不從心的三級醫院難以支撐，只能自愿申請降級。這是在公共資源配置上，市場起決定性作用的經典案例，對我們應用首診定點制度結合經濟支付杠桿推進分級診療有很大啟迪。

總之，在公立醫院改革中出現的三級醫院主動降級的“怪事”有其必然的原因，折射的問題和引起的反思，會對我們醫療服務體系建設、醫院管理制度和醫療行為規范有參考和借鑒價值。