腸道順行灌洗在急性腸梗阻手術中的臨床觀察

張力++++++于林沖++++++陳興元++++++范小華++++++梁學敏

[摘要] 目的 探討急性腸道梗阻Ⅰ期切除吻合術中結腸灌洗的臨床效果和安全性。 方法 回顧性分析2012年1月～2015年12月廣東省中醫院肛腸科因急性腸梗阻入院的患者60例，按手術方式的不同分為結腸灌洗組和常規手術組，每組各30例，其中，結腸灌洗組患者行術中封閉式腸道順行清潔灌洗且行Ⅰ期切除吻合術，常規手術組除無行術中灌洗外其他處理同結腸灌洗組。比較并記錄兩組患者吻合口瘺、術口感染、腹腔膿腫等并發癥的發生情況，計算并發癥發生率；觀察并記錄兩組患者的手術時間、術后肛門恢復排氣時間和住院時間。 結果 與常規手術組比較，結腸灌組患者的手術時間和肛門恢復排氣時間稍長，但差異無統計學意義（P > 0.05）；結腸灌洗組患者在吻合口瘺、術中感染和腹腔膿腫等并發癥等方面的發生率均明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）；結腸灌洗組患者的住院時間顯著較短，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 采用“結腸灌洗+Ⅰ期切除吻合術”治療急性腸梗阻患者臨床效果理想，安全性較高，能夠使患者在降低術后并發癥發生率、縮短住院時間等方面獲益，值得臨床上進一步優化推廣。

[關鍵詞] 腸梗阻；結腸灌洗；Ⅰ期切除吻合；臨床觀察

[中圖分類號] R656.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（b）-0103-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and safety of colonic lavage in one-stage resection and anastomosis of acute intestinal obstruction. Methods From January 2012 to December 2015， in Department of Anorectal Surgery in Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital， 60 patiens with acute intestinal obstruction treated were selected and retrospectively analyzed. They were divided into colonic lavage group and convention operation group according to different operation methods， with 30 cases in each group. Patients in the colonic lavage group underwent closed intestinal antegrade cleansing irrigation and stage Ⅰ resection and anastomosis. The convention operation group had no intraoperative lavage， and the other treatment was the same as the colonic lavage group. The incidence of anastomotic leakage， intraoperative infection， abdominal abscess and other complications were recorded and the complication rate were calculated respectively. The operation time and the recovery time for anal exsufflation were observed and recorded. Results Compared with the conventional surgery group， the operation time and the recovery time for anal exsufflation in colonic lavage group were longer， the differences were not statistically significant （P > 0.05）； the incidence of anastomotic leakage， intraoperative infection， abdominal abscess and other complications decreased significantly in the colonic lavage group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； hospitalization time of colonic lavage group were significantly shortened， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion "Colonic lavage+Ⅰstage resection and anastomosis" in the treatment of acute intestinal obstruction with satisfactory clinical effect and high safety can reduce the incidence of postoperative complications， and shorten the hospitalization time， it is worthy of further promotion and optimization.endprint

[Key words] Intestinal obstruction； Colonic lavage； Ⅰstage resection and anastomosis； Clinical observation

腸梗阻的主要臨床表現是腹痛、嘔吐、腹脹，無大便或無肛門排氣。這些癥狀的出現和梗阻發生的急緩、部位的高低、腸腔堵塞的程度有密切關系。完全性腸梗阻常因病情嚴重而需行急診手術，但在有限的時間內往往無法進行令人滿意的腸道準備，無形中增加了手術的難度和合并術后并發癥的風險。傳統的腸梗阻手術治療方法多采用分期手術治療，以防吻合口瘺，雖然在一定程度上提高了手術的安全性，但多數情況下需行腸造口或腸外置的處理，并于1～3個月后再行Ⅱ期手術，這就增加了患者的痛苦及治療費用，延長了住院治療時間[1]。為解決這個難題，早在1980年Dudley提出了“術中灌洗+結腸Ⅰ期吻合”的手術方法[2-3]，當年因其安全有效的特點被逐漸推廣。然而，近年來不少學者對此方法提出質疑，包括：常規Ⅱ期與Ⅰ期吻合術比較，吻合口瘺的發生率并無統計學意義上的差別[4-5]；術中腸道灌洗在清除腸內致病菌的同時大大提高腸內營養物資流失的發生率[6]；術中灌洗引致的腸管暴露時長過大影響術后胃腸功能恢復；結直腸支架的出現對該術式的首選性提出了挑戰[7]。為此，筆者對廣東省中醫院（以下簡稱“我院”）收治的施行“術中腸道順行灌洗+Ⅰ期吻合術”的急性腸梗阻患者進行了回顧性分析，并將其與同期施行常規手術患者作對比研究，結果表明該手術方式明顯降低了吻合口瘺及其它相關并發癥的發生率，患者在住院時間和經濟負擔等方面均明顯獲益，值得臨床上優化推廣，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2015年12月期間于廣東省中醫院肛腸科收治的急性腸梗阻患者60例的臨床數據作回顧性分析。其中，男41例，女19例，年齡48～83歲，平均（68.7±2.3）歲，全部患者均具備行急診手術治療的手術指征，且經腸梗阻保守治療無效，并排除長期服用糖皮質激素、感染性休克、多器官功能衰竭、免疫系統疾病、并發腸壞死穿孔、遠處轉移、腫瘤無法切除等類型的患者。60例患者按施行手術方式的不同分為兩組。其中，結腸灌洗組30例，男17例，女13例，年齡48.0～82.8歲，平均（68.2±2.0）歲；梗阻原因：惡性腫瘤24例（其中回盲部腫瘤2例，升結腸癌3例，降結腸癌9例，乙狀結腸癌10例），腸粘連3例（小腸粘連2例，乙狀結腸粘連1例），腸扭轉2例（小腸及乙狀結腸各1例），小腸異物梗阻1例；梗阻時間平均為（5.6±1.5）d。常規手術組30例，男16例、女14例，年齡49～83歲，平均（69.2±2.5）歲；梗阻原因為惡性腫瘤22例（其中回盲部腫瘤2例，升結腸癌3例，降結腸癌8例，乙狀結腸癌9例），腸粘連4例（小腸粘連3例，乙狀結腸粘連1例），腸扭轉2例（小腸及乙狀結腸各1例），小腸異物梗阻1例；梗阻時間平均為（5.2±1.8）d。兩組患者在性別、年齡、腸梗阻分類和梗阻時間一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

對于結腸灌洗組患者，在氣管插管全麻下行急診剖腹探查術，術中探查證實為腸梗阻后，按常規游離腸管，對于懷疑由惡性腫瘤引起的腸梗阻則根據腫瘤治療原則游離相應的腸管、系膜，骨骼化血管并結扎，將病變腸管近段置于腹腔外，遠端接螺紋管后套入無菌大塑料密封帶，行近端腸管灌洗減壓（結腸梗阻常規于末段回腸處開口，放入直徑相同的14#氣囊尿管，從尿管內注入溫生理鹽水沖洗至灌洗引流液完全變清，一般需要3000～6000 mL），全過程注意避免污染腹腔及腹部切口。按常規方法完成梗阻病變切除（癌腫患者行標準根治性手術），按常規方法完成Ⅰ期腸管吻合。至術后第5～7天，腸功能恢復后逐漸恢復飲食。術后常規予抗感染、糾正貧血、電解質紊亂、補液及營養等支持對癥治療。常規手術組除無行術中結腸灌洗外，其他處理同結腸灌洗組，規范切除腫瘤后充分消毒遠近端腸管并吻合，取末端回腸行預防性回腸雙腔造口，術后2～3個月行回腸造口回納術（即常規Ⅱ期手術）。

1.3 觀察指標

術后觀察并記錄兩組患者的近期并發癥（吻合口瘺、術口感染、腹腔膿腫）的發生情況，計算并發癥發生率（%）；觀察并記錄兩組患者的手術時間、術后肛門恢復排氣時間和住院時間。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 21.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中和術后恢復情況的比較

60例患者均完成全部手術，兩組患者行Ⅰ期切除吻合術后惡性腫瘤的患者全部行根治切除。與常規手術組比較，結腸灌組患者的手術時間和肛門恢復排氣時間稍長，但差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發癥比較

與常規手術組比較，結腸灌洗組患者在吻合口瘺、術中感染和腹腔膿腫等并發癥等方面的發生率均明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者住院時間比較

結腸灌洗組患者和常規手術組的住院時間分別為（15.3±3.2）d和（19.4±3.5）d。與常規手術組比較，結腸灌洗組患者的住院時間顯著較短，差異統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

辯證唯物論認為，任何事物均具有兩面性。盲目的推崇術中灌洗+Ⅰ期吻合的手術方式不利于該手術方式的應用和推廣，在肯定其優勢的同時，也不應對其局限性避而不談。其弊端主要有如下幾點：①延長了手術時間；②增加對腸管的刺激和牽拉；③影響腸道營養及修復功能。筆者認為可以從如下幾方面進行應對：第一，由于需要以回盲部為起點進行3000～6000 mL溫生理鹽水的順行灌洗，手術時間的延長是難以避免的，為了減少患者生命體征風險，術前應完善必要的檢查并邀請麻醉醫師會診以充分的評估患者對手術的耐受性，共同商討術中可能出現的意外及對策。第二，腸道灌洗前，需要理順腸管并評估腸管內積存糞便的情況；腸道灌洗時，必要時需要配合雙手對腸道內糞便的推移和擠壓而產生理想的效果。在上述過程中，可能增加對腸管的刺激和牽拉，產生不必要的損傷，因此在執行上述操作時應當時刻保持輕柔的手法，尤其是對于水腫擴張明顯的腸管更應如此，任何以促進糞便向遠端移動為目的操作都應當以保證腸管零損傷為前提。第三，腸管的低營養狀況往往與患者全身營養狀況有關，根據筆者的經驗，術中探查所見腸管水腫明顯的患者往往合并有術前的低蛋白血癥，而經過了大量生理鹽水灌洗的腸管，其黏膜保護和修復功能可能得到破壞，因此，圍術期應當針對這一情況定期的監測患者白蛋白、血紅蛋白及水電解質等指標的變化并做到及時的、積極的糾正，積極的抗感染以及避免因追求腸功能的快速恢復而過早的進食。endprint

筆者將上述三種應對措施應用于本研究中，結果表明，與常規手術組相比較，結腸灌組患者的手術時間和肛門恢復排氣時間稍長，但差異無統計學意義（P > 0.05）；同時結腸灌洗組患者在吻合口瘺、術中感染和腹腔膿腫等并發癥等方面的發生率均明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05），再次表明“結腸灌洗+Ⅰ期切除吻合術”不但沒有削弱臨床效果，且安全性較傳統手術方式明顯提高。除此之外，尚未有關于因施行術中腸道順行灌洗而給患者增加了近期及遠期并發癥的報道[8]。另外，結腸灌洗組患者的住院時間顯著較短，差異有統計學意義（P < 0.05），暗示結腸灌洗組患者能在減輕生理疼痛和經濟負擔方面明顯獲益。上述結果與近年來部分國內相關研究相吻合[9-13]。

再者，關于結直腸支架植入術和“術中灌洗+Ⅰ期切除吻合”這兩種手術方式的首選性問題，結合本研究結果，筆者看法有幾。首先，結直腸支架植入術治療腸道梗阻雖逐漸在全球得到推廣[14]，但其微創、快速、簡便的優勢與其并發癥同樣不容忽視，其中最嚴重的并發癥要屬穿孔，發生率可達4.9%且死亡率則高達16.2%[7]。其次，根據筆者的臨床經驗，支架植入的成功與有效與否與操作醫師的手術經驗和手術技巧具有一定的關系，支架放置不夠理想及放置后的移位也是影響手術效果的常見原因之一，加上高昂的支架費用也直接增加了患者的經濟負擔，無形中降低了患者的依從性。反觀術中灌洗+Ⅰ期吻合的手術方式，雖然手術時間有所延長，但并沒有給患者增加過多的經濟負擔，只要術中與麻醉醫師充分溝通、配合得當，獲益的仍然是患者本身。因此，筆者認為，在這兩種手術方式的選擇上，術中灌洗+Ⅰ期吻合的手術方式更應獲得決策者的青睞。

“術中腸道灌洗+Ⅰ期切除吻合”的手術方式帶來的療效雖然已國內部分研究被證實[15-18]，但筆者認為術前仍需注意以下幾點：①嚴格掌握手術的適應證。②術前準備要充分，入院后即可立刻給予胃腸減壓以緩解胃腸道的負擔，遵循抗生素的用藥原則控制感染。③術中采用封閉式順行清潔的灌洗方法，保護腹腔和切口不受污染[19-20]；灌洗時主刀與各助手分工明確，強調手術的銜接和連貫性，盡量縮短灌洗時間。④術后根據具體情況留置肛管及腹腔引流管以便動態關注吻合口情況，術后72 h內還應以甲硝唑對腹腔引流管進行沖洗，可減少腹腔感染和切口感染的發生。

綜上所述，采用術中腸道灌洗聯合Ⅰ期切除吻合術治療急性腸梗阻是安全有效的，同時能夠減少患者住院時間和經濟負擔，有利于患者病情的恢復，增加患者和家屬康復的信心，促進醫患的和諧，是一種值得臨床選擇并推廣的手術方式。

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