住院醫師規范化培訓質量控制評估指標體系的構建與應用

石景芬　李學霞

[摘要] 2013年國家衛生計生委等7部門聯合發文建立了我國住院醫師規范化培訓制度，2014年起在全國普遍實施。為探索提高住院醫師規范化培訓質量的評估指標，通過文獻回顧和專家咨詢，結合實際工作，構建了一套質量評估指標體系。該體系包含管理、師資、學員3個層面的5個維度：基本條件、管理體系、保障措施、師資建設、培訓效果。經實際應用證明，該評估體系基本適用于目前我國住院醫師規范化培訓現狀，有利于促進培訓質量提升。

[關鍵詞] 住院醫師規范化培訓；質量控制；評估指標

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（a）-0129-04

[Abstract] National Health and Family Planning Commission of PRC and other six bureaus dispatched to establish the standardized residents training system in 2013. Then it was put into effect nationwide in 2014. This paper sums up a set of quality assessment index system through literature review and expert consultation and combined with practical work， to explore the evaluation index of improving the quality of standardized residents training. The system includes five dimensions of management， teacher and trainee three levels： basic condition， management system， supporting measure， teacher building and training effect. The practical application shows that the evaluation system is applicable to the current status of standardized residents training in China. It is conducive to promote the quality of training.

[Key words] Standardized training of residents； Quality control； Assessment indicators

醫學教育是一個由院校教育、畢業后教育、繼續教育3個階段組成的終身教育體系[1]。一個醫學生從高等醫學院校畢業后，只獲得了在實際工作中能夠用得上的10%的醫學基礎知識，其余90%需要通過畢業后醫學臨床實踐和繼續醫學教育才能獲得[2]。畢業后醫學教育側重于培養醫師的臨床能力，有力地提高了醫師隊伍的整體水平[3]。住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的特有階段，是醫學生成長為合格臨床醫師的必由之路，對培養高素質醫學人才、提高我國醫療技術水平和醫療服務質量具有不可替代的作用。我國住院醫師培訓試點工作從1993年開始陸續開展，四川省繼北京、廣東之后，從2008年開始試點規范化培訓，探索積累了一些制度性經驗[4]。2013年底，國家衛生計生委等7部門聯合印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，2014年在全國開始實施，標志著住院醫師規范化培訓的國家制度正式建立。

1 住院醫師規范化培訓質量控制現狀

1.1 培訓質量評估的研究現狀

各基地醫院陸續發表了對培訓的滿意度調研或對專業基地培訓結果的評估報道[5-8]。已有專家針對該工作開展了提高培訓質量的研究和行動，從不同角度、不同層面總結出不少有益的經驗。

1.1.1 針對培訓學員的考核體系 很多學者都嘗試建立住院醫師規范化培訓的量化考核體系，這些體系大多是針對住院醫師的考核體系，主要包括以下幾類：以某醫院為對象針對學員的量化考核體系[9]；將績效評估引入住院醫師規范化培訓學員的考核體系[10]；將客觀結構化臨床技能考試（OSCE）和標準化患者（SP）引入考核中，設立環環相扣的綜合考核體系[11]；運用柯氏4級評估模型構建住院醫師規范化培訓效果[12]。

1.1.2 針對師資隊伍的考核體系 關于師資隊伍的考核體系建設，有學者給出了帶教老師績效考核指標及權重，但是并沒有具體給出權重的由來[13]。大部分學者只是給出了考核體系，并沒有對每一考核維度賦予相應的權重。

1.1.3 針對基地的考核體系 有學者歸納總結出能夠反映專業基地建設情況的要素，包括：基本條件、診療疾病范圍、醫療設備、培訓情況、組織管理及師資條件6個方面共16項指標，并通過Delphi法確定了各指標的具體權重[14]。

1.2 培訓質量控制的開展情況

由于我國培訓基地醫院眾多，第一批國家級基地覆蓋了全國31個省市的450家醫院。各醫院教學、管理水平參差不齊，國家衛生計生委雖對培訓內容和標準進行了統一規范，但對培訓結果的檢測標準尚未統一規范。而住院醫師規范化培訓制度的建立，旨在培養合格的一線臨床醫師，實現我國衛生人才隊伍的整體質量提升，因此建立一套科學規范的住院醫師規范化培訓質量控制體系顯得尤為重要而緊迫。在住院醫師規范化培訓質量控制指標體系構建上，包括美國在內的大部分研究者主要側重于對受訓住院醫師的考核評定[15-18]。在2016年住院醫師規范化培訓研討會上，中國醫師協會齊學進副會長強調了推進360度評估項目的重大意義和必要性，并提出要建立一套科學有效的全方位考核評價體系。endprint

2 培訓質量的影響因素

從文獻回顧和實際工作出發，借鑒360度評價體系的思維框架，將影響住院醫師規范化培訓質量的主要因素歸納為管理、師資和學員3個層面。

2.1 管理層面

住院醫師規范化培訓的核心是提高住院醫師的臨床實踐能力。培訓基地作為醫療衛生機構不僅是培養和輸送優秀衛生人才、保證培訓質量的重要場所，同時也是建立住院醫師規范化培訓制度的基礎和重要組成部分[19]。可以說，培訓基地作為培養合格臨床醫師的孵化器，在實現住院醫師規范化培訓質量中發揮著決定性作用[20]。因此，管理層面作為至關重要的影響因素，在質控指標體系中占有比較大的權重，結合實際，本文將基本條件、管理體系、保障措施3個維度歸納為管理層面，評估權重占50%。

2.2 師資層面

畢業后教育是讓醫學生轉型為臨床醫生的關鍵階段，帶教老師的水平、意識和責任心對培訓質量起著至關重要的作用[21]。住院醫師規范化培訓師資直接參與指導培養年輕的住院醫師，其本身的專業基礎理論知識和帶教能力影響到未來住院醫師的塑成[8]。業界對師資因素的重要性已有共識。本研究將師資因素總結為師資建設維度，涉及多個方面的二級指標，評估權重占20%。

2.3 學員層面

研究表明，學員的基本情況會影響其對住院醫師規范化培訓制度的接受，也會對住院醫師規范化培訓效果產生影響[21]。有學者提出，師資、學員、教學醫院三個方面都是影響培訓質量的要素[22-24]。還有專家認為，針對學員的考核和評價是住院醫師規范化培訓工作中的重要組成部分，是衡量培養成效的核心環節[25]。鑒于培訓效果的好壞與學員的學習態度、學習能力、學習動力和學習技巧密切相關，故將學員層面的影響因素歸納為培訓效果維度，主要涉及培訓環節質量和終末質量兩個方面，評估權重占30%。培訓效果短期內會經由學員表現出來，主要通過考核結果來觀測。長期來看，最終檢驗培訓效果的，應該是經過培訓的醫生為患者提供的醫療服務是否能讓患者滿意。

2.4 質控評估三級指標體系

通過上述影響因素分析，依據四川省和中國醫師協會對培訓基地的評估檢查內容，借鑒360度評估方法，并加上筆者在實際工作中的分析總結，將住院醫師規范化培訓質控指標歸納整理為5個維度的三級指標體系，見表1。5個維度指標的權重根據專家意見初步估計賦值，有待更多調查研究后再論證。

3 指標的應用

四川省人民醫院作為首批國家級住院醫師規范化培訓基地，同時作為質控評估指標體系課題的研究單位，2013～2016年期間，根據國家衛計委和四川省衛計委的相關管理政策，不斷探索完善管理制度，建立質量控制評估指標體系。通過3年的實踐應用，大大地提高了培訓質量。在2016年四川省組織的住院醫師規范化培訓基地評估中，綜合排名位居全省前列，在中國醫師協會組織的國家級基地評估檢查中也得到高度的肯定。該指標體系也逐步推廣應用于四川省各培訓基地，通過質量評估分析，有力促進了我省住院醫師規范化培訓質量的提升。

本研究構建的指標體系已在四川省部分基地中對管理人員、帶教師資及培訓學員展開問卷調查，并對三級指標體系進行權重系數認知評價調查。待調查數據分析完成后，將會進一步完善質控評估指標體系的設計和指標權重的分布，希望為提高住院醫師規范化培訓質量提供有價值的評估工具。

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（收稿日期：2017-04-27 本文編輯：程 銘）endprint