新醫改背景下公立醫院現金流問題與應對策略

張宏娟

摘要：隨著公立醫院改革的深入，醫院的運營壓力越來越大，特別是現金流受到極大的影響。現金是醫院的血液，如果醫院沒有足夠的現金流，將無法正常運轉，甚至無法生存。本文分析了公立醫院現金流存在的問題，并從預算、成本、投資優化、物流外包等幾個方面提出應對策略，以降低醫院的財務風險，為醫院可持續發展提供資金保障。

關鍵詞：公立醫院 現金流 應對策略

一、現金流入總量減少，醫療收入回款滯后

醫院現金流入包括三個部分：一是醫療收入，即醫院開展醫療服務活動取得的收入，包括藥品收入、衛生材料收入、掛號收入、診察收入、檢查收入、化驗收入、治療收入、手術收入等項目；二是財政補助收入，即醫院按部門預算隸屬關系從同級財政部門取得的各類財政補助收入；三是其他收入，即醫院開展醫療業務、科教項目之外的活動所取得的收入。

（一）現金收入減少

1.醫療收入受取消藥品加成等政策影響大幅降低

根據國務院辦公廳《關于印發深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知》（國辦發[2017]37號）的有關規定，2017年9月底前全面推行藥品零差率銷售，并通過提高診察、護理、手術、治療等體現醫務人員技術勞務價值的服務項目價格，補償取消藥品加成后減少的收入，一般省市采用8：1：1政策進行，即價格補償80%，政府補償10%，醫院自行消化10%；有的省市采用9：1政策，即價格補償90%，政府補償10%。但實際補償比例在70%左右，考慮政府補償到位情況不一，醫院實際將損失藥品加成收入的20%-30%；同時降低藥品、醫用耗材和大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格，城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下，在醫院占比較高的藥品收入、材料收入、檢查化驗等收入同時下降。另外，綜合分級診療、醫療支付制度改革等政策，醫療收入也會隨工作量減少而下降。

2.財政補助收入對收入的補償水平下降

財政補助對象重點是基層醫療機構而不是大型公立醫院，醫院獲得的財政經常性補助，根據醫院的床位規模與離退休人員編制給予補貼，隨著公立醫院規模擴張、工作量增加，醫院總收入增長速度明顯高于財政補助收入的增長速度，財政補助收入對收入的補償水平下降明顯。

3.其他收入占比低，項目收入或取消或減少

其他收入主要包括培訓收入、利息收入、食堂收入、租金收入等，隨著醫改的深入，公立醫院資源下沉，一方面為基層醫療機構提供技術支持，另一方面為基層醫療機構培養技術人才。利息收入方面，隨著醫改政策的落地，醫院沉淀的現金越來越少，現金利息也會隨之減少。食堂為福利性質，能夠收支平衡已屬不易，醫院一般需要進行補貼。

（二）醫療保險公司支付醫院費用不及時

據國發（2016）78號文顯示，全民醫保體系加快健全，基本醫保參保率達95%以上。包括省醫保、城鎮職工醫保、城鄉居民醫保等，醫保結算采用先診療后付費形式，基層醫療保險機構過多，不同醫保機構結算時間不同，醫院要面對的醫保機構包括省醫保中心、市醫保中心、省內采用異地即時結報的各縣級醫保中心以及跨省就醫的相關醫保機構；省市醫保中心一般結算時間較就醫時間滯后一個月，采用異地即時結報方式的醫保機構一般結算時間較就醫時間滯后2-6個月。醫療保險公司支付醫院費用不及時，同時普遍存在扣款現象。

二、現金流出剛性支出比例加大

醫院的現金流出包括所有的現金支付，如工資、藥品采購、材料采購、固定資產購買、后勤社會化支出、日常支出，等等。

（1）工資為剛性支出，每月必須按月為職工發放，同時向社會保障部門繳納相關費用。《勞動法》要求職工應繳納五險一金，保障職工的利益不受損害，醫院不僅要承擔日益增長的職工工資，還要為職工繳納工資總額的60.25%的社會保障費用。

目前，我國的人力成本占日常支出的比例在25%左右，提高醫務人員薪酬是醫改的方向。近幾年，事業單位調資頻繁，每次增長部分工資均由醫院自行承擔，在實行差額補貼的公立醫院很少享受到政策補償。

（2）2015年國務院辦公廳發布的《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》明確規定，醫院從藥品交貨驗收到付款時間不得超過30天。這一政策完全改變了公立醫院拖欠醫藥公司貨款的問題，從醫院角度來講，醫院縮短應付賬款的時間，最經濟有效的信用融資方式被阻斷了。

（3）隨著分級診療政策的實施，公立醫院應充分發揮其醫療技術的先進性，醫療對象更專注于疑難患者，醫院在提供優質醫療服務的同時，需要不斷更新改進醫療設施設備，以適應疾病種類和病癥出現的新變化。

（4）外包公司一般為后勤社會化簽訂協議的公司，常見的包括保潔、護工、保安、維修等工作，這些外包也屬于勞動密集型工作，按月支付工資是必須的，因此也是剛性付現項目。

總之，公立醫院資金短缺是突出的問題，必須加強對資金的管控，提高資金可利用率，有充足的現金流，才能確保公立醫院的可持續發展。

三、現金流的控制與應對策略

（一）推進現金預算管理

現金預算是醫院財務風險控制的重要方法，通過醫院服務量預算、醫療收入預算來預測現金收入部分，通過醫療服務項目預算、管理費用預算和藥品（衛生材料）預算來預測現金支出部分，一般應按月編制，估計月末現金結余或短缺，出現短缺時采用何種方式融資保證醫院正常運轉的過程。由于現金預算收入和支出均以醫院服務量為依據，因此，現金預算的準確性很大程度上應根據各科室疾病發病的淡旺季、服務患者來源地、醫改政策等環境變化隨時修訂醫療服務量預測，保障現金預算的準確性。為了確保預算的有效執行，除嚴格控制無預算現金支出外，醫院還應每月進行預算差異化分析，并將結果與員工績效掛鉤，切實提高醫院資金使用效率。endprint

（二）加強醫院成本管理，控制成本費用

成本控制是成本管理的核心，貫穿于成本形成的全過程，其本質是按照既定的成本目標，對成本形成過程中的一切消耗進行嚴格計算、調節和監督，通過分析差異原因，及時采取措施糾正不利差異，將成本控制在預定的目標范圍內。為有效控制成本，醫院應建立成本控制考評制度，并與醫院績效分配制度相結合，對成本控制優良的科室和個人給予獎勵，對成本控制差的科室和個人，查明原因，給予相應的懲罰，促使其能夠自覺控制可控成本，在保證醫療質量的前提下，切實降低成本。

（三）進一步優化投資決策

投資活動對于醫院的現金流出具有直接且重大的影響，投資會涉及大量資金的投入，出現現金的集中流出或長期流出，從而影響醫院正常的現金流狀況，導致現金流斷裂的財務風險。因此，在醫院投資前必須進行充分的可行性論證，對未來資金需求量充分預測：①預測投資總的初始現金流；②預測投資期間的凈現金流；③重視現金的時間價值；④測算投資的回收期和投資的回報率，分析投資的經濟效益和社會效益，為醫院的投資決策提供數據支持。

（四）剝離非關鍵業務，引入物流外包

業務外包即企業通過外包將非關鍵業務剝離出去，由更專業的公司來完成，使企業可以將資源集中在價值鏈中最核心的部分，進而提升企業核心競爭力。具體到醫院，除醫療服務外，藥品、器械和衛材采購、后勤服務購買甚至管理團隊等均可列為非核心業務。尤其是在藥品零加成的政策及公立醫院藥品、耗材占成本比例較高的情況下，引入物流外包勢在必行，可以倒逼醫院進行資源協同整合，減少不必要的環節，切實核算外包業務的實際花費，進行成本控制，提升利潤空間，增加現金流。

（五）充分利用“互聯網+”，加快醫療活動中運營資金的流轉

借助“互聯網+”，①大力推進患者預約就診，縮短患者就醫時間成本，優化醫療就醫秩序，增加醫院資金沉淀；②推進患者就醫移動支付，如支付寶、微信、銀聯POS機、自助機等，降低現金結算比例，保證資金流入的及時性；③充分利用互聯網，及時反饋城鄉醫保患者病歷，縮短應收醫療款回收期限；④加強醫院醫保結算相關培訓，降低醫保扣罰比例，提高醫保資金結算率；⑤盤活資金存量，合理預測資金結余，滿足醫院日常運營，利用網絡銀行將閑置資金購置不同期限、不同利率、不同風險程度的定期存款、國債和理財產品等，提高資金的利用率，降低資金成本。同時，注重信息化過程中，信息后臺的內控設置，防范財務風險的發生。

（六）加強財務風險監測

財務危機由產生到惡化，是一個不斷積累轉化、由量變到質變的過程。現金周期是反映醫院資金利用效率和營運效率的綜合指標，現金周期等于應收醫療款周轉天數與存貨周轉天數之和減去應付賬款周轉天數。現金周期越長表明營運資金的投入就越大，通常源于應收醫療款周轉期和存貨周轉期長，應付賬款周轉期短。同時做好應收款項賬齡分析，加快資金回籠，精益存貨管理，降低庫存占用資金。并結合醫院的流動比率、速動比率、現金流比率等短期償債能力指標，長期償債能力指標資產負債率等建立現金風險指標體系，定期分析，找出差異，及時調整，降低現金風險。

（作者單位：河北醫科大學第二醫院）endprint