Mini—CEX與傳統(tǒng)教學(xué)方法對(duì)心血內(nèi)科臨床見習(xí)帶教的效果對(duì)照研究

黃炯華++戴文軍++林育輝++胡國(guó)平

摘 要 目的：評(píng)價(jià)迷你臨床演練評(píng)估（Mini-Clinical Evalu-ation Exercise，Mini-CEX）在心血管臨床見習(xí)帶教中的應(yīng)用效果。方法：參照學(xué)號(hào)將學(xué)生隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床見習(xí)帶教方法，試驗(yàn)組嚴(yán)格遵照Mini-CEX的方案進(jìn)行帶教；所有見習(xí)內(nèi)容結(jié)束后，統(tǒng)一考核，并進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，比較兩組的教學(xué)效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組對(duì)教學(xué)滿意度明顯高于傳統(tǒng)組。結(jié)論：在心血管內(nèi)科臨床見習(xí)帶教中，運(yùn)用Mini-CEX方案進(jìn)行帶教，能有效提高教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 迷你臨床演練評(píng)估；心血管內(nèi)科；臨床教學(xué)；臨床見

習(xí)；醫(yī)學(xué)生

中圖分類號(hào)：G642、R41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-489X（2017）14-0138-03

A Comparative Study on Effect of Mini-CEX and Traditional Teaching Methods in Clinical Practice of Cardiology//HUANG Jionghua， DAI Wenjun， LIN Yuhui， HU Guoping

Abstract Evaluated the effect of Mini-Clinical Evaluation Exercise

（Mini-CEX） teaching method on clinical practice of cardiology. Me-

thod： According to the student indentified number， the students were

randomly divided into the control group and operated group. In the

course of clinical practice， the traditional method wasused in the

control group. But the Mini-CEX was carried out in operated group.

In the end of clinical practice， all students took the same examina-

tion. And everybody finished the questionnaire of teaching satisfac-

tion. The teaching effect was evaluated by the scores. Result： com-

pared with the control group， the scores of items were higher in the

operated group. At the same time， the students in operated group

showed higher satisfaction. Conclusion： In the course of clinical practice of cardiology， the Mini-CEX can effectively improve the teaching quality.

Key words mini-clinical evaluation exercise； cardiology； clinical teaching； clinical practice； medical student

1 前言

近年來我國(guó)醫(yī)療教育事業(yè)不斷加速發(fā)展，為了使醫(yī)學(xué)生將臨床理論知識(shí)和技能更好地應(yīng)用于臨床工作，革新臨床教學(xué)方法尤為重要。一些新的改良的臨床教學(xué)方法（如以問題為導(dǎo)向的帶教方法、拋錨式帶教方法、多媒體課件輔助帶教方法等）已用于臨床帶教中，并取得一定的效果，但是其在不同臨床專業(yè)帶教中的作用效果尚缺乏相關(guān)的評(píng)價(jià)證據(jù)。

醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵第一步是臨床見習(xí)。而在臨床見習(xí)中，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)其全面應(yīng)用理論知識(shí)分析與解決臨床問題、培養(yǎng)自我創(chuàng)造潛能成為教學(xué)的關(guān)鍵。然而，傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)方法中教師講授理論、展示采集病歷和操作檢查技巧、分析病例、學(xué)生旁聽和觀摩的模式已不能滿足新的醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。為此，改變傳統(tǒng)的臨床見習(xí)教學(xué)模式，尋找一種能激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)其創(chuàng)造潛能的教育模式就顯得尤其重要。

迷你臨床演練評(píng)估（Mini-Clinical Evaluation Exer-

cise，簡(jiǎn)稱Mini-CEX）具備很多優(yōu)點(diǎn)，如考核內(nèi)容全面、臨床工作貼近并可同步進(jìn)行、耗時(shí)少、操作簡(jiǎn)單易行，成為最初被美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（ABIM）推薦使用的一種評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床工作能力的工具[1]。同時(shí)，其可以在帶教中促進(jìn)師生的互動(dòng)和共同探討學(xué)習(xí)，并能進(jìn)行即時(shí)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估效果改良帶教方法，可以起到激發(fā)學(xué)生興趣，開發(fā)學(xué)生潛力和鞏固臨床技能的作用。目前國(guó)外已有醫(yī)學(xué)院校將其應(yīng)用于臨床各專科的見習(xí)帶教中，成為臨床教學(xué)評(píng)估的一項(xiàng)重要抽查項(xiàng)目。

近些年來，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校也陸續(xù)將Mini-CEX應(yīng)用于各種臨床能力考核和帶教中，均顯示其有激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造潛能的作用[2-5]。然而在心血管內(nèi)科臨床帶教中，尚未見應(yīng)用Mini-CEX方案進(jìn)行帶教評(píng)價(jià)，以激發(fā)見習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，開發(fā)他們的臨床潛力。為此，本研究擬在心血管內(nèi)科的臨床見習(xí)帶教中引入Mini-CEX，探索其實(shí)踐應(yīng)用性，并評(píng)價(jià)其效果。endprint

2 研究對(duì)象與方法

研究對(duì)象 選擇2015—2016學(xué)年來廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科見習(xí)的廣州醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生120人為研究對(duì)象。依照學(xué)號(hào)，隨機(jī)將見習(xí)學(xué)生分為12組，每組10人；試驗(yàn)組和對(duì)照組各6組，各有60人，統(tǒng)一由四個(gè)帶教教師分批次交替施行。

帶教方法的統(tǒng)一性

1）培訓(xùn)實(shí)施帶教的教師。為使參與帶教的所有教師實(shí)施Mini-CEX帶教和傳統(tǒng)帶教技巧具有統(tǒng)一性和客觀性，首先對(duì)所有教師進(jìn)行全面培訓(xùn)，通過培訓(xùn)使每一位教師詳細(xì)理解和掌握Mini-CEX帶教和傳統(tǒng)帶教的方法與步驟；其次，通過在不同病種的標(biāo)準(zhǔn)化病人身上多次進(jìn)行演練，使所有教師在帶教中的方法和流程盡量達(dá)到一致性和客觀性。

2）帶教內(nèi)容的統(tǒng)一性。教師參照見習(xí)大綱要求，選擇相應(yīng)的病種及病人。學(xué)生從問診溝通開始，并進(jìn)行病史采集、體格檢查、分析病史，做出初步診斷，根據(jù)收集的信息擬出治療方案并回答患者疑問。帶教教師全程在旁觀看，參照學(xué)生的各項(xiàng)表現(xiàn)，反饋此次見習(xí)演練的不足。學(xué)生根據(jù)帶教教師反饋的建議，糾正和完善不足，有待在下一次的見習(xí)演練中得到改善和提高，為進(jìn)一步的臨床實(shí)習(xí)打下良好基礎(chǔ)。

3）避免帶教教師的選擇性偏倚。為了避免固定帶教教師在同一組別施行帶教導(dǎo)致的選擇性偏倚，實(shí)施帶教教師交替互換式帶教對(duì)比試驗(yàn)，即：將四名帶教教師分成兩組，每組兩人，第一輪在對(duì)照組由兩名教師施行傳統(tǒng)帶教方法，另外兩名教師在實(shí)驗(yàn)組施行Mini-CEX帶教；然后在第二輪帶教中，將兩組別的兩名教師進(jìn)行互換帶教，這樣循環(huán)重復(fù)演練，完成所有帶教內(nèi)容。

帶教效果的評(píng)估 見習(xí)學(xué)生在所有見習(xí)內(nèi)容結(jié)束后，統(tǒng)一進(jìn)行見習(xí)考核測(cè)評(píng)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括教師現(xiàn)場(chǎng)考核評(píng)價(jià)學(xué)生的綜合臨床技能，通過調(diào)查問卷評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)帶教滿意度情況。其中，教師考核評(píng)價(jià)的指標(biāo)根據(jù)不同的病種設(shè)立統(tǒng)一的考核內(nèi)容，包括問診溝通技巧、病史采集、專科體格檢查、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、病例診斷及治療方案制訂五個(gè)方面，其中每個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)含若干考點(diǎn)。每個(gè)組別的考生隨機(jī)抽查考核病種，并根據(jù)病種進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬考核。每個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目由現(xiàn)場(chǎng)四個(gè)參與帶教的教師進(jìn)行評(píng)分并計(jì)算出平均分，每項(xiàng)總分100分，每項(xiàng)占總分的20%。所有考生見習(xí)考核結(jié)束后，統(tǒng)一進(jìn)行無記名的見習(xí)帶教方法的滿意度問卷調(diào)查。

統(tǒng)計(jì)分析 收集各組見習(xí)學(xué)生的各項(xiàng)成績(jī)，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，P<0.05為差異有顯著性。

3 結(jié)果

分析各組見習(xí)考核成績(jī) 結(jié)果提示，試驗(yàn)組的問診溝通技巧、病史采集、專科體格檢查、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、病例診斷及治療方案制訂的成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（見表1）。

兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度調(diào)查分析 結(jié)果分析顯示，運(yùn)用Mini-CEX帶教組的學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

4 討論

近年來，人們的健康意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度逐漸健全，人們對(duì)醫(yī)療資源及醫(yī)生的需要也隨之增大。因此，醫(yī)學(xué)教育為適應(yīng)社會(huì)需求，醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模迅速擴(kuò)大。然而，教學(xué)醫(yī)院規(guī)模、數(shù)量及教學(xué)條件沒有得到相應(yīng)擴(kuò)大和改善，嚴(yán)重制約醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。隨著人們醫(yī)療法律意識(shí)和自我權(quán)益保護(hù)意識(shí)的提高，醫(yī)療安全面臨更大的挑戰(zhàn)，通過臨床見習(xí)和臨床技能綜合培訓(xùn)以培養(yǎng)合格的、全面的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才尤顯重要。如何結(jié)合各學(xué)科專業(yè)特點(diǎn)，如何通過革新教學(xué)方法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和發(fā)揮其醫(yī)學(xué)潛能，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)素養(yǎng)全面的人才，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育面臨的一個(gè)重要課題。

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生通向正式醫(yī)生的重要橋梁，是關(guān)系如何把理論知識(shí)應(yīng)用于臨床分析和診治的關(guān)鍵，因此，強(qiáng)調(diào)臨床帶教的成效是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)。既往教學(xué)醫(yī)院只重視對(duì)學(xué)生理論課的講授，忽略見習(xí)教學(xué)的重要性，認(rèn)為見習(xí)帶教僅僅帶領(lǐng)學(xué)生參觀學(xué)習(xí)，沒有重視教師的業(yè)務(wù)能力和師生的互相促進(jìn)作用，顯現(xiàn)不適合當(dāng)前形勢(shì)下的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)需求。同時(shí)，不注重對(duì)醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷素養(yǎng)的培養(yǎng)，自我臨床潛力的發(fā)揮更不利于醫(yī)學(xué)生綜合能力的養(yǎng)成。為此，教學(xué)醫(yī)院除了要充分重視醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)教學(xué)，還應(yīng)重視帶教教師素質(zhì)的培養(yǎng)，要挑選富有臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、有高度責(zé)任心和樂于施教的教師，而且每名教師每次帶教學(xué)生人數(shù)不宜過多，以保證見習(xí)效果[6]。由此可見，尋找一種合適的帶教方法顯得更為重要。

內(nèi)科學(xué)中，心血管內(nèi)科是其重要的學(xué)科之一，是尤其注重臨床實(shí)踐的一門學(xué)科。要加深對(duì)心血管內(nèi)科疾病的認(rèn)識(shí)，除了授課教學(xué)以外，應(yīng)更多關(guān)注臨床經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)的積累。因此，尋找一種注重知識(shí)貫通性，強(qiáng)調(diào)教師引導(dǎo)性及學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)綜合臨床技能的見習(xí)帶教方法，是心血管內(nèi)科見習(xí)帶教方法探索的重點(diǎn)。傳統(tǒng)的以教師為主導(dǎo)的“填鴨式”的帶教方式，因其未能很好地促進(jìn)學(xué)生的積極參與性，以及未能在臨床見習(xí)過程中及早反饋存在的不足并做出糾正，進(jìn)而影響學(xué)生臨床潛能的發(fā)揮，已經(jīng)不適應(yīng)新形勢(shì)的教學(xué)需要。

Mini-CEX（迷你臨床演練評(píng)估）已在國(guó)外一些醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)踐驗(yàn)證，它不僅是臨床教學(xué)實(shí)踐評(píng)價(jià)的有效工具[7]，更是促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生綜合能力培養(yǎng)的重要帶教方法。目前，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)將Mini-CEX用于醫(yī)學(xué)生的臨床能力考核，包括：應(yīng)用于住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的出科考核，顯示Mini-CEX測(cè)評(píng)方法優(yōu)于傳統(tǒng)的臨床操作考試；應(yīng)用于實(shí)習(xí)生的臨床考核，顯示其能更及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生操作中的薄弱環(huán)節(jié)。

本研究顯示，在心血管內(nèi)科臨床見習(xí)中，通過有效的Mini-CEX帶教訓(xùn)練，可明顯提高學(xué)生見習(xí)后的各項(xiàng)考評(píng)成績(jī)；同時(shí)，實(shí)行Mini-CEX帶教的試驗(yàn)組見習(xí)生對(duì)教學(xué)滿意度更高。

當(dāng)前所用的Mini-CEX見習(xí)教學(xué)方法，能根據(jù)見習(xí)大綱要求，很好地制定綜合評(píng)價(jià)學(xué)生臨床見習(xí)能力目標(biāo)，包括：

1）問診溝通技巧；

2）病史采集技能；

3）專科體格檢查技能；endprint

4）醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)技能；

5）病例診斷及治療方案制訂技能。

本試驗(yàn)的Mini-CEX教學(xué)以五項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目為導(dǎo)向，有別于教師單一傳授、學(xué)生旁聽的培訓(xùn)模式，更注重各項(xiàng)醫(yī)學(xué)技能和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，使見習(xí)生不僅能提高診療服務(wù)技巧，而且能增進(jìn)防患醫(yī)療糾紛發(fā)生的覺悟，為下一步臨床實(shí)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。

5 結(jié)語

總之，通過實(shí)踐研究顯示，Mini-CEX作為一種新式的教學(xué)工具，由于其具備易操作、耗時(shí)少，考核全面、客觀，并重視醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培養(yǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床教學(xué)中具備較大的應(yīng)用前景，值得在心血管內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用。但是，任何一種新型的教學(xué)方法都不可能做到至善至美，如何制訂更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗ini-CEX教學(xué)方案，有待進(jìn)一步探究。

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