獨立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正“蹣跚起步”

文／本刊記者 劉也良

近日，國家衛(wèi)生計生委陸續(xù)印發(fā)醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、血液凈化機(jī)構(gòu)、病理診斷中心4類獨立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，系列文件發(fā)布后，在醫(yī)療界引發(fā)了廣泛關(guān)注和熱議，有人認(rèn)可，有人擔(dān)憂。怎么看待這類新出現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)？獨立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些好處？它會取代醫(yī)院的檢驗科和病理科嗎？它是否能承載起分級診療的醫(yī)改重任？

被寄予分級診療“落地”厚望

老百姓在家門口就能完成基因、分子診斷等“高端”檢測，既省力，又省錢，基層醫(yī)院不用投入設(shè)備和人才，就能開展大醫(yī)院檢測項目，實現(xiàn)服務(wù)能力同質(zhì)化，作為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有益補(bǔ)充，獨立診斷檢驗機(jī)構(gòu)的作用越來越被人們所接受。

獨立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)指的是具有獨立法人資格，主要為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)學(xué)檢驗、病理診斷外包服務(wù)，通過資源共享，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)資源效益提升的各類機(jī)構(gòu)。

過去，受限于設(shè)備和專業(yè)人員，某些疾病所需要的檢查一定要到縣級或以上的大醫(yī)院才能做。

比如，臨床上，病理診斷是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而目前我國病理醫(yī)生奇缺，基層尤甚。這就使得大批患者和家屬不得不手握“建議上級醫(yī)院會診”的報告和病理切片，從基層趕到大城市大醫(yī)院。

尤其是慢性腎衰患者，需要常年接受透析服務(wù)，基層缺乏血液透析中心的現(xiàn)實，讓他們“苦不堪言”。

因此，獨立的醫(yī)學(xué)檢驗、病理診斷等機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生，由于這些獨立機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍能夠延伸至基層，患者在家門口就能開展相關(guān)檢查，而且檢查結(jié)果在各級醫(yī)院的任何一個醫(yī)生工作站都能查詢到，患者就不用在各醫(yī)院之間疲于奔命。

而隨著樣本量的增加，就可以從單打獨斗轉(zhuǎn)向規(guī)模效應(yīng)。過去，醫(yī)療資源碎片化，基層醫(yī)院檢驗科限于病人數(shù)量，很多檢驗項目無法開展，即使比較好的三甲醫(yī)院，能夠開展的檢驗項目也受到限制。隨著規(guī)模較大的獨立機(jī)構(gòu)的崛起，標(biāo)本來源廣泛，就能降低成本，提高檢測質(zhì)量，從而開展很多“高新”檢測項目。

對于醫(yī)生來說，這樣的新模式也使他們可以一邊上班一邊進(jìn)修。比如，獨立機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院開展遠(yuǎn)程病理合作，通過遠(yuǎn)程數(shù)字系統(tǒng)聯(lián)系大醫(yī)院專家在線閱片、出具報告，這樣，基層病理人員的能力就能得到提高。

而這也就是為什么，獨立醫(yī)療機(jī)構(gòu)被寄予分級診療“落地”的厚望。從前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于缺乏必要的醫(yī)學(xué)影像檢測設(shè)備，不得不將患者轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院；而區(qū)域性“中心”為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送的患者進(jìn)行必要檢查后，就可以將不具備住院或治療條件的患者留在基層。

鑒于此，我國出臺了一系列政策為其發(fā)展注入強(qiáng)心劑。無論是《醫(yī)學(xué)檢驗所基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，還是國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》和國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，都在通過優(yōu)先設(shè)置審批等，鼓勵這種模式“開花結(jié)果”。

由于發(fā)展前景被廣泛認(rèn)同，我國獨立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展模式呈現(xiàn)出“群雄割據(jù)、百花齊放”的狀態(tài)，舉辦主體、經(jīng)營模式、發(fā)展現(xiàn)狀不盡相同，主要有醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、血液凈化機(jī)構(gòu)、病理診斷中心等4類。據(jù)國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計顯示，截至2016年5月底，北京、上海、浙江、江西、河北等省市共設(shè)置了4類機(jī)構(gòu)395家，其中社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)378家。

一樣的“高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求”

但是，由于檢驗報告和病理診斷的準(zhǔn)確度對患者來說“性命攸關(guān)”，因此，質(zhì)量與安全成為這種新模式的“命門”。

在我國醫(yī)療市場中，獨立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)無疑還是新興業(yè)態(tài)。以出現(xiàn)較早、發(fā)展較快的獨立醫(yī)學(xué)檢驗實驗室為例，目前我國整體醫(yī)學(xué)檢驗市場規(guī)模約為2120億元，而獨立檢驗實驗室的總份額僅100億元左右，不到5%；相較之下，日本、美國和歐洲國家的這一比率則分別高達(dá)67%、50%和35%，差距較大。

在這種情況下，與很多新生行業(yè)的發(fā)展類似，一些獨立檢驗機(jī)構(gòu)，尤其是第三方機(jī)構(gòu)誤入了無序競爭的歧途。很多實驗室超出核準(zhǔn)診療科目開展檢驗項目，利用國產(chǎn)試劑冒充進(jìn)口試劑，減少質(zhì)控項目和頻率，以此降低成本，甚至為了爭取“客源”，大打“價格戰(zhàn)”。

因此，對于獨立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和考核，必須和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣“高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求”。

比如，透析中心要依照自身條件對病人進(jìn)行篩選，在二級以上醫(yī)院被確定有透析適應(yīng)證，同時做過血透治療且沒有不良反應(yīng)的才符合“準(zhǔn)入指征”。尤其是透析操作作為一種標(biāo)準(zhǔn)化流程，對醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)是重中之重，如果沒有質(zhì)控及院感管理體系的支撐，后果難料。

再比如，過去在醫(yī)院，標(biāo)本從采集到檢驗科“咫尺距離”，而如果從基層醫(yī)院到第三方實驗室很可能是“長路漫漫”，因為其特殊屬性，如果沒有專業(yè)的標(biāo)本冷鏈物流網(wǎng)絡(luò)，標(biāo)本質(zhì)量難以保證，將是對診斷和治療的一種打擊。

這就是為什么國家衛(wèi)生計生委明確要求，獨立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療質(zhì)量控制體系，確保醫(yī)療安全。尤其是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，將按照三級綜合醫(yī)院相應(yīng)專科服務(wù)能力的高要求來制定，而且，獨立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與區(qū)域內(nèi)二級以上綜合醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系，“背靠大樹好乘涼”。

醫(yī)療業(yè)態(tài)將發(fā)生轉(zhuǎn)變

質(zhì)量問題表明，獨立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)和發(fā)展，事關(guān)醫(yī)改整個大環(huán)境的支撐，這也是其“茁壯成長”的源頭。

保證醫(yī)療質(zhì)量，“人”是關(guān)鍵因素。由于對職業(yè)發(fā)展等的顧慮，很多醫(yī)務(wù)人員對到獨立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作心存疑慮。尤其是社會辦獨立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與民營醫(yī)院一樣，在人才吸引上處于劣勢，無法找到專家來“掌舵”，專業(yè)技術(shù)人才匱乏，人員構(gòu)成“啞鈴型”——新的畢業(yè)學(xué)生或醫(yī)院退休人員是主要來源。由于無法建立起年齡層次合理的人才梯隊，質(zhì)量保障和發(fā)展就無從談起。如果沒有醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等人事制度改革政策的深入推進(jìn)，獨立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展必然遭遇瓶頸。

而無序競爭導(dǎo)致質(zhì)量下降的一大誘因是目前很多獨立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“入不敷出”。

比如，目前，全國沒有統(tǒng)一的血液透析價格，因各地經(jīng)濟(jì)條件不同，不同地區(qū)間的血透次均費用相差巨大，在不同中心成本投入基本相同的情況下，出現(xiàn)了“旱澇不均”：財政有保障，患者多、收費好的地區(qū)，由于“客源”充足，“日子過得較好”，而患者少、收費低的地方，難以覆蓋成本。

對于獨立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)保是收入的重要來源，尤其是血透患者透析治療的費用支付中，醫(yī)保支付至少占到70%以上的份額，因此能否爭得醫(yī)保支持，是血液凈化機(jī)構(gòu)安身立命的重要支撐。

按照原有政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要先試運(yùn)行一年，再根據(jù)運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保定點資格審批。這樣一來，就會形成“沒醫(yī)保就沒病人，沒病人就沒醫(yī)保”的“死結(jié)”，阻礙了企業(yè)的連鎖發(fā)展。

為此，2015年年底，人社部出臺了醫(yī)保審批全面放開的文件，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請成為醫(yī)保定點，而不再進(jìn)行前置審批，這是個重大利好消息，然而，改革落地還需要時間。

因此，國家鼓勵獨立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，絕不是簡單地將相關(guān)科室從醫(yī)院剝離，而是希望探索合理配置資源、有效盤活存量、提高資源配置使用效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制架構(gòu)，從而深入推進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，推動價格調(diào)整機(jī)制、醫(yī)保付費機(jī)制等一系列、一整套改革措施。