醫改規劃 如何落實

策劃／中國人民大學醫改研究中心主任 王虎峰

整理／本刊記者 劉也良

日前，在中國人民大學醫改研究中心主辦的醫改論壇暨“十三五”規劃座談會上，與會學者對國務院印發的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》進行了分析和解讀，并對未來醫改怎么走提出了自己的觀點。

醫改 落實三大轉變

國家衛生計生委體改司衛生計生監察專員姚建紅：

“十三五”醫改規劃有3個轉變：第一從打好基礎向提升質量轉變。第二從形成框架向制度建設轉變。第三從單項突破向系統集成、綜合推進轉變。

“十三五”醫改的主要目標是：到2017年，要建成較為系統的基本醫療制度政策框架；到2020年，要普遍建立比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系，比較健全的醫療保障體系，比較規范的藥品供應保障體系和綜合監管體系，比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行體制。

“十三五”期間的重點工作概括起來就是“5+1”：一是建立科學合理的分級診療制度。二是建立科學有效的現代醫院管理制度。三是建立高效運行的全民醫療保障制度。四是建立規范有序的藥品供應保障制度。五是建立嚴格規范的綜合監管制度。同時，統籌推進相關領域改革。

中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰:

“十三五”醫改規劃方案有很多重大變化和轉折，目前，衛生領域不管是發展還是改革，都需要全系統、全方位、協同性的規劃來推動和落實，衛生規劃的重要性日益凸顯，改革成為主旋律。

“十三五”醫改的重點任務的變化體現在：第一，“十二五”的重點是建立全民醫保制度，而“十三五”的主要任務和主要矛盾已經變化。第二，公立醫院改革從“十二五”期間的積極探索變成了“十三五”期間的全面推開。第三，從“十二五”期間推進基本藥物制度建設到“十三五”期間要建立規范有序的藥品供應保障制度，使藥品領域從生產、流通到使用形成系統改革，并形成上下綜合治理格局。

由此，“十二五”的主要任務是形成新框架，以打牢基礎、增強改革為主，建立新機制，以從無到有、單項突破為主，解決“能看病”問題。而“十三五”的特點是以管理改革為主，全面制度建設，提升質量效率，以存量改革為主，精細化管理，從有到優，強調綜合性、系統性和協調性，解決“如何看病”的問題，這意味著改革已經全面升級，改革性質從體制性改革向以管理型為主的混合改革演進。

如何響應“十三五”醫改規劃？要采取公共治理和社會治理的思路，進一步研究政府力量、社會力量和市場機制如何對接。

適應管理性改革的要求，培養一批懂改革、善改革、能改革的人才。重視醫改政策工具的研究和開發，對于難度較大的，不但要給政策，還要教方法、授工具，這樣才能知道怎么去做，怎么去落實。

同時，將健康中國建設和健康產業發展看作是醫改的增量，通盤布局，以增量帶動和撬動存量改革，順勢推動相關領域的改革。

強化規劃約束，以改革規劃為準繩來評價各地醫改工作，將醫改規劃的內容作為檢查、考核各地醫改工作的重要指標，樹立規劃的標桿地位，而未來5年的工作要圍繞規劃來開展。

適應全面改革的要求，應該由過去的重點研究、制定政策，轉向評估工作落實和政策實施效果，重點抓落地環節。

醫保 發力精準保障

南開大學金融學院教授朱銘來：

“十三五”醫改規劃提出，要建立重特大疾病保障機制，要做好這項工作，關鍵是對困難人群實行精準保障。

重特大疾病保障機制并不是單純針對城鄉居民，實際上，全社會所有人群都會面臨重特大疾病風險。對于職工或中等收入家庭來說，一場大病會產生嚴重的經濟危機。

因此，在研究大病保障過程中，要從重點分析困難人群逐漸往外擴延，針對每個不同的收入階層家庭財務的脆弱性，對因病致貧問題做進一步細化。從這個角度來說，大病保障應該是針對全民的完整體系。

為此，需要在做好低保人群、特困人群的基礎之上，將低收入人群、老年人、未成年人等作為救助對象。此外，還應將因病致貧家庭、重病患者納入保障范圍，發揮托底保障功能。

重特大疾病保障的對象是貧困人群，尤其是因病致貧人口。除了農村常住人口，城市低收入人群，農村進城低收入務工人員等的配套政策需要進一步完善。尤其是流動人口，數量多，醫療平均自付費用高，也需要重點關注。

保障方式上，需要通過基本醫療保險、大病保險、救助以及各種補充性質保險，構建醫療保障的整體扶貧體系。

考慮到城鄉居民醫保基金的整體收支情況，如果采取“撒胡椒粉”的方式，對所有人群全部提高保障水平，資金壓力很大，很難維持下去。而且，對制度的公平性提出了挑戰。因此，醫改涉及支付方式改革等一系列問題，既要開源，又要節流，需要建立完整的可持續性的保障制度，跟醫療救助協調、分工和合作。

貧困人口的底線保障，救助應該進一步發揮核心職能。如果目標定得更明確、更精準，新增的開支并不大，就能夠把最有需要的人兜起來，保障效率就會提高。

同時，在制度建設方面，醫保補償順序應該適當調整。針對貧困人口，應當允許救助直接對接基本醫保，降低基本醫保的起付線，提升報銷比例額度。或者將貧困人口的大病起付線、自付部分直接通過救助的方式進行減免。

國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障制度研究室副主任顧雪非：

“十三五”期間，醫保繳費中要厘清政府、單位、個人的繳費責任，逐步建立穩定可持續的多渠道籌資機制。在加大財政投入的同時，強化個人參保意識，適當提高個人繳費比重，城鄉居民醫保保費增加要跟經濟發展、個人收入和政府財政補貼相關聯，逐步探討建立籌資“雙掛鉤”機制。

姚建紅

王虎峰

朱銘來

建立醫保基金調劑平衡機制。新農合以縣為單位籌資，籌資標準和待遇一樣，看起來很公平，但基金平衡面臨挑戰，因為每個人生病的風險不一樣，不同的縣之間的老齡化程度、地方病、醫療服務供給能力也都不同，在同樣的籌資水平下，就會出現資金相對過剩或資金不足，因此需要建立省一級的風險調整機制，實現互助共濟。

在深化醫保支付方式改革方面，建立結余留用和超支分擔的激勵約束機制非常重要，避免支付方式改革變成單純的控費措施，從而鼓勵醫療機構減少不必要的服務，在新機制下，藥品、檢查和服務從收入來源轉換為成本。

總額預算的方式要改變。應該實行點數法預算管理，基于區域設定總額，并不分配到每一個具體的醫療機構。醫院如果過度提供服務，就會發現服務貶值，就會在過度提供服務和推諉患者時顧忌到自己的額度是否到了競爭對手那里。

對于醫療服務利用的公平問題，目前城鄉居民醫保水平相對職工醫保較低，是否去看病取決于自付水平，這對高收入人群更有利，出現了農村居民逆向補貼城鎮居民的情況，制度設計上要去克服這樣的問題。

從保障范圍上看，我國現在以醫療為主，而預防性費用占整個衛生支出的比例是非常低的。在推進健康中國的背景下，探討健康險問題是非常有意義的。

醫院 建立現代管理制度

北京市衛生計生委副主任鐘東波：

建立現代醫院管理制度是深化醫改的重要任務，“十三五”規劃對建立科學有效的現代醫院管理制度作出了部署。

顧雪非

鐘東波

現代醫院管理制度涉及4個方面：第一是管理體制，指不同政府部門在舉辦和管理公立醫院方面職權的相互關系；第二是治理機制，政府和醫院的關系；第三是運行機制，醫院內部組織領導、財務會計、人事薪酬等；第四是管理服務。

現代醫院管理制度有5個特征：權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力。這5個特征可歸為兩個層面，一是政府如何治理公立醫院，另一個是公立醫院院長如何管理公立醫院，前一個是治理有效，后一個是管理科學。

分清兩個維度非常關鍵。如院長薪酬是治理問題，醫務人員工資是內部管理問題，不把性質定清楚，不利于明晰主體、強化責任、推進改革。

現代醫院管理制度的治理維度核心是4個內容：第一是治理主體構建；第二是職責配置；第三是代理人選擇；第四是代理人的激勵約束機制。

治理主體的構建主要應解決兩個問題。一是政府辦醫職能和社會管理職能不分。另一個是辦醫職能高度分散、權責不一致。解決辦法是要構造一個統一的治理者，即明確辦醫主體，逐步建立一個統一、高效、權威的管人、管事、管資產、管績效的公立醫院舉辦機構。這個機構性質可以是事業單位、法定機構或行政部門，其設置可以是在衛生部門內部或外部。

職權配置要解決放權不足與放權過度的問題。解決的辦法是權力歸隊，要考慮公立醫院所處制度環境、功能任務、目標等因素，合理確定放權的范圍和程度，在提高效率和控制代理成本之間取得均衡。同時，在不影響公益性的前提下，應該盡可能多地放權，使公立醫院能夠靈活回應社會需求、合理調配資源、提高運行效率。

針對代理人非專業、非職業化的問題，一是要通過培養和選拔機制，使專業化院長能夠大量產生并脫穎而出。二是通過建立激勵機制和維護機制，讓其愿意終生從事醫院管理工作。

目前主要問題是激勵不足和約束不足并存。為此，應實行年薪制，參考同類管理崗位的市場薪酬水平，合理確定醫院院長的薪酬待遇。同時健全約束機制，包括事前、事中、事后3種約束機制。

中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南：

我國改革開放是從農村改革開始的，其成功之處是解放了農業生產者的勞動生產力，極大地調動了其積極性。我國醫改也應借鑒農業改革，釋放核心醫療資源——醫生的生產力。

蔡江南

傅鴻鵬

在醫療服務領域，存在兩大問題：一是醫生人才的短缺和醫生資源浪費的矛盾長時間存在；二是醫療資源和服務的倒金字塔狀況。

2016年，國家衛生計生委統計數據顯示，我國有251萬名職業醫生，本科和研究生以上學歷只占56%。合乎質量的醫生和高質量醫生短缺情況嚴重。而這些醫生又大多集中在公立大醫院。

在我國，醫院、醫生、藥品、檢查資源牢牢捆綁在一起，很難做到優化組合和分配，醫院服務虧本，醫生服務虧本，就要通過藥品和檢查來養醫。

改變這種情況需要7個政策工具：市場準入規則、衛生規劃、醫院對醫生的評級、編制、科研經費、醫保覆蓋、定價。這7個政策工具已經開始發生變化了，但已經出臺的政策如何落地執行是關鍵。

解決出路有三條：解放醫生勞動生產力、公立醫院法人治理結構改革、公立醫院所有制改革，這三條路一條比一條艱難。

政府要提供基本醫療衛生服務，但并不是基本服務就應該由政府包辦。全科醫生應當以自由職業為主，因為專科醫生需要依靠設備、大型技術，更依賴大型醫院，而全科醫生則不是，其工作性質和特點決定了他們是可以自由的。從激勵方式來說，全科醫生也需要更強的經濟激勵。因此，我國現在要強基層，應該鼓勵多元化辦醫，通過政府購買服務，讓民營診所在基層醫療中發揮較大作用。

藥品 加強制度建設

國家衛生計生委發展研究中心醫藥政策室主任傅鴻鵬：

“十三五”醫改規劃對藥品供應保障體系做了進一步探索，從原來強調政策轉向繼續規劃組織體系。藥品供應保障是一個復雜系統，除了政策外，還應該有組織體系和人的因素，這些在“十三五”醫改規劃里面都進行了闡述。

針對改革政策進展和存在問題：一要改革行政管理體制，二是捋順價格問題，三是基本藥物制度鞏固完善；四是藥品質量監管；五是集中采購政策；六是生產流通體系建設。

“十三五”醫改規劃對這幾方面都有全面部署，尤其提出了從生產、流通、需求三方面來共同理順利益協調機制，即延續了健康中國從供給側和需求側同時發力改革的要求，在更高層面上對藥品改革進行了部署。

除了改革的具體政策外，從學術研究以及政策儲備上有3點需要重視：一是國家藥物政策的頂層設計；二是完善藥品領域的治理體系；三是藥物政策學科本身的發展建設。

國家藥物政策是世界衛生組織提出的概念，強調一個國家級的藥品行動綱領，協調各部門的政策框架，讓各部門在此范圍內運行。因為藥品領域存在大量的競爭性利益，既要保障好藥品的供應使用，也必須協調好各方利益，國家頂層設計的政策框架能促使各政府部門協調起來圍繞一個目標發力。中國正在建設現代化國家治理體系，理應有所安排。

在治理體系方面，我國政府干預的不是太多，而是太少。主導藥品的有幾大主體：第一是政府，第二是社會專業團體，比如各種協會，第三是患者組織。在我國，由于政府和患者群體都不太活躍，而企業和醫藥行業協會很活躍，使得中國的藥品領域是一個以市場為主導的治理體系，政府干預的事太少了。國際上管理藥品，有市場格局構建、直接價格管理、間接價格管理、行業規模控制、促進市場發揮作用，比我們現在采取的方法多得多。

藥品政策學科體系迫切需要發展。比如，藥價是一個寬泛的概念，文獻上可查到的價格概念有三四十種類型，在澳大利亞，藥價指的是藥品本身的價格，最終支付價不叫藥價，而叫處方價。相比之下，我國的藥價等于國外的藥價加上批發加成，加上藥師費還有醫生服務費，構成要素繁多。因此，應建立一個中外對比的標準概念體系，引導學科發展。