美國(guó)醫(yī)生如何自由執(zhí)業(yè)

文／鄧喬健 張曉彤

美國(guó)醫(yī)生是一個(gè)比較特殊的群體，培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)、進(jìn)入門(mén)檻高、收入高、壓力大。同時(shí)，這一群體還有很重要的兩個(gè)特性：獨(dú)立性和均質(zhì)化。獨(dú)立性和均質(zhì)化是美國(guó)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)。除此之外，美國(guó)在行醫(yī)規(guī)范和監(jiān)督、法律、保險(xiǎn)、市場(chǎng)等方面的配套政策，也為醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)提供了支撐。

2015年，美國(guó)3.2億人口中，共有104萬(wàn)名注冊(cè)醫(yī)生，其中從事臨床一線診療工作的醫(yī)生大約有81萬(wàn)名。從行醫(yī)類(lèi)型劃分，7.2%的醫(yī)生直接受雇于各類(lèi)醫(yī)院，17.1%的醫(yī)生采用傳統(tǒng)的個(gè)人獨(dú)立行醫(yī)模式（私人診所）, 其余的則是以醫(yī)生合伙人、醫(yī)生組織等形式行醫(yī)。

醫(yī)院雇員

這類(lèi)醫(yī)生大多數(shù)受雇于大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院或不同類(lèi)型的公立醫(yī)院（如退伍軍人醫(yī)院、軍隊(duì)醫(yī)院、服務(wù)低收入民眾的公立醫(yī)院等）。他們?yōu)獒t(yī)院雇員，領(lǐng)取固定的薪水和獎(jiǎng)金，享受醫(yī)院提供的休假、普通保險(xiǎn)、退休、行醫(yī)保險(xiǎn)等各種福利待遇。他們工作時(shí)間和收入相對(duì)穩(wěn)定，但收入也相對(duì)低一些。

作為雇員，這些醫(yī)生要有團(tuán)隊(duì)合作精神，必須接受和遵循醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度。在行醫(yī)過(guò)程中要服從醫(yī)院大局，做出一些妥協(xié)。至于個(gè)人時(shí)間是否可以從事其他醫(yī)療行為并獲得報(bào)酬，則要看各個(gè)醫(yī)院的具體政策。如果是在學(xué)術(shù)性的教學(xué)醫(yī)院，在行醫(yī)的同時(shí)，醫(yī)生還要參與教學(xué)或科研活動(dòng)，有充足的學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)，可以獲得教授職稱(chēng)。

個(gè)體行醫(yī)

如同國(guó)內(nèi)的個(gè)體戶(hù)，這種私人診所只有一名醫(yī)生，沒(méi)有伙伴，也不存在和任何其他機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系。這種獨(dú)立自主的行醫(yī)模式曾經(jīng)是美國(guó)醫(yī)生中的主流，雖然仍受到不少醫(yī)生的喜愛(ài)，但是卻呈下降趨勢(shì)。

個(gè)體行醫(yī)的特點(diǎn)是規(guī)模小、人員少、病人來(lái)源相對(duì)集中在診所附近；優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)生享有高度的獨(dú)立性，可以根據(jù)自己的意愿來(lái)設(shè)計(jì)、發(fā)展和經(jīng)營(yíng)診所，容易形成長(zhǎng)期而密切的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)護(hù)關(guān)系。但是，個(gè)體行醫(yī)者要完全扛起診所生存的重?fù)?dān)，不光是醫(yī)療方面的，也有經(jīng)濟(jì)和經(jīng)營(yíng)方面的。個(gè)體行醫(yī)者需要自行和保險(xiǎn)公司去談判簽訂合同；要確保病歷的完整、規(guī)范以及留存；在經(jīng)營(yíng)上要符合有關(guān)法規(guī)和要求；要擁有或租用診所及設(shè)備，雇用護(hù)士、醫(yī)生助理、前臺(tái)等人員，自行購(gòu)買(mǎi)行醫(yī)保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)等。一旦個(gè)人休假或健康狀況不佳時(shí)，收入就會(huì)減少。

醫(yī)生組織

美國(guó)的醫(yī)生組織是很松散的概念，一般理解為兩個(gè)或以上醫(yī)生以伙伴、合同或公司的形式，通過(guò)共享場(chǎng)地設(shè)備、輔助人員和其他資源來(lái)行醫(yī)的法律實(shí)體。美國(guó)大多數(shù)醫(yī)生是作為醫(yī)生組織的一員來(lái)行醫(yī)的。醫(yī)生組織大概可分為3種類(lèi)型，開(kāi)放式、封閉式和混合式。

第一，開(kāi)放式醫(yī)生組織

開(kāi)放式醫(yī)生組織也稱(chēng)獨(dú)立醫(yī)生聯(lián)合體，特點(diǎn)是醫(yī)生和醫(yī)生組織之間相對(duì)獨(dú)立，沒(méi)有直接雇傭關(guān)系。其成員多是獨(dú)立行醫(yī)者，他們組成和參與聯(lián)合體的目的是人多力量大，以群體的力量來(lái)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)談判簽訂合約，從而迫使醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付他們較高的服務(wù)費(fèi)用，同時(shí)節(jié)約一些財(cái)務(wù)、行政管理上的費(fèi)用。一個(gè)開(kāi)放式醫(yī)生組織可以有很多醫(yī)生，一名醫(yī)生也可以加入多個(gè)開(kāi)放式醫(yī)生組織。一些大的獨(dú)立醫(yī)生聯(lián)合體還會(huì)擴(kuò)展衍生為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，為其他醫(yī)生組織提供管理和運(yùn)營(yíng)上的服務(wù)。

這其中有一類(lèi)特殊的存在——醫(yī)生合伙人，通常是在個(gè)體行醫(yī)的大原則下，由幾名醫(yī)生一起以合伙人的形式來(lái)互利互助。在這種形式下，大家在同一場(chǎng)地行醫(yī)，但每名參與醫(yī)生仍然保持自己在法律上的獨(dú)立性，擁有自己的病人和財(cái)務(wù)。

第二，封閉式醫(yī)生組織（醫(yī)生集團(tuán)）

醫(yī)生集團(tuán)以醫(yī)院或公司的形式存在，醫(yī)生一般都是以固定工資加獎(jiǎng)勵(lì)獎(jiǎng)金的形式加入。集團(tuán)會(huì)要求受雇醫(yī)生遵循相應(yīng)的規(guī)則和制度，也會(huì)在工作時(shí)間和工作量上有具體目標(biāo)。受雇醫(yī)生如果需要將自己的病人轉(zhuǎn)診，或者需要到其他專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，都需要遵從集團(tuán)的規(guī)則。另外，根據(jù)集團(tuán)的需要，受雇醫(yī)生有時(shí)還需要參與一些非臨床的事務(wù)，如社區(qū)活動(dòng)、各種委員會(huì)等。

醫(yī)生集團(tuán)一般都有專(zhuān)業(yè)管理人員，代表醫(yī)生與各家保險(xiǎn)公司協(xié)定報(bào)銷(xiāo)比率，幫助醫(yī)生更新行醫(yī)職業(yè)資格，為醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)責(zé)任事故保險(xiǎn)，幫助醫(yī)生預(yù)約、隨訪病人，管理電子病歷以及其他日常工作。

很多醫(yī)生集團(tuán)已走向公司化、企業(yè)化，如梅奧診所、克利夫蘭診所等。2016年，全美醫(yī)院排行榜的前兩名就是這兩家醫(yī)生集團(tuán)。在改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)的思維和框架下，越來(lái)越多的獨(dú)立行醫(yī)者和小型醫(yī)生集團(tuán)開(kāi)始抱團(tuán)聯(lián)合，形成大的醫(yī)生集團(tuán)來(lái)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)抗衡。

第三，混合式醫(yī)生組織

介于上述兩者之間，部分醫(yī)生是以獨(dú)立身份加入，部分醫(yī)生是受雇傭的。

臨時(shí)打工醫(yī)生

在美國(guó)，還有一些臨時(shí)打工醫(yī)生。其中，一類(lèi)人年齡超過(guò)50歲，處于半退休狀態(tài)；另一類(lèi)由新近完成住院醫(yī)訓(xùn)練的醫(yī)生組成。這些醫(yī)生沒(méi)有固定的診所、雇主、病人，哪里需要就去哪里。根據(jù)具體情形，他們的工作有時(shí)只有幾天，有時(shí)可連續(xù)幾個(gè)星期甚至幾個(gè)月。由于是臨時(shí)性工作，這些醫(yī)生需要經(jīng)常去不同的地方，他們一般都會(huì)和專(zhuān)門(mén)的臨時(shí)醫(yī)生獵頭公司簽約并支付費(fèi)用，付費(fèi)可能會(huì)高達(dá)他們收入的40%。