生育險和醫保合并將帶來哪些變化

文／王國軍

從經濟轉軌初期作為國有企業改革的配套措施，到形成獨立完整的覆蓋城鄉的社會保障體系，中國社會保障制度的改革從量變一點點地積累到質變，而生育保險和職工基本醫療保險的合并實施則是社會保障制度改革的又一次進步。

為何要合并實施

2017年2月國務院印發《生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案》，明確自2017年6月底前啟動生育險和基本醫療保險合并試點工作。生育險和基本醫療保險分開運行已久，有著各自的服務對象和服務特點，在之前社會保險制度的“五險”框架中，生育保險是和養老保險、醫療保險、工傷保險、失業保險并列的五大險種之一，都屬于通過國家立法，按照強制性原則實施的社會保險。生育保險是在勞動者因生育子女暫時中斷勞動時，由國家和社會給予物質幫助的一項社會保險制度，其提供的保障分為生育津貼和生育醫療待遇。醫療保險制度是指為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度，社保機構負責補償參保人因生病而產生的合規的醫療服務和藥品費用。因為婦女生育期間經常伴有各種疾病和醫療費用支出，所以兩者多有交叉。

從表中可以看出，生育保險和職工基本醫療保險存在較大差別。那么，為什么還要將兩者合并實施呢？

其一，化解生育保險和醫療保險彼此交叉所導致的矛盾。女性職工生育時經常伴有疾病發生，兩者相互關聯、難分彼此，發生的醫療費用很難拆解。兩筆賬、兩個流程使報銷難度加大，推諉塞責的情況時有發生。調查發現，有一些女性職工甚至嫌手續繁瑣而主動放棄生育保險的權益。如果兩者合并實施，則可以徹底解決醫療費用拆解中的矛盾，簡化報銷流程，體現政府服務職能，更好地服務群眾。

其二，擴大社會保險的覆蓋范圍。“應保盡保”是社會保險制度的本質要求，是保證社會保險公平性的必要條件。在我國目前的社會保險體系中，養老保險和醫療保險的參保人員規模和資金規模較大，而生育保險、工傷保險和失業保險的規模較小。《2015年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》顯示，2015年年末全國參加城鎮基本醫療保險人數為66582萬人，其中，參加職工基本醫療保險人數28893萬人；2015年年末城鎮基本醫療保險統籌基金累計結存8114億元（含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存1546億元），個人賬戶積累4429億元。2015年年末，全國參加生育保險人數為17771萬人，全年共有642萬人次享受到生育保險待遇；全年生育保險基金收入502億元，支出411億元，2015年年末生育保險基金累計結存684億元。生育保險的參保人數為職工基本醫療保險參保人數的61.5%，而生育保險基金累計結存卻只占基本醫療保險基金累計結存的很小一部分，兩者相差懸殊。將生育保險與職工基本醫療保險合并實施，可以進一步擴大生育保險覆蓋人群，發揮社會保險的大數法則優勢，更好地保障職工的生育保險權益。

此外，在制度設計上，今后靈活就業人員也可以參加生育保險。

其三，提高社會保險的運行效率。生育保險和醫療保險雖然分設兩個不同的部門管理、實行兩種不同的管理辦法，但還是有很多共性：醫療服務項目上有共同之處，執行統一的定點醫療機構管理，統一的藥品、診療項目和服務設施范圍；在醫療待遇支付上有很大共性；使用同一信息系統平臺。兩者合并，技術可行、時機成熟，可以節省運行成本，提高管理效率。

其四，提高社會保險統籌層次。經過多年的不懈努力，醫療保險的統籌層次逐漸提高，異地劃轉大多也可實現。但生育保險因為統籌層次太低是無法轉移的，這既不利于人才的流動，也有損職工的合法權益。生育保險與醫療保險合并實施可以提升統籌層次，在增強基金共濟能力、提高管理效能等方面邁出了重要一步。

當然，需要明確的是，生育保險具有特定的功能，作為一項社會保險險種，還有保留的必要。一是生育保險具有維護女性平等就業權益和女職工勞動保護的獨特功能；二是體現雇主責任，個人不繳納生育保險費；三是除了生育醫療費外，還有生育津貼（占基金支出的60%以上，主要由用人單位負擔）。因此，這次合并實施不涉及生育保險待遇政策的調整，而是在管理運行層面的合并實施。

職工基本醫療保險與生育保險要素

合并盯著這些點

《生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案》明確提出，“遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施”。生育保險與職工基本醫療保險合并實施試點工作有哪些重點環節？

重點一：統一參保和登記。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。實施過程中完善參保范圍，結合全國參保登記計劃摸清底數，促進實現應保盡保。

重點二：統一征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳。試點期間，可按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率，個人不繳納生育保險費。兩項保險合并實施的統籌地區，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。從基金管理角度看，這樣規定有利于提高征繳效率，擴大基金共濟范圍，也沒有增加用人單位的繳費負擔。同時，明確設置生育待遇支出項目，既可保障女職工生育保險待遇，也為進一步完善生育政策奠定基礎。

重點三：統一醫療與服務。兩項保險合并實施后實行統一定點醫療服務管理，強化對生育醫療服務的監控，執行職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍，生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。經多年實踐，社會保險經辦機構對醫療服務管理的專業化、精細化、信息化程度都有較大提高。兩項保險合并實施后統一醫療服務管理，有利于整合醫療資源，進一步規范對生育醫療服務的管理。

重點四：統一經辦和信息。兩項保險合并實施后，要統一經辦管理，規范經辦流程。生育保險經辦管理統一由職工基本醫療保險經辦機構負責；實行信息系統一體化運行，資源共享。

重點五：生育保險待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》等法律法規的產假期限執行。

試點要做哪些事

兩險合并實施將在河北省邯鄲市、山西省晉中市等12個城市試點進行。在國務院多部委的共同推動下，12個城市的試點將提供足夠的經驗和數據，為今后的全國推行提供路徑。

兩險合并實施僅僅是社會保險改革中的一小步，興利除弊，后面的改革還將繼續：融含了新農合的城鄉居民基本醫療保險引入生育保險的因素；更進一步，工傷保險也像生育保險一樣，與醫療保險合并實施，并利用商業化的雇主責任險承擔目前工傷保險大部分的保障功能。

在更宏觀的制度層面，強制性的社會保險將繼續擴面并降低繳費率，作為全體公民基本生活保障的基礎，體現文明社會的公平與正義。同時，自愿性的商業保險功能會得到更有效的發揮，成為公民生命波折期風險保障的中流砥柱。