家庭醫生簽約服務邁向可持續

文／本刊記者 寧艷陽

2016年6月，國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委等7部門聯合印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，明確簽約服務的思路、目標以及考核機制。運行至今，簽約服務取得哪些進展，遭遇什么問題，引發了什么思考？在國家衛生計生委衛生發展研究中心近日舉辦的基于英國經驗的全科醫生簽約服務與激勵機制國際研討會上，記者找到了答案。

效果初露端倪

經過一段時間的推進，家庭醫生簽約服務效果初露端倪。國家衛生計生委基層衛生司社區衛生處處長鄂啟順介紹，截至2016年11月，全國已有20個省（區、市）印發了家庭醫生簽約服務指導意見或實施方案。全國200個公立醫院綜合改革試點城市家庭醫生簽約率達22.2%，老年人、孕產婦、兒童以及慢性病患者等重點人群簽約率達38.8%。

簽約服務助推了基層首診政策落地。分級診療制度中，基層首診是基礎，簽約服務是基層首診的重要實現途徑。部分試點地區通過預約就診、遠程會診、共享三級醫院專家號源和住院床位、長處方（針對慢性病患者一次性開具4周及以上藥品）、延處方（特殊患者可延續上級醫院用藥醫囑，在家庭醫生處獲得基本藥物以外的藥品）等措施，吸引患者留在基層醫院。以上海市長寧區為例，2015年社區衛生服務機構承擔了簽約居民76%的診療量，遠高出轄區非簽約居民53%的比例。

簽約服務促進了基本醫療和基本公共衛生服務雙落實。基本醫療與建檔、體檢、隨訪、健康教育等基本公共衛生服務協同進行，可提高效率，避免造假情況的發生。通過簽約服務，首診在基層的居民增多，基本公衛服務也能得到更好的落實。以江蘇省大豐區為例，2015年簽約慢性病患者血壓、血糖規范化控制率分別為81%、67%，高于非簽約患者69%、48%的控制率。

簽約服務倒逼配套激勵機制破繭而出。試點地區，家庭醫生的報酬按簽約的數量、質量、滿意度等考核后撥付，簽約費不計入工資總額，多勞多得成為可能，激勵作用開始顯現。

問題伴隨而來

家庭醫生簽約服務帶來了基層首診率的提高、基本公衛服務的有效落實以及配套機制的改革。但在實施過程中，也伴隨著一些問題。

第一，服務包缺乏吸引力。部分地區開展的簽約服務缺乏吸引力，居民感到“簽與不簽一個樣”。鄂啟順介紹，其主要原因在于居民急需但實施有難度的項目被排除在服務包之外，如大醫院優質資源、綠色通道、遠程會診、長處方和延處方、醫養結合等。得不到實實在在的利益，居民難以買賬。

第二，配套政策落實難。簽約服務包收費一般由衛生計生、發展改革（物價）、財政等部門一起決定，涉及醫療服務收費、出診費、家庭病床費等項目，實際操作起來存在一定難度。醫保向基層醫療衛生機構傾斜的程度，還不能起到吸引患者基層首診的作用。大醫院和基層醫療衛生機構之間基本藥物使用對接也存在問題，有些藥品在大醫院有但到基層沒有，有些藥品基層必備但是大醫院卻不使用。此外，還存在績效工資制度突破難、人事編制放開難的問題。

第三，管理和考核“積習難改”。據了解，部分地區為了搶進度，將簽約率設置過高，由此帶來基層操作上的弊病，輕則重數量、輕質量，重則弄虛作假。“注了水”的簽約服務減低了居民對簽約的粘性，挫傷了醫生簽約的積極性。

多方聯動做實簽約

簽約服務要想可持續、得到實效，必須保障參與各方的需求得到滿足。國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員秦江梅建議，從編制、價格、醫保、基藥保障等方面采取措施，有效調動機構、醫務人員和患者三方的積極性。首先，根據簽約目標人群，前瞻性核定基層醫療衛生機構人員編制。加大對全科醫生和團隊的激勵，將簽約服務費作為績效工資之外的收入。第二，合理制定簽約服務包價格，落實簽約服務費政策，提升機構收入。第三，將簽約服務項目納入醫保報銷范圍，或者針對簽約居民出臺優惠性醫保政策，積極引導居民簽約。第四，落實基本藥物保障政策，實現基層醫療衛生機構用藥目錄與上級醫院的有效銜接，避免“社區沒藥”現象再次發生。同時，積極探索慢病長處方及轉診綠色通道等優惠性政策。

簽約服務要想可持續、得到實效，必須保障參與各方的需求得到滿足。

對于初始階段簽約服務工作量的管理，鄂啟順建議不宜搞層層加碼。他介紹，某個鄉村醫生簽約服務試點縣在試點伊始對簽約服務的管理提出“四不原則”，即不列時間表、不下硬指標、不專門考核、只獎不罰。其原因在于，一是簽約服務是個新生事物，村醫和村民都不了解，特別是還要村民自己掏錢，這需要一個認識過程；二是村醫的能力還有限，壓太多的任務恐怕做不好。“四不原則”為村醫恰當地處理好簽約數量與服務質量的關系提供了政策保障，因而沒有阻礙反倒是培育了簽約服務試點的成長。2015年，某縣有1／4的村民購買了付費服務包，村民簽約服務續約率高達90%以上，這意味著村民的認可，他們將繼續追隨。目前，隨著簽約服務工作逐步趨于穩定，該縣制定了包括簽約服務續約率在內的考核指標，管理步入常態。

給家庭醫生樹形象的問題，也在會上得到熱議。中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰建議，在新形勢下，要對家庭醫生重新定位，打造“名牌”。他認為，家庭醫生的“名片”比數量更重要，不要急于給家庭醫生定數量指標，關鍵是質量，要讓老百姓、全社會認識到“全科醫生是高質量的、可信賴的”。他建議，加大宣傳力度，將家庭醫生請上“養生堂”類的電視節目，全社會范圍內進行優秀評選，從而讓家庭醫生得到應有的社會地位和認識。