徒手淋巴引流預防乳腺癌術后腋網綜合征的效果①

辛明珠，張慧珍，張惠婷，鐘巧玲，張麗娟，唐海林

徒手淋巴引流預防乳腺癌術后腋網綜合征的效果①

辛明珠，張慧珍，張惠婷，鐘巧玲，張麗娟，唐海林

目的 探討徒手淋巴引流對預防乳腺癌術后腋網綜合征的效果。方法 2015年6月至12月，乳腺癌改良根治術后患者400例隨機分為對照組(n=200)和實驗組(n=200)。對照組行常規患側上肢功能鍛煉和健康教育，實驗組在此基礎上行徒手淋巴引流。術后30 d、60 d和90 d，比較兩組患者腋網綜合征發生情況。結果 實驗組各時間點腋網綜合征發生率低于對照組(χ2＞6.17,P＜0.05)。結論 術后結合徒手淋巴引流能有效預防乳腺癌患者改良根治術后腋網綜合征的發生。

乳腺癌；腋網綜合征；徒手淋巴引流；改良根治術

腋網綜合征(axillary web syndrome,AWS)是Mondor病的一種，是乳腺癌患者行腋窩淋巴結清除術(axillary lymph mode dissection,ALND)或前哨淋巴結活組織檢查(sentinel lymph node biopsy,SLNB)后早期出現的一種臨床綜合征[1]。AWS典型的臨床癥狀表現為患側上肢突然出現疼痛，肩關節外展受限，并伴有牽拉感、緊繃感、疼痛，以及進行性延長的皮下條索狀結構等[2-4]。AWS是一種自限性臨床綜合征，但由于起病突然，加上患者缺乏對AWS的認識，以為皮下條索狀結構是乳腺腫瘤轉移復發的表現，會有心理負擔，不利于術后恢復，甚至影響患者生活質量[5]。

AWS臨床并不少見，但由于醫務人員缺乏認識，國內外報道較少。本研究探討徒手淋巴引流對預防乳腺癌術后AWS發生的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至12月在本院行乳腺癌改良根治術的患者400例，術后病理學結果為非轉移性乳腺癌。所有患者入組前未行其他治療，全部為女性，年齡24～87歲，平均54歲。知情同意，自愿參與本研究。

納入標準：具有小學及以上文化程度，能夠理解和掌握健康教育的內容。

排除標準：伴有其他器官重大疾病、認知行為異常，或近期使用過抗焦慮抑郁藥物。

將患者按入院時間編號，將患者編號與隨機數字表上查得的400個數字對應排列，隨機數字為單數的歸入對照組(n=200)，雙數歸入實驗組(n=200)。

兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況構成比較(n)

1.2 方法

患者均于手術前1 d，麻醉蘇醒后，術后1 d、2 d、3 d及出院當天，由乳腺專科護士對其進行健康教育，每次20～30 min，內容包括術后并發癥風險、護理干預和自我管理的重要性，幫助患者掌握正確的康復知識。

根據美國淋巴網站提出的18條預防上肢淋巴水腫指南[6]，制定預防淋巴水腫的方法及日常自我護理措施，指導患者分4個階段進行患側上肢功能鍛煉。

第1階段：術后當天至拔除引流管前。患側上肢內收抬高位，放松勿緊繃；可行指、腕、肘關節輕柔活動，起床時不用患側上肢支撐；下床活動時用吊帶托或健側手將患側上肢抬高于胸前。

第2階段：拔除引流管后至拆線前。活動肩關節，可行指、腕、手關節主動運動；指導患者摸耳、摸肩等。

第3階段：拆線后至術后3個月。循序漸進地增大肩關節活動度，按摩放松肩部及腋窩組織；肩關節可逐漸外展、上舉、旋轉等；指導患者用患肢梳頭、刷牙、洗臉、爬墻、扣文胸、搓澡等，直到患肢逐漸恢復正常功能。

第4階段：術后3個月至6個月。堅持以上患側上肢功能鍛煉；選擇適合自己的有氧運動，如散步、爬山、游泳、太極拳，避免劇烈運動。期間應保護上肢，嚴禁在患側肢體測血壓、抽血、采血、靜脈輸液；不提重物及不做甩手動作等[7]。

實驗組在對照組的基礎上，由接受過專業淋巴水腫治療培訓的乳腺專科護士行徒手淋巴引流，并指導患者及其家屬熟悉并初步掌握該方法。

①開通淋巴通路。患者完全放松，指導患者及其家屬用手掌大、小魚際肌或并攏的示指、中指和環指旋轉撫摩淺表淋巴結，力度適中(約25 mmHg)。順序為頸部淋巴結區，包括耳前、耳后、頸部淋巴結；鎖骨上下淋巴結區；腋窩淋巴結區；肩部、肘窩、胸部、背部及腹股溝淋巴結區。②淋巴引流。指導患者在患側肢體沿淺表淋巴管走行從遠端向近端，用環狀推進、旋轉推進、勺狀推進的手法進行撫摩。從胸部切口處開始，將切口上側淋巴液引流至對側腋窩或鎖骨下淋巴結，切口下側淋巴液引流至同側腹股溝淋巴結；將上臂內側前面淋巴液引流至上臂外側，直至鎖骨上淋巴結；上臂內側后面淋巴液推向上臂外側，引流至背部腋窩，或經背部引流至同側腹股溝淋巴結；背部的引流一般由家屬協助完成，若家屬不在，指導患者背部摩擦墻面以完成此動作；將手背、手掌、前臂、肘窩淋巴液引流至上臂外側。撫摩手法需輕柔，以不造成局部皮膚發紅為宜[8-10]。

手術前1 d，由乳腺專科護士對患者和家屬進行操作示范，并考核患者及家屬掌握情況，直到患者及家屬均能正確進行淋巴引流為止；手術當天，由于患者處于麻醉狀態，由家屬進行徒手淋巴引流，一般間隔8 h一次，每次10 min；術后第1天開始鼓勵患者本人進行徒手淋巴引流，若患者精神狀態不佳，可由家屬協助，每次10 min，早、中、晚各1次。

1.3 AWS評估方法[2]

患者在手術后突發上肢疼痛，肩關節外展活動時加重，伴有疼痛、牽拉、緊繃感，同時伴有起自腋窩并向上臂內側、肘窩、拳部放射的可捫及的皮下條索狀結構。

手術前由乳腺專科護士評估患肢情況，患者術前均無相關癥狀及體征。

由獲得國際淋巴水腫治療師資格的乳腺科護士長在不了解分組的情況下進行評價。分別于術后7 d、30 d、60 d和90 d評估患者AWS、上肢酸痛、緊繃感、條索狀結構的發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0軟件進行統計學處理。AWS及相關癥狀的發生率采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

術后7 d兩組均無AWS發生。術后30 d、60 d、90 d，對照組AWS發生率均高于實驗組(P＜0.05)。見表2。

表2 乳腺癌患者AWS發生情況(n)

術后7 d患肢酸痛伴緊繃感的患者，發生AWS的人數略高于僅有患肢酸痛或緊繃感的人數。見表3。

表3 術后AWS相關癥狀與AWS發生情況(n)

3 討論

Mondor病又稱胸腹壁血栓性淺靜脈炎，以病變部位突發疼痛和可捫及皮下條索為主要臨床特點，可發生于胸腹壁、乳腺、上肢、腹股溝、陰莖等部位，以胸腹壁常見；若病變部位在腋窩，則稱AWS[11-12]。

AWS主要發生于術后早期，通常在術后60 d左右。目前AWS發病機制尚未明確，一般認為可能是由于腋窩淋巴結手術引起淋巴和靜脈及其周圍組織的損傷，釋放組織因子，導致周圍組織處于高凝狀態；腋窩淋巴組織切除引起淋巴管損傷，從而導致淋巴液外流，繼而引起相應的淋巴及靜脈管道閉塞并出現炎癥[5,11]。術后組織自我修復，淋巴靜脈管重建，恢復再通，AWS癥狀逐漸消失。因此，AWS是一種自限性臨床綜合征，患者即使不進行任何治療，絕大多數也可以在60～90 d內自行緩解[13]。

國內外對AWS的研究尚處于起步階段，多為個案報道，疾病、發病機制及治療概述等，研究證據等級較低，尚不足以為臨床實踐提供指導[14]。臨床醫護人員對AWS的癥狀體征也缺乏了解，患者早期出現AWS典型癥狀，如肩關節外展活動受限、牽拉感、疼痛，以及進行性延長的皮下條索狀結構時，不能及時干預；患者也得不到專業解釋，誤認為是腫瘤復發轉移所致，給患者術后恢復帶來不良影響，甚至影響患者術后生活質量[15]。

本研究對照組AWS的發生率接近文獻報道0.6%～85.4%[14,16-17]的低值；適度患肢活動和鍛煉有助于改善淋巴循環，刺激橫紋肌收縮，進而使淋巴液逐步向心移動，促進淋巴液回流[18-20]。

實驗組患者在接受功能鍛煉的基礎上，再進行徒手淋巴引流，結果AWS的發生率低于對照組，相關癥狀的發生率也低于對照組。

徒手淋巴引流是一種無創的手法治療方法[21]。在淋巴系統因手術受到破壞后，淋巴液會累積到皮下組織的淺淋巴管和組織液中，造成局部水腫。徒手淋巴引流不同于對深部肌肉或肌筋膜的撫摩[22]，通過撫摩淺表淋巴，開通淋巴通路、舒緩瘢痕組織，再由近心端到遠心端依次撫摩，促進淋巴液回流，減少淋巴管阻塞和擴張[23-24]。淋巴引流采取就近原則，改變淋巴液回流走向，使淋巴液繞過失效或堵塞的淋巴管，有效減輕患肢腫脹，減輕患肢酸痛感。切口處淋巴引流有利于減輕胸部切口腫脹，提高皮瓣存活率，降低感染發生，減少皮膚攣縮，有利于減輕患肢及切口的緊繃感[24-25]。徒手淋巴引流結合功能鍛煉對預防乳腺癌術后患者AWS的發生有較好效果[21]。

術后7 d時，如患者出現患肢酸痛伴緊繃感，發生AWS的風險高于僅發生患肢酸痛或緊繃感的患者。提示術后早期對上肢疼痛伴緊繃感患者要加強觀察，及早進行干預。

徒手淋巴引流結合患側上肢功能鍛煉，能夠有效防止AWS的發生，促進患側上肢恢復。對乳腺癌改良根治術后AWS的預防及治療的綜合護理干預措施，還需結合長期隨訪與觀察進行進一步探討。

[1]魏盤妹,蘇逢錫.腋網綜合征研究進展[J].中華乳腺病雜志(電子版),2012,6(6):664-667.

[2]童璐,張思義,曹戰江.腋窩手術后腋網綜合征的治療及心理干預[J].湖北理工學院學報,2014,30(3):57-59.

[3]Leduc O,Fumiere E,Banse S,et al.Identification and description of the axillary web syndrome(AWS)by clinical signs,MRI and US imaging[J].Lymphology,2014,47(4):164-176.

[4]Cho Y,Do J,Jung S,et al.Effects of a physical therapy program combined with manual lymphatic drainage on shoulder function,quality of life,lymphedema incidence,and pain in breast cancer patients with axillary web syndrome following axillary dissection[J].Support Care Cancer,2016,24(5):2047-2057.

[5]Moskovitz AH,Anderson BO,Yeung RS,et al.Axillary web syndrome after axillary dissection[J].Am J Surg,2001,181(5):434-439.

[6]National Lymphedema Network.18 steps to prevention for upper extremities[EB/OL].(2003-08-18).[2016-07-07].http//www/Lymphnet.Org/prevention.

[7]張麗娟,張惠婷,黃中英,等.巨大惡性乳腺分葉狀瘤圍手術期護理[J].中國實用護理雜志,2015,31(32):2447-2450.

[8]張麗娟,黃中英,朱曉麗,等.徒手淋巴引流預防乳腺癌術后上肢淋巴水腫的效果[J].實用醫學雜志,2015,31(17):2910-2913.

[9]Zhang L,Fan A,Yan J,et al.Combining manual lymph drainage with physical exercise after modified radical mastectomy effectively prevents upper limb lymphedema[J].Lymphat Res Biol,2016,14(2):104-108.

[10]辛明珠,張惠婷,劉鳳,等.多磺酸粘多糖乳膏用于乳腺癌術后腋網綜合征的療效觀察[J].護理學雜志,2016,31(20):32-34.

[11]Rashtak S,Gamble GL,Gibson LE,et al.From furuncle to axillary web syndrome:shedding light on histopathology and pathogenesis[J].Dermatology,2012,224(2):110-114.

[12]Nazir SS,Khan M.Thrombosis of the dorsal vein of the penis(Mondor's Disease):A case report and review of the literature[J].Indian J Urol,2010,26(3):431-433.

[13]Aydogan F,Belli AK,Baghaki S,et al.Axillary web syndrome after sentinel node biopsy[J].Breast Care(Basel),2008,3(4):277-278.

[14]Yeung WM,Mcphail SM,Kuys SS.Asystematic review of axillary web syndrome(AWS)[J].J Cancer Surviv,2015,9(4):576-598.

[15]Martins DSR,Rezende LF.Assessment of impact of late postoperative physical functional disabilities on quality of life in breast cancer survivors[J].Tumori,2014,100(1):87-90.

[16]Fukushima KF,Carmo LA,Borinelli AC,et al.Frequency and associated factors of axillary web syndrome in women who had undergone breast cancer surgery:a transversal and retrospective study[J].Springerplus,2015,4:112.

[17]Torres LM,Mayoral DMO,Coperias ZJ,et al.Axillary web syndrome after axillary dissection in breast cancer:a prospective study[J].Breast Cancer Res Treat,2009,117(3):625-630.

[18]嚴梅,蔣妮,王雪芹,等.復合護理干預在乳腺癌術后淋巴水腫治療效果的研究[J].護士進修雜志,2011,26(12):1109-1112.

[19]Wei P,Zhu L,Chen K,et al.Axillary web syndrome following secondary breast-conserving surgery:a case report[J].World J Surg Oncol,2013,11:8.

[20]Fourie WJ,Robb KA.Physiotherapy management of axillary web syndrome following breast cancer treatment:discussing the use of soft tissue techniques[J].Physiotherapy,2009,95(4):314-320.

[21]O'Toole J,Miller CL,Specht MC,et al.Cording following treatment for breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2013,140(1):105-111.

[22]Olszewski WL,Jain P,Ambujam G,et al.Topography of accumulation of stagnant lymph and tissue fluid in soft tissues of human lymphedematous lower limbs[J].Lymphat Res Biol,2009,7(4):239-245.

[23]Devoogdt N,Christiaens MR,Geraerts I,et al.Effect of manual lymph drainage in addition to guidelines and exercise therapy on arm lymphoedema related to breast cancer:randomised controlled trial[J].BMJ,2011,343:d5326.

[24]Goats GC.Massage－the scientific basis of an ancient art:Part 1.The techniques[J].Br J Sports Med,1994,28(3):149-152.

[25]Torres LM,Yuste SM,Zapico GA,et al.Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer:randomised,single blinded,clinical trial[J].BMJ,2010,340:b5396.

Effect of Manual Lymphatic Drainage on Preventing PostoperativeAxillary Web Syndrome of Breast Cancer

XIN Ming-zhu,ZHANG Hui-zhen,ZHANG Hui-ting,ZHONG Qiao-ling,ZHANG Li-juan,TANG Hai-lin
Sun Yat-Sen University Cancer Center,Guangzhou,Guangdong 510060,China

ZHANG Li-juan.E-mail:zhanglij@sysucc.org.cn

Objective To explore the effect of manual lymphatic drainage on prevention of postoperative axillary web syndrome of breast cancer.Methods From June to December,2015,400 breast cancer patients after modified radical mastectomy were randomly divided into control group(n=200)and intervention group(n=200).The control group accepted routine functional exercise on affected upper limbs,while the intervention group accepted manual lymphatic drainage in addition.The incidence of axillary web syndrome in both groups was compared one,two and three months after operation.Results The incidence of axillary web syndrome was less in the intervention group than in the control group in all the time points after operation(χ2＞6.17,P＜0.05).Conclusion Manual lymphatic drainage can effectively prevent axillary web syndrome in patients with breast cancer after modified radical mastectomy.

breast cancer;axillary web syndrome;manual lymphatic drainage;modified radical mastectomy

R737.9

A

1006-9771(2017)09-1011-04

2016-07-08

2017-04-01)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.005

[本文著錄格式] 辛明珠，張慧珍，張惠婷，等.徒手淋巴引流預防乳腺癌術后腋網綜合征的效果[J].中國康復理論與實踐,2017,23(9):1011-1014.

CITED AS:Xin MZ,Zhang HZ,Zhang HT,et al.Effect of manual lymphatic drainage on preventing postoperative axillary web syndrome of breast cancer[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1011-1014.

國家自然科學基金面上項目(No.81472469)。

中山大學腫瘤防治中心，廣東廣州市510060。作者簡介：辛明珠(1967-)，女，漢族，廣東羅定市人，碩士研究生，副主任護師，主要研究方向：腫瘤護理、護理管理。通訊作者：張麗娟，女，副主任護師。E-mail:zhanglij@sysucc.org.cn。