七步綜合消腫療法對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的效果①

張惠婷，鐘巧玲，張慧珍，劉琳妃，劉莉麗，張麗娟，唐海林

七步綜合消腫療法對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的效果①

張惠婷，鐘巧玲，張慧珍，劉琳妃，劉莉麗，張麗娟，唐海林

目的 探討七步綜合消腫療法(CDT)治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的效果。方法 2015年8月至2016年9月，乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者71例，采用七步CDT對患者進行干預，包括皮膚護理、開通淋巴通路、舒緩瘢痕組織、徒手淋巴引流、繃帶加壓包扎、壓力波治療、功能鍛煉，共20 d。治療前及治療1 d、5 d、10 d、15 d、20 d分別測量上肢8個部位的周徑，計算雙側周徑差。結果 治療1～15 d，周徑差較治療前增加(Z＞2.03,P＜0.05)，治療20 d周徑差明顯縮小(Z=3.01,P＜0.01)。結論 七步CDT治療淋巴水腫有效，但初期會出現水腫加重、反復波動，至20 d水腫程度明顯減輕。這可能與急性應激反應或淋巴液重新分布有關。

乳腺癌；上肢淋巴水腫；七步綜合消腫療法；徒手淋巴引流

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，大多數國家發病率持續增長[1]。目前，乳腺癌居我國女性癌癥發病率的第1位，死因的第6位，嚴重威脅女性身心健康[2]。外科治療是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見和最嚴重的并發癥之一，有報道顯示，淋巴水腫發生率可高達30%～50%[3-4]，其機制是手術破壞淋巴系統，蛋白質滲出并不正常地累積到上臂組織間隙中，導致淋巴液回流受阻，致使患側上肢腫脹、疼痛、繼發感染、乏力和上肢功能障礙等[5]。患者常需終生忍受患肢外觀異常，易感乏力、反復感染、患肢功能障礙等，嚴重影響患者術后生活質量[6]。目前，綜合消腫療法(complex decongestion therapy,CDT)已被推薦為治療淋巴水腫的標準療法[7-8]。國際通用的CDT包括專業化徒手淋巴引流、彈力繃帶壓迫、患肢功能鍛煉及個性化皮膚護理等四步[6-9]。我們在四步CDT基礎上加上開通淋巴通路、舒緩瘢痕組織和空氣壓力波治療，形成七步CDT，20 d為1個療程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經病理學診斷為乳腺癌，進行手術治療的患者，于2015年8月至2016年9月由中山大學腫瘤防治中心乳腺科淋巴水腫治療室診斷為乳腺癌術后引起的上肢淋巴水腫患者。

納入標準：①年齡≥18歲；②小學或以上文化程度，有一定讀寫能力，能理解和掌握健康教育內容；③同意參與本研究；④知曉癌癥診斷；⑤患者資料完整；⑥接受七步CDT治療。

排除標準：①認知行為異常及近期使用過抗焦慮、抑郁藥；②腫瘤復發、遠處轉移或乳腺轉移癌；③并發心、肺、肝、腎功能不全等其他嚴重疾??；④并發嚴重全身感染、嚴重貧血和惡病質等嚴重并發癥；⑤由血栓、瘤栓造成的水腫；⑥局部有感染、潰瘍及出血傾向。

剔除標準：中途放棄治療。

研究期間共診斷乳腺癌術后上肢淋巴水腫107例，排除乳腺癌晚期、有遠處轉移10例，伴其他器官重大疾病4例，僅行徒手淋巴引流12例，因經濟原因放棄治療2例，中途自行中斷經勸告后仍未能完成療程8例，最后完成療程71例入組?；颊呔鶠榕?；年齡36～76歲，平均47歲。其中原位癌2例，浸潤性導管癌58例，浸潤性小葉癌9例，其他2例；TMN分期0期2例，Ⅰ期12例，Ⅱ期34例，Ⅲ期22例，Ⅳ期1例，該例Ⅳ期患者為肝轉移，患者堅持加入本研究治療，已做相關風險評估及簽署知情同意書，患者表示理解。乳腺癌改良根治術后51例，保乳術20例；保乳術中行淋巴結清掃18例，前哨淋巴結活檢2例。

根據治療前雙側肢測量點周徑總和差值d(d=患肢各測量點之和-健肢各測量點之和)，分為輕度(d＜25 cm)50例，中度(d=25～40 cm)12例，重度(d＞40 cm)9例?；颊咭话阗Y料情況見表1。

1.2 方法

患者均獲得國際淋巴水腫治療師資格的乳腺科護士長評估與診斷，由經過淋巴水腫規范化培訓的乳腺?？谱o士進行治療。

所有患者均予為期20 d的七步CDT，即在進行皮膚護理后，由護士行開通淋巴通路、舒緩瘢痕組織、徒手淋巴引流手法治療，每個步驟約10 min；徒手淋巴引流結束后，予壓力波治療20 min；最后由護士為患者進行繃帶包扎治療，包扎結束后指導患者進行功能鍛煉。

1.2.1 皮膚護理

嚴格衛生防護，做好皮膚清潔和完整性護理。①使用中性天然肥皂清洗，并擦干；②保持皮膚皺褶干凈、干燥；③保護皮膚，避免切傷、擦傷、蚊蟲叮咬(尤其敏感皮膚)；④使用潤膚劑，避免含香精產品；⑤高溫時使用植物護膚品；⑥觀察患者皮膚有無角化、真菌感染、淋巴液漏、潰瘍、淋巴管炎等皮膚并發癥。

1.2.2 開通淋巴通路

患者完全放松，護士用手掌大、小魚際肌或并攏的示指、中指和環指靜止旋轉撫摩淺表淋巴結，力度適中，順序為鎖骨上下淋巴結區－頸部淋巴結區－耳前、耳后淋巴結區－胸骨兩旁淋巴結區－腋窩淋巴結區－肩部、肘窩－胸部－背部－腹股溝淋巴結區[10-11]。

1.2.3 舒緩瘢痕組織

沿著切口上方按壓瘢痕、胸部及腋窩，使瘢痕組織舒緩，減少因瘢痕攣縮引起的淋巴回流受阻、肩關節活動能力下降及胸部緊縮感[12]。

1.2.4 徒手淋巴引流

護士在患側肢體從遠端向近端沿淺表淋巴管走行用環狀推進、旋轉推進、勺狀推進的手法進行撫摩。順序為：從胸部切口處開始，將胸部切口上側淋巴液引流至對側腋窩或鎖骨下淋巴結；將胸部切口下側淋巴液引流至同側腹股溝淋巴結；將上臂前面內側淋巴液引流至上臂外側直至鎖骨上淋巴結，上臂后面內側淋巴液推向上臂外側后，引流至背部腋窩或經背側軀體引流至同側腹股溝淋巴結；將手背、手掌、前臂、肘窩淋巴液引流至上臂外側。

撫摩手法需輕柔，以不造成局部皮膚發紅為宜[10-11,13]。

1.2.5 壓力波治療

使用POWER-Q6000型淋巴水腫治療儀(韓國元金公司)進行治療?；颊咂脚P位，患肢與心臟水平，暴露患肢及肩部，以4～6節氣囊的套袖包裹整個患肢至肩部，自患肢遠端開始以適當壓力向近端循環充氣加壓。根據水腫程度，30～45 mmHg逐漸加壓。每次20 min，每天1次。治療中密切觀察患肢皮膚顏色變化，詢問患者的感覺，如有不適，暫停治療[14]。

表1 患者一般資料構成比(n=71)

1.2.6 繃帶包扎

壓力波治療結束后，立即包扎患肢手部(需露出手指以便觀察)、前臂及上臂。分4層，由內到外依次為管狀繃帶層、固位繃帶層、軟棉襯墊層及低彈性壓力繃帶層。

包扎前備齊所需物品，患者坐位或臥位，在患肢下方用結實軟墊支撐。用親膚性皮膚乳液撫摩患肢。剪取管狀繃帶，長度為手背到肩距離的2倍。將管狀繃帶套在患肢，從手到肩，不要有折疊，末端大拇指處剪一個洞。固位繃帶包扎手指，先在手腕纏繞一圈以固定繃帶，繃帶輕度拉伸后纏繞各個手指，每個手指至少2圈，手掌心空留，每個手指繃帶包扎后都在腕部纏繞1圈固定；前臂及上臂同臨床繃帶包扎手法。用6 cm寬軟棉襯墊纏繞患肢，襯棉末端撕一小洞，拇指穿在其中，手部及前臂纏繞手法同前。用提前折疊好的軟棉襯墊保護好肘部，用10 cm寬軟棉襯墊從肘下向近心端纏繞直至患肢肩部，以50%重疊率纏繞患肢。用6 cm寬低彈力壓力繃帶加壓包扎，先在手腕纏繞2圈固定，繃帶始端不加壓，然后從手背到手心，再纏到手背，從拇指外繞過(為防止拇指和示指間有空隙，把上面一層繃帶邊緣下壓)，重復手部繃帶包扎步驟。用8 cm寬低彈力壓力繃帶8字加壓包扎，從腕部直至肘下方。用10 cm寬壓力繃帶反向8字加壓包扎，從肘下方直至肩部。壓力繃帶層包扎范圍不要超出管狀繃帶層及軟棉襯墊層，固定后將管狀繃帶末端翻折在壓力繃帶外面，以保護患肢皮膚。彈力繃帶層包扎松緊以能容納一指為宜，過松無法達到治療效果，過緊則易影響患肢血循環。

1.2.7 功能鍛煉

繃帶包扎后，指導患者采用十步健康操行患肢功能鍛煉，并根據2003年美國淋巴網站(National Lymphedema Network,NLN)提出的18條預防上肢淋巴水腫指南[15]，指導患者預防淋巴水腫的方法及日常自我護理措施，如避免患肢輸液、量血壓或佩戴過緊的首飾；不用患肢進行掄、摔、拉、按、提負重物的動作；盡量避免患肢皮膚損傷；避免過熱、過冷刺激等；外出時間長或乘坐飛機時佩戴彈力袖帶等。

整個治療過程約1.5 h，每天1次，共20次。

1.3 觀察指標及方法

在治療前及治療后1 d、5 d、10 d、15 d、20 d，用皮尺測量雙側上肢手腕橫紋，腕橫紋上6 cm、12 cm、18 cm、24 cm、30 cm、36 cm、42 cm八個部位周徑，計算周徑之和及雙側周徑差(d)。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0進行統計分析。d以(xˉ±s)表示，各時間點間比較采用非參數檢驗相關樣本Wilcoxon符號秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療1 d、5 d、10 d、15 d，d值比治療前增加(P＜0.05)，治療20 d，d值較治療前明顯降低(P＜0.01)。見表2。

表2 各時間點d值比較(n=71)

3 討論

上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見且最嚴重的并發癥之一。淋巴水腫易反復發作，每次發作都會加重病情。上肢淋巴水腫輕者隨側支循環的建立可逐步緩解，重者會伴隨患者終生。

徒手淋巴引流不同于對深部肌肉或肌筋膜的按摩，其通過撫摩淺表淋巴的方式，由遠心端到近心端，將皮下淺淋巴管和組織間淤積的淋巴液推回循環中，促進淋巴液回流，減少淋巴管阻塞和滲出，減少淋巴管擴張。淋巴引流采取就近原則，改變淋巴液回流走向，使淋巴液繞過失效或堵塞的淋巴管，有效減輕患肢腫脹，減輕患肢酸痛感[16]。

彈性繃帶包扎能減少淋巴液在組織中再聚集，促進淋巴管輸送功能?？噹О^程中配合肢體活動，肌肉對彈性繃帶產生抵抗，使繃帶壓力短暫增加，達到持續按摩效果。彈性繃帶在有效控制水腫的同時，還可以修復水腫和受影響區域，減少淋巴水腫導致的皮膚改變，如過度角化和多發性乳頭瘤病，支持過度伸展、無彈性、較松弛的皮膚，并減少淋巴液溢出[17]。治療淋巴水腫采用低彈性繃帶，當上肢處于靜止狀態時，低彈性繃帶可以產生恒定壓力且壓力較小，患肢較舒適，對包扎的耐受時間更長[18]。

七步CDT在四步CDT基礎上，加入開通淋巴通路、舒緩瘢痕組織和壓力波治療。淋巴通路的開通為徒手淋巴引流做準備，通過撫摩淋巴結，使淋巴結“蘇醒”，淋巴回流通路開放；舒緩瘢痕組織可減少因瘢痕攣縮引起的淋巴回流受阻、肩關節活動能力下降及胸部的緊縮感，并能有效預防和治療腋網綜合征[12]；壓力波治療通過壓力循環漸進式變化，由遠端向近端依次將淤積的淋巴液推回循環中，起滾壓泵樣作用，促進淋巴液加快流動，提高正常淋巴管功能，使淋巴液繞過失效或堵塞的淋巴管，從而有效減輕患肢水腫[14,19]。

本研究顯示，經過20 d治療，患者患肢水腫程度明顯減輕。國外研究表明，CDT能有效減輕局部組織充血，促進淋巴液回流，是治療乳腺癌術后患肢淋巴水腫的有效療法[20-24]。與本研究結果一致。

本研究接受治療的患者中，8例未能完成療程。不愿堅持完成治療的患者主要有經濟、時間及初期治療效果不穩定三個因素。

由于淋巴水腫治療在我國大部分地區未列入醫保范圍，CDT治療費每次200元，材料費約2000元，昂貴的費用使患者難以承擔，錯失治療時機。現已成功將淋巴水腫治療納入醫保范圍，廣州醫?；颊呔上硎埽?例因經濟原因打算放棄的患者，最終被勸服繼續完成后續治療。

由于淋巴水腫治療時間需20 d，加之部分患者路途遙遠，甚至在外省，部分患者難以堅持。本研究6例因時間原因打算中途放棄治療，有3例被勸服，3例仍放棄。對于中途放棄的患者，護士指導患者及家屬皮膚護理、淋巴引流、繃帶包扎及功能鍛煉的方法，進行家居治療。

初期部分患者出現患肢局部水腫短暫加重情況，患者會對治療產生質疑。醫護人員要向患者解釋水腫加重的原因以及堅持完成療程才能達到治療目的，并向患者展示治療成功的案例及照片等。7例因初期治療效果不穩定而放棄的患者，經解釋后4例堅持完成治療，3例放棄。

治療前向患者詳細解釋治療的費用、時間、治療期間可能出現的情況以及完成療程的重要性，并及時解決患者存在的顧慮，可有效提高患者的依從性。

另2例患者分別在完成5次及10次治療后未再返院進行治療，多次電話隨訪未取得聯系，無法確定其沒有完成治療的具體原因。

本研究顯示，治療1～15 d，患者患肢腫脹程度增加，直到療程結束，水腫程度才減輕。國內外多專注于療程結束后淋巴水腫的消腫情況，對于治療過程中淋巴水腫的轉歸研究甚少。治療初期患肢水腫短暫加重，可能與應激急性期反應有關，也可能與淋巴液經治療后分布變化致總周徑增加有關。

徒手引流及壓力波治療可能作為應激源作用于機體，加速組織胺、5-羥色胺等炎癥因子釋放，局部血管擴張，血液緩慢，微血管壁通透性增高，血漿及中性白細胞等血液成分滲出到組織內，導致組織間液膠體滲透壓增高和局部血管內膠體滲透壓下降，繼而發生水腫[25]。

CDT后，淋巴液也會重新分布。原本水腫的部位腫脹減輕，但淋巴液可能會被引流至其他原本沒有水腫的部位，使手臂整體周徑增加。

總之，CDT只有堅持完成療程才能達到良好效果，因此提高患者CDT的依從性是治療淋巴水腫的關鍵。產生這種反復的機制尚未明確，在國內外文獻中未見報道。值得進一步研究。

目前，國內對乳腺癌術后淋巴水腫的治療研究較少，相關研究多為單一方法或復合方法的療效探討。本研究基于國際標準四步CDT并加以改進，治療模式規范合理。發現CDT能有效治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫，無創、無痛苦、無副作用。同時，本研究首次發現CDT治療初期，患肢水腫會出現短暫加重的情況，需要臨床護理人員對患者進行有針對性的宣教，以提高治療依從性。

在后續研究中，我們將進一步長期隨訪與觀察，加大樣本量，并進行隨機對照試驗，進行更全面的研究和分析。

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Effects of Seven-step Complex Decongestion Therapy on Upper Limb Lymphedema after Operation for Breast Cancer

ZHANG Hui-ting,ZHONG Qiao-ling,ZHANG Hui-zhen,LIU Lin-fei,LIU Li-li,ZHANG Li-juan,TANG Hai-lin
Sun Yat-Sen University Cancer Center,Guangzhou,Guangdong 510060,China

ZHANG Li-juan.E-mail:zhanglij@sysucc.org.cn

Objective To explore the effects of seven-step complex decongestion therapy(CDT)on post-operative upper limb lymphedema of breast cancer.Methods From August,2015 to September,2016,71 patients with upper limb lymphedema after breast cancer surgery accepted CDT for 20 days,including skin care,opening of lymphatic pathway,relief of scar tissue,manual lymphatic drainage,bandage compression,air pressure wave therapy and functional exercise.The circumference of eight sites of both limbs was measured and the differences were calculated before treatment,and one,five,ten,fifteen and twenty days of the treatment.Results The differences of circumference increased one to 15 days of the treatment(Z＞2.03,P＜0.05),and decreased 20 days of the treatment(Z=3.01,P＜0.01).Conclusion CDT is effective on lymphedema after breast cancer surgery for 20 days of a course,but may worsen in the first 15 days,which may be related to acute stress response or redistribution of lymph.

breast cancer;upper limb lymphedema;seven-step complex decongestion therapy;manual lymph drainage

R737.9

A

1006-9771(2017)09-1015-06

2017-03-17

2017-07-05)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.006

[本文著錄格式] 張惠婷，鐘巧玲，張慧珍，等.七步綜合消腫療法對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的效果[J].中國康復理論與實踐,2017,23(9):1015-1020.

CITED AS:Zhang HT,Zhong QL,Zhang HZ,et al.Effects of seven-step complex decongestion therapy on upper limb lymphedema after operation for breast cancer[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1015-1020.

國家自然科學基金面上項目(No.81472469)。

中山大學腫瘤防治中心，廣東廣州市510060。作者簡介：張惠婷(1989-)，女，漢族，廣東惠州市人，碩士研究生，護師，主要研究方向：乳腺癌護理、個案管理。通訊作者：張麗娟，女，副主任護師。E-mail:zhanglij@sysucc.org.cn。