等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響①

尹正錄，朱小云，范章嶺，張熙斌，王奎

等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響①

尹正錄1，朱小云2，范章嶺1，張熙斌1，王奎1

目的 研究等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響。方法 2016年1月至12月，腦卒中偏癱患者56例隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，兩組均予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組加患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸肌群等速肌力訓(xùn)練，共4周。治療前后采用Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)上肢部分、改良Ashworth量表(MAS)、改良Barthel指數(shù)(MBI)、Biodex System-4等速測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 治療后，兩組患者上肢FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均明顯提高(t＞7.083,P＜0.001)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(t＞2.369,P＜0.05)。兩組在60°/s、120°/s角速度時(shí)，肘屈肌、伸肌峰力矩、總功和平均功率均提高(t＞2.149,P＜0.05)，觀察組120°/s角速度時(shí)伸肌峰力矩，60°/s、120°/s角速度時(shí)伸肌總功和平均功率優(yōu)于對(duì)照組(t＞2.027,P＜0.05)。結(jié)論 等速肌力訓(xùn)練可以改善腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活活動(dòng)能力。

腦卒中；偏癱；上肢；等速肌力訓(xùn)練；運(yùn)動(dòng)功能；日常生活活動(dòng)能力

腦卒中偏癱患者上肢的損害重于下肢，恢復(fù)也較下肢困難[1]。短期等速肌力訓(xùn)練可提高腦卒中患者肌肉功能及活動(dòng)能力[2]，但主要應(yīng)用于下肢運(yùn)動(dòng)功能及步行功能的提高。研究發(fā)現(xiàn)，等速肌力訓(xùn)練較等張肌力訓(xùn)練能更好改善卒中后肘伸肌肌力[3]，但可能加重痙攣及誘發(fā)異常運(yùn)動(dòng)模式。本研究觀察等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至12月在本科住院治療的腦卒中偏癱患者，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)”中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)頭顱CT和/或MRI確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，病程≤2個(gè)月，生命體征平穩(wěn)；②Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評(píng)分[4]≥34分；③改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分級(jí)[5]≤Ⅱ級(jí)；④能夠配合治療師完成測(cè)評(píng)與治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重影響患側(cè)上肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的疾病，如肩關(guān)節(jié)半脫位、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮、上肢外傷等；②并發(fā)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；③并發(fā)嚴(yán)重心、腦、腎疾病。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

共56例患者入組。按入組先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法等分為對(duì)照組和觀察組。兩組性別、年齡、病程、FMA評(píng)分、病變性質(zhì)及MAS分期等無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均予常規(guī)藥物治療，如調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂，抗血小板聚集及對(duì)癥治療，并接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，以運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法為主，輔以物理因子治療。觀察組另接受等速肌力訓(xùn)練。所有治療由不參與分組的治療師一對(duì)一完成。

1.2.1 運(yùn)動(dòng)療法

采用以促進(jìn)技術(shù)為主的運(yùn)動(dòng)療法，主要包括神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法、Brunnstrom法、Botath法等，依照患者病情，遵循個(gè)體化原則進(jìn)行功能訓(xùn)練，被動(dòng)、主動(dòng)抗阻肩、肘、腕及指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，牽拉抗痙攣訓(xùn)練及上肢強(qiáng)化訓(xùn)練。每次45 min，每天1次，每周5次，連續(xù)4周。

1.2.2 作業(yè)療法

由作業(yè)治療師根據(jù)患者情況制定作業(yè)任務(wù)，指導(dǎo)訓(xùn)練穿衣、進(jìn)食、洗漱和如廁等基本生活技能，增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)與控制能力，改善手指精細(xì)功能等。每次45 min，每天1次，每周5次，連續(xù)4周。

1.2.3 等速肌力訓(xùn)練

采用Biodex System-4型等速肌力測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)(BIODEX公司)，選擇等速向心訓(xùn)練。患者坐位，固定身體，座椅和機(jī)頭角度均為0°，下肢固定，肩部放松，肘關(guān)節(jié)固定于支架上，腕關(guān)節(jié)中立位伸直，握住操縱桿把手(如手握力較差，可以用彈力繃帶固定)。準(zhǔn)備體位為肘伸直0°，設(shè)定肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(一般100°左右)。訓(xùn)練前先熱身活動(dòng)2 min，然后盡全力屈伸，以60°/s、120°/s角速度進(jìn)行等速訓(xùn)練。每個(gè)角速度訓(xùn)練10次為1組，各訓(xùn)練2組，組間休息30 s，共訓(xùn)練2～4個(gè)循環(huán)，訓(xùn)練量以引起肌肉適度疲勞，但第2天不感到疲勞為宜。每次30 min，每天1次，每周5次，連續(xù)4周。

對(duì)照組在觀察組等速訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)，繼續(xù)給予上肢功能訓(xùn)練和力量訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者康復(fù)治療前后進(jìn)行評(píng)定，均由熟練掌握設(shè)備操作的同一治療師進(jìn)行。

1.3.1 FMA上肢部分

評(píng)定患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能。包括10個(gè)大項(xiàng)，33個(gè)小項(xiàng)，滿分66分。評(píng)分越高，提示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.2 MAS

評(píng)定上肢肘屈肌肌張力。MAS分為5級(jí)，其中0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別計(jì)0分、1分、2分、3分和4分，Ⅰ+級(jí)計(jì)1.5分。

1.3.3 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)

評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力[6]。共10項(xiàng)，滿分100分。

1.3.4 患側(cè)上肢力學(xué)指標(biāo)測(cè)定[7]

采用Biodex System-4型等速肌力測(cè)試系統(tǒng)中標(biāo)準(zhǔn)肘屈伸等速向心收縮測(cè)試程序 60°/s×5及120°/s×10，測(cè)量峰力矩(peak torque,PT)、總功(total work,TW)和平均功率(average power,AP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所得數(shù)據(jù)以(xˉ±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各量表評(píng)分

治療前，兩組FMA、MBI及MAS評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FMA、MBI評(píng)分均顯著升高(P＜0.001)，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。MAS評(píng)分無(wú)顯著性改變(P＞0.05)。見(jiàn)表2～表4。

表2 兩組治療前后FMA評(píng)分比較

表3 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

表4 兩組治療前后MAS評(píng)分比較

2.2 力學(xué)指標(biāo)

治療后，兩組在60°/s、120°/s角速度時(shí)，肘屈肌、肘伸肌峰力矩、總功、平均功率均較治療前提高(P＜0.05)；觀察組 120°/s角速度肘伸肌峰力矩，60°/s、120°/s角速度肘伸肌總功、平均功率高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表5～表16。

表5 兩組治療前后60°/s下肘屈肌峰力矩比較(N?m)

表6 兩組治療前后60°/s下肘屈肌總功比較(J)

表7 兩組治療前后60°/s下肘屈肌平均功率比較(W)

表8 兩組治療前后60°/s下肘伸肌峰力矩比較(N?m)

表9 兩組治療前后60°/s下肘伸肌總功比較(J)

表10 兩組治療前后60°/s下肘伸肌平均功率比較(W)

表11 兩組治療前后120°/s下肘屈肌峰力矩比較(N?m)

表12 兩組治療前后120°/s下肘屈肌總功比較(J)

表13 兩組治療前后120°/s下肘屈肌平均功率比較(W)

表14 兩組治療前后120°/s下肘伸肌峰力矩比較(N?m)

表15 兩組治療前后120°/s下肘伸肌總功比較(J)

表16 兩組治療前后120°/s下肘伸肌平均功率比較(W)

3 討論

過(guò)去認(rèn)為，腦卒中后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致的肌力下降是由拮抗肌痙攣引起，肌力訓(xùn)練可能會(huì)增加痙攣，加重異常模式，故訓(xùn)練的重點(diǎn)應(yīng)放在降低肌張力、減少異常模式，而不是肌力訓(xùn)練上[8]。近年研究表明，腦卒中后肌力下降主要由神經(jīng)因素和失用導(dǎo)致的肌肉適應(yīng)性改變引起，肌力訓(xùn)練可增加肌肉力量，而肌力增加是功能改善的重要基礎(chǔ)。

等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)對(duì)腦卒中偏癱患者存在一些優(yōu)勢(shì)，如可以客觀全面地評(píng)定肌肉肌力情況，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肌力訓(xùn)練后的效果，在腦卒中康復(fù)中應(yīng)用越來(lái)越受到重視。目前研究證實(shí)，等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力有較好臨床療效[9-10]；肌力訓(xùn)練可防止肌肉廢用性萎縮，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，提高患者活動(dòng)能力。但也有研究顯示，肌力訓(xùn)練會(huì)加劇腦卒中偏癱患者肌肉痙攣程度和引起疼痛，尤其是肩關(guān)節(jié)附近，因此等速肌力訓(xùn)練對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能的效果仍存在爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，等速肌力訓(xùn)練能提高偏癱上肢肌力，有利于偏癱上肢整體功能提高，改善患者日常生活活動(dòng)能力，且不會(huì)明顯引起肌肉痙攣。這與國(guó)外研究結(jié)果一致[11-12]：肌力訓(xùn)練能提高偏癱上肢協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能，但不會(huì)加劇肌肉痙攣。沒(méi)有加重痙攣的原因，可能與訓(xùn)練采用中低速、速度恒定、順應(yīng)性阻力及肌肉疲勞重復(fù)訓(xùn)練等有關(guān)[13]。

偏癱患者上肢痙攣主要以屈肌為主，而上肢的主要功能，如屈伸及抓握等恢復(fù)關(guān)系到患者生活質(zhì)量，也是患者整體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中的難點(diǎn)[14]。肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)是偏癱肢體運(yùn)動(dòng)模式從共同運(yùn)動(dòng)向分離、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵，有效地調(diào)節(jié)肘屈伸肌群的力矩、做功及收縮協(xié)調(diào)性，將有利于上肢功能的改善，提高患者日常生活能力[15]。因此我們?cè)谟?xùn)練中結(jié)合作業(yè)療法，加強(qiáng)對(duì)偏癱患者上肢肌肉的控制能力訓(xùn)練[16]。

由于等速肌力訓(xùn)練是抗阻訓(xùn)練，要求患者有一定基礎(chǔ)肌力，因此本研究納入的對(duì)象治療前上肢均處于Brunnstrom分期Ⅲ期以上，已進(jìn)入分離運(yùn)動(dòng)階段。訓(xùn)練時(shí)，腦卒中患者由于發(fā)力較慢，難以達(dá)到快速運(yùn)動(dòng)，所以選取速度較慢的訓(xùn)練方式更為合適[17]。在預(yù)試驗(yàn)中我們也發(fā)現(xiàn)，部分患者無(wú)法完成180°/s高速練習(xí)，因此采用60°/s和120°/s中低速訓(xùn)練模式。經(jīng)過(guò)4周訓(xùn)練，患者肘屈肌和伸肌峰力矩、總功、平均功率均比治療前提高，且伸肌可得到更大力矩輸出，更有利于上肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。等速肌力訓(xùn)練能使肌肉承受順應(yīng)性阻力，產(chǎn)生最大的力矩輸出，且在肌力比較弱的情況下也能應(yīng)用，適用于腦卒中偏癱患者肌力訓(xùn)練[18]。

由于等速肌力訓(xùn)練是一種單純性力量訓(xùn)練，因此腦卒中偏癱患者應(yīng)結(jié)合功能導(dǎo)向訓(xùn)練，才能取得良好效果。Severinsen等[19]發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行力量抗阻訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)，而沒(méi)有輔助功能性訓(xùn)練時(shí)，患者活動(dòng)能力并沒(méi)有顯著提高，提示單純性漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練并不能顯著提高腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能。由于等速肌力訓(xùn)練是患者主觀努力的過(guò)程，因此在訓(xùn)練中，應(yīng)多予鼓勵(lì)，提高其信心和訓(xùn)練積極性。

本研究主要觀察肘關(guān)節(jié)功能改變情況，對(duì)于肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)沒(méi)有進(jìn)行等速干預(yù)；而上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)需要肩、肘、腕關(guān)節(jié)及手功能的協(xié)同作用。進(jìn)一步研究需要對(duì)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)進(jìn)行探討。新的研究表明，等速技術(shù)能夠量化評(píng)估患者肌肉痙攣狀況[20]，在臨床神經(jīng)康復(fù)中有較好的應(yīng)用前景，也值得進(jìn)一步研究。

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Effects of Isokinetic Strength Training on Upper Limb Motor Function and Activities of Daily Living in Stroke Patients with Hemiplegia

YIN Zheng-lu1,ZHU Xiao-yun2,FAN Zhang-ling1,ZHANG Xi-bin1,WANG kui1
1.Department of Rehabilitation,Jiangsu Northern People's Hospital,Yangzhou,Jiangsu 225001,China;2.Clinical Medical School,Yangzhou University,Yangzhou,Jiangsu 225001,China

FAN Zhang-ling.E-mail:yinzhenglu@126.com

Objective To study the effect of isokinetic strength training on upper limb motor function and activities of daily living(ADL)in stroke patients with hemiplegia.Methods From January to December,2016,56 stroke patients with hemiplegia were randomly divided into control group and observation group equally.Both groups

routine rehabilitation training,and the observation group accepted hemiplegic limb flexor and extensor muscle isokinetic strength training in addition,for four weeks.They were assessed with Fugl-Meyer Assessment-upper limb(FMA-UL),modified Ashworth Scale(MAS),modified Barthel Index(MBI)and biomechanical indexes of elbow flexion and extension with Biodex System-4 before and after treatment.Results The scores of FMA and MBI improved after treatment(t＞7.083,P＜0.001)in both groups,and improved more in the observation group than in the control group(t＞2.369,P＜0.05).The peak torque,total work and average power at 60°/s and 120°/s angular velocity of both flexor and extensor improved in both groups(t＞2.149,P＜0.05),and those of the extensor improved more in the observation group than in the control group(t＞2.027,P＜0.05),except the peak torque at 60°/s angular velocity.Conclusion Isokinetic strength training can improve the motor function of upper limbs and activities of daily living in stroke patients with hemiplegia.

stroke;hemiplegia;upper limb;isokinetic strength training;motor function;activities of daily living

R743.3

A

1006-9771(2017)09-1086-05

2017-03-08

2017-04-10)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.020

[本文著錄格式] 尹正錄，朱小云，范章嶺，等.等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(9):1086-1090.

CITED AS:Yin ZL,Zhu XY,Fan ZL,et al.Effects of isokinetic strength training on upper limb motor function and activities of daily living in stroke patients with hemiplegia[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1086-1090.

1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇揚(yáng)州市225001；2.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州市225001。作者簡(jiǎn)介：尹正錄(1982-)，男，漢族，江蘇揚(yáng)州市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)與骨科康復(fù)。通訊作者：范章嶺。E-mail:yinzhenglu@126.com。