二代PFNA與ITST內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果比較

王成軍 蘇振炎 栗磊 李曉龍 邱文奎

(開封市中心醫(yī)院 骨科 河南 開封 475000)

二代PFNA與ITST內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果比較

王成軍 蘇振炎 栗磊 李曉龍 邱文奎

(開封市中心醫(yī)院 骨科 河南 開封 475000)

目的比較內(nèi)鎖股骨近端髓內(nèi)釘(ITST)內(nèi)固定系統(tǒng)與二代防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果。方法回顧性分析2011年5月至2014年5月開封市中心醫(yī)院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者59例的臨床資料，均符合AO/ASIF協(xié)會(huì)AO分型中不穩(wěn)定骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且出院后均接受大于1 a的隨訪。按照手術(shù)方式不同分為A、B兩組，兩組患者均由同一醫(yī)療組人員采用經(jīng)股骨外側(cè)小切口入路途徑完成手術(shù)。其中A組31例，采用二代PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定；B組28例，采用ITST內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定。出院后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪。結(jié)果患者平均隨訪時(shí)間為(14.3±3.6)個(gè)月，隨訪結(jié)束時(shí)所有患者骨折均已達(dá)到臨床愈合。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、平均愈合時(shí)間、Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論兩種手術(shù)方案治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均能提供足夠堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定支持，均取得滿意的臨床效果，可根據(jù)患者骨折具體情況選擇手術(shù)方式。

內(nèi)鎖股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)；防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；療效

老年人骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果是股骨轉(zhuǎn)子間骨折，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量急劇惡化，同時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)驟增[1-3]。因此，盡可能通過(guò)一次手術(shù)達(dá)到不伴有并發(fā)癥的骨性愈合，并且盡量恢復(fù)到傷前的功能水平，是老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療目標(biāo)。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后并發(fā)癥已經(jīng)逐漸減少[4-7]，這主要得益于目前髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)的普及應(yīng)用[8-12]。內(nèi)鎖股骨近端髓內(nèi)釘(inter-trochanteric/sub-trochanteric nails，ITST)內(nèi)固定系統(tǒng)和防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定系統(tǒng)是目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流手術(shù)內(nèi)固定方式，兩種手術(shù)方式不僅適應(yīng)證廣泛，有效率高，而且并發(fā)癥發(fā)生率低，得到了臨床醫(yī)師和患者的廣泛認(rèn)可[8-16]，但目前對(duì)兩種手術(shù)方式治療效果比較的研究較少。本研究通過(guò)回顧性分析59例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床病歷資料，對(duì)兩種手術(shù)方式治療效果進(jìn)行比較，具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年5月至2014年5月開封市中心醫(yī)院收治的59例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者病歷資料，所有患者均符合AO/ASIF協(xié)會(huì)AO分型中不穩(wěn)定骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，均不伴有神經(jīng)損傷。其中男16例，女43例；年齡≥65歲且≤95歲；左、右股骨轉(zhuǎn)子間骨折分別為31、28例；參照AO/ASIF協(xié)會(huì)制定的分類法，31-A2.2、31-A2.3、31-A3.1、31-A3.2四型不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者分別為31例、19例、6例、3例；所有患者均非病理性骨折患者。按照手術(shù)方式不同分為A、B兩組，A組年齡為65～92歲，平均(70.9 ±11.2)歲；B組年齡為65～95歲，平均(69.4±9.8)歲；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法術(shù)前患者均需行X線確定固定物型號(hào)，手術(shù)為全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。A組患者接受二代防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定系統(tǒng)治療。患者取仰臥位，常規(guī)行患肢牽引內(nèi)收內(nèi)旋固定。C臂透視下可見復(fù)位基本滿意。對(duì)于31-A3.1、31-A3.2等粉碎過(guò)于嚴(yán)重，引起骨質(zhì)遠(yuǎn)端向后方移位者，可通過(guò)抬高患側(cè)髖部及患肢稍過(guò)牽引以取得相對(duì)理想復(fù)位，盡量防止暴力復(fù)位。復(fù)位滿意后從體表股骨大轉(zhuǎn)子標(biāo)記處向近心方向約4 cm處行縱行切開，逐層銳性鈍性交替分離皮下組織、闊筋膜，直至轉(zhuǎn)子尖，尋找并標(biāo)記梨狀窩前緣，進(jìn)針并C臂透視下明確進(jìn)針部位，擴(kuò)孔開髓后將3 mm導(dǎo)針置入髓腔，擴(kuò)髓后沿導(dǎo)針插入帶靶向器主釘，C臂透視下控制好前傾角后，導(dǎo)針穿經(jīng)主釘進(jìn)入股骨頸，直達(dá)軟骨下約10 mm。擴(kuò)髓后放置螺旋刀片，鎖定釘動(dòng)態(tài)或靜態(tài)鎖定在主釘遠(yuǎn)端，擰緊主釘頭端擰緊防旋帽，結(jié)束內(nèi)固定操作。B組患者接受內(nèi)鎖股骨近端髓內(nèi)釘(inter-trochanteric/sub-trochanteric nails，ITST)內(nèi)固定系統(tǒng)治療。股骨頸內(nèi)上11 mm拉力螺釘，同時(shí)可選擇置入6.5 mm抗旋螺釘，其他操作與FPNA操作類似。

1.3觀察指標(biāo)①骨折愈合總體情況。②治療效果。應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估兩組患者治療效果，包括患者疼痛級(jí)別、髖活動(dòng)功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，總分為100分，其中Harris評(píng)分90～100分為優(yōu)良，優(yōu)良率=優(yōu)良例數(shù)/總例數(shù)×100%。③手術(shù)情況及愈合時(shí)間。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及骨折愈合時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1骨折愈合情況所有患者隨訪時(shí)間均大于1 a，平均(14.3±3.6)個(gè)月，所有納入研究的患者骨折均在隨訪時(shí)間內(nèi)達(dá)到臨床愈合。

2.2手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、平均愈合時(shí)間、Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指的是股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折，是老年人骨質(zhì)疏松的最嚴(yán)重的后果，大多需要手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和髓內(nèi)固定技術(shù)的普及應(yīng)用，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)并發(fā)癥較前明顯減少。

ITST內(nèi)固定系統(tǒng)和PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)是目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流手術(shù)內(nèi)固定方式。ITST內(nèi)固定系統(tǒng)的主要生物力學(xué)特性包括髓內(nèi)釘長(zhǎng)，主釘解剖外翻角度(5 °)適當(dāng)、遠(yuǎn)端彈性可變，極大地降低了主釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中效應(yīng)。此外，ITST系統(tǒng)具有骨干擴(kuò)髓、遠(yuǎn)端或者近端鎖定等多種內(nèi)固定方式可選，其在股骨頸內(nèi)可增加額外的6.5 mm防旋拉力螺釘，適用范圍包括轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折等多種骨折類型，尤其適用于治療復(fù)雜性骨折，術(shù)者可根據(jù)術(shù)中情況改變內(nèi)固定方案。研究發(fā)現(xiàn)，ITST系統(tǒng)與PFN髓內(nèi)釘系統(tǒng)或者Gamma釘系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似甚至更低[8-16]。當(dāng)股骨大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折時(shí)，ITST系統(tǒng)也會(huì)出現(xiàn)骨折分離移位的問題，但對(duì)骨折愈合沒有顯著影響，患者可進(jìn)行早期負(fù)重鍛煉[9,11-12,15]。PFNA為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流手術(shù)方式之一，其能夠有效預(yù)防髖內(nèi)翻，還可減少股骨干應(yīng)力集中[17-18]，減少骨量丟失，提升把持力[19]，且手術(shù)操作簡(jiǎn)便、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。盡管PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折獲得了巨大的成功，但有文獻(xiàn)報(bào)道亞洲患者應(yīng)用該技術(shù)過(guò)程中存在一系列問題，如一代PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)與亞洲人股骨的解剖結(jié)構(gòu)不匹配，難以插入髓腔，且主釘長(zhǎng)度(最短為170 mm)對(duì)于亞洲人股骨來(lái)說(shuō)過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后容易引起股骨干骨折等[20]。為結(jié)局此類問題，2009年AO/ASIF組織發(fā)布了針對(duì)亞洲患者的二代PFNA，目前在臨床得到了廣泛應(yīng)用。

目前針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)內(nèi)固定系統(tǒng)治療效果的研究包括DHS與PFNA之間的比較或DHS與ITST之間的比較[21-24]，但少有人將ITST內(nèi)固定系統(tǒng)和PFNA亞洲型內(nèi)固定系統(tǒng)比較。本研究通過(guò)回顧性分析2011年5月至2014年5月開封市中心醫(yī)院收治的59例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者病歷資料，研究結(jié)果顯示，所有患者隨訪時(shí)間均大于1 a，平均(14.3±3.6)個(gè)月，所有納入研究的患者骨折均在隨訪時(shí)間內(nèi)達(dá)到臨床愈合；兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、平均愈合時(shí)間、Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中3例存在不同程度的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：PFNA組1例，是由于患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重且術(shù)后過(guò)早下地活動(dòng)，股骨頸內(nèi)螺旋刀片切出；ITST組2例，均為術(shù)后復(fù)查中發(fā)現(xiàn)明顯的股骨偏心距短縮。研究結(jié)果提示，兩組患者總體療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，ITST和二代PFNA兩種內(nèi)固定系統(tǒng)均能夠?yàn)楣晒寝D(zhuǎn)子間骨折患者提供足夠堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定支持，且均能夠取得令人滿意的臨床效果，患者骨折均達(dá)到臨床愈合，臨床上可根據(jù)患者具體情況選擇合適的內(nèi)固定系統(tǒng)。

[1] Boonen S,Autier P,Barette M,et al.Functional outcome and quality of life following hip fracture in elderly women: a prospective controlled study[J].Osteoporos Int,2004,15(2):87-94.

[2] Cree M,Soskolne C L,Bscn E B,et al.Mortality and Institutionalization Following Hip Fracture[J].J Am Geriatr Soc,2000,48(3):283-288.

[3] Vatansever A,Ozi? U,Okcu G.Assessment of quality of life of patients after hemiarthroplasty for proximal femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2005,39(3):237-242.

[4] Baumgaertner M,Curtin S,Lindskog D.Intramedullary versus extramedullary fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1998,(348):87-94.

[5] Butt M S,Krikler S J,Nafie S,et al.Comparison of dynamic hip screw and gamma nail: a prospective, randomized, controlled trial[J].Injury,1995,26(9):615-618.

[6] Geller J A,Saifi C,Morrison T A,et al.Tip-apex distance of intramedullary devices as a predictor of cut-out failure in the treatment of peritrochanteric elderly hip fractures[J].Int Orthop,2010,34(5):719-722.

[7] Pajarinen J,Lindahl J,Michelsson O,et al.Pertrochanteric femoral fractures treated with a dynamic hip screw or a proximal femoral nail. A randomised study comparing post-operative rehabilitation[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(1):76-81.

[8] Ahrengart L， T?rnkvist H,Fornander P,et al.A randomized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2002,(401):209-222.

[9] Bellabarba C,Herscovici D J,Ricci W M.Percutaneous treatment of peritrochanteric fractures using the Gamma nail[J].Clin Orthop Relat Res,2000,(375):30-42.

[10] Hardy D C,Descamps P Y,Krallis P,et al.Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures. A prospective, randomized study of one hundred patients[J].J Bone Joint Surg Am,1998,80(5):618-630.

[11] Herrera A,Domingo L J,Calvo A,et al.A comparative study of trochanteric fractures treated with the Gamma nail or the proximal femoral nail[J].Int Orthop,2002,26(6):365-369.

[12] Lorich D G,Geller D S,Nielson J H.Osteoporotic pertrochanteric hip fractures: management and current controversies[J].Instr Course Lect,2004,53:441-454.

[13] Bridle S H,Patel A D,Bircher M,et al.Fixation of intertrochanteric fractures of the femur. A randomised prospective comparison of the gamma nail and the dynamic hip screw[J].J Bone Joint Surg Br,1991,73(2):330-334.

[14] Landolt M.Comparison and presentation of technique and results of the gamma nail and dynamic hip screw[J].Helv Chir Acta,1993,59(5-6):965-969.

[15] Lichtblau S.Treatment of hip fractures in the elderly-the decision process[J].Mt Sinai J Med，2002,69(4):250-260.

[16] Baker D M.Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip[J].J Bone Joint Surg Am,1995,77(10):1551-1556.

[17] 馬斌,杜勇,張光春.PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,(31):49-50.

[18] 秦鐵濤,宋燕燕.老年股骨粗隆間骨折應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘固定的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,(3):46-47.

[19] 張凱瑞,余斌,戴海飛,等.股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療成人股骨粗隆間骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(6):496-499.

[20] Pu J S,Liu L,Wang G L,et al.Results of the proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in elderly Chinese patients[J].International Orthopaedics,2009,33(5):1441-1444.

[21] 蔡劍.微創(chuàng)DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,(5):1-2.

[22] 袁明武,張明,朱成明,等.內(nèi)鎖骨近端髓內(nèi)釘粗隆髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效[J].中國(guó)老年學(xué),2013,33(6):1274-1275.

[23] 王雪飛,王學(xué)義,竇越超,等.經(jīng)皮微創(chuàng)置入ITST釘治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2010,16(11):859-862.

[24] 鄭江,李開南,趙平,等.老年股骨粗隆間骨折ITST髓內(nèi)針內(nèi)固定與LCP內(nèi)固定手術(shù)的療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(15):1797-1799.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.012

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