精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的效果觀察

牛四明

(周口市中醫(yī)院 外一科 河南 周口 466000)

精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的效果觀察

牛四明

(周口市中醫(yī)院 外一科 河南 周口 466000)

目的分析精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果。方法選取2016年3月至2017年1月于周口市中醫(yī)院行精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)的肝膽管結(jié)石患者42例，納入觀察組，另取同期接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的38例患者作為對(duì)照組，比較兩組手術(shù)指標(biāo)、肝功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間[(318.7±131.4)min]長(zhǎng)于對(duì)照組[(235.6±101.7)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、輸血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后一周觀察組ALT、AST、TB水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論肝膽管結(jié)石應(yīng)用精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)治療能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)治療的效果，且安全性高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

肝膽管結(jié)石；精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)；療效；并發(fā)癥

原發(fā)性肝膽管結(jié)石病情復(fù)雜、病程長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)，常規(guī)肝切除術(shù)雖然被廣泛應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，但目前仍面臨一些問(wèn)題，如手術(shù)難度大，臨床缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后殘石率高等[1]。近年來(lái)以精確術(shù)前評(píng)估、精密手術(shù)規(guī)劃與精細(xì)技術(shù)操作為核心的精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除技術(shù)備受臨床關(guān)注[2]。本研究探討精準(zhǔn)肝蒂解剖學(xué)肝段切除術(shù)治療原發(fā)性膽管結(jié)石患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年3月至2017年1月于周口市中醫(yī)院行精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)的肝膽管結(jié)石患者42例，納入觀察組，另取同期接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的38例患者作為對(duì)照組。觀察組男23例，女19例；年齡37～68歲，平均(51.4±2.7)歲。對(duì)照組男21例，女17例；年齡36～70歲，平均(51.7±3.1)歲。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估 術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目包括：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、凝血酶原時(shí)間(PT)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、CT體層攝影術(shù)檢查、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率(PT-INR)。為進(jìn)一步了解需要切除的肝蒂位置及其變異情況，觀察組在CT體層攝影檢查的基礎(chǔ)上行最大密度投影模式三維血管重建檢查。

1.2.2手術(shù)方法 采用傳統(tǒng)手術(shù)治療對(duì)照組患者。觀察組接受精準(zhǔn)肝蒂解剖學(xué)肝段切除術(shù)治療，手術(shù)在氣管內(nèi)插管全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，進(jìn)腹切口取“L”型切口，進(jìn)腹后先探查結(jié)石。第一肝門(mén)入肝血流間歇阻斷采用Pringle法，每次阻斷時(shí)長(zhǎng)以15 min為宜，放松5 min。觀察組于左側(cè)肝段切除Ⅱ、Ⅲ肝段肝蒂，解剖自肝門(mén)入路，于門(mén)靜脈矢狀部肝外段對(duì)肝段肝蒂分支逐一結(jié)扎并切斷。考慮到Ⅳ段有來(lái)自V、Ⅷ段肝蒂血管分支供應(yīng)，選擇自肝門(mén)入路聯(lián)合經(jīng)肝解剖入路進(jìn)行手術(shù)。肝實(shí)質(zhì)離斷平面以術(shù)中超聲定位肝中靜脈段間分支為準(zhǔn)。由于手型交叉存在于肝中靜脈段間分支與通向Ⅳ段的肝蒂分支上，所以在肝靜脈段間分支肝蒂解剖過(guò)程中，遵循由淺入深的解剖原則。肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)后采用Kelly鉗夾法處理，采用電凝與鈦夾結(jié)扎方法處理斷面血管。觀察組右側(cè)肝段切除時(shí)，結(jié)合術(shù)前CT體層檢查結(jié)果確定門(mén)靜脈分型，對(duì)肝內(nèi)肝蒂分叉較高且距離肝門(mén)板較遠(yuǎn)的NakamuraⅠ、Ⅲ型行遠(yuǎn)離第一肝門(mén)肝段切除術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)肝入路的肝蒂解剖。對(duì)于NakamuraⅡ型先行膽囊切除術(shù)，在肝十二指腸韌帶右側(cè)肝門(mén)平面將漿膜銳性打開(kāi)，對(duì)肝右動(dòng)脈、肝中動(dòng)脈、門(mén)靜脈右前支、右后支進(jìn)行游離。相應(yīng)門(mén)靜脈右后支或右前支阻斷根據(jù)切除范圍而定。明確缺血范圍后行Ⅵ、Ⅶ段或Ⅴ+Ⅷ段切除，肝蒂解剖經(jīng)肝門(mén)入路完成。肝實(shí)質(zhì)離斷面的標(biāo)志為超聲定位肝靜脈主干或肝段間分支。循肝靜脈入路Kelly精細(xì)鉗夾肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)操作在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，到達(dá)肝段肝蒂后進(jìn)行解剖與離斷。將每一條通向荷瘤肝段的肝蒂分支切斷以完成相應(yīng)肝段的切除。注意單一肝段切除中該段血供未必源于同一分支，因此術(shù)前需行CT三維血管重建圖像進(jìn)行仔細(xì)分析。

1.3觀察指標(biāo)將兩組患者術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后1周ALT、AST、總膽紅素(TB)等肝功能指標(biāo)水平詳細(xì)記錄并比較；觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間[(318.7±131.4)min]長(zhǎng)于對(duì)照組[(235.6±101.7)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)中出血量、輸血量[(641.3±263.7)ml、(358.4±140.6)ml]與對(duì)照組[(637.7±263.4)ml、(357.9±139.5)ml]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周兩組ALT、AST、TB等肝功能指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后1周肝功能情況比較

2.2并發(fā)癥兩組主要并發(fā)癥為腹腔積液、腹腔感染、胸腔積液和肺部感染，觀察組發(fā)生并發(fā)癥4例(9.5%)，對(duì)照組11例(28.9%)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

病理特征復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上較為難治的一種膽道疾病，盡管常規(guī)肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽道結(jié)石治療中被廣泛應(yīng)用并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但因該術(shù)式自身存在缺點(diǎn)較多導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。針對(duì)常規(guī)肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的效果臨床研究結(jié)果不盡相同，而精準(zhǔn)肝蒂解剖式肝段切除術(shù)在肝膽管結(jié)石治療中效果顯著[3]。本研究比較了精準(zhǔn)肝蒂解剖式肝段切除術(shù)與常規(guī)肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床效果，結(jié)果顯示，觀察組除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、輸血量與對(duì)照組近似，兩組患者術(shù)后一周肝功能指標(biāo)水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面占據(jù)明顯優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明精準(zhǔn)肝蒂解剖式肝段切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石能獲得與常規(guī)肝切除術(shù)近似的效果，但該術(shù)式在滿(mǎn)足微創(chuàng)治療的同時(shí)，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

精準(zhǔn)肝蒂解剖是肝段切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低的主要原因，精準(zhǔn)肝蒂解剖式肝段切除術(shù)將病灶所在肝段、肝葉血流切斷,并依據(jù)解剖范圍切除肝組織，使無(wú)病灶切緣得以最大限度地被保留下來(lái)，一定程度上降低了病灶肝內(nèi)播散的風(fēng)險(xiǎn)；其次，術(shù)中精準(zhǔn)定位循肝靜脈段間分支以及與其交叉的肝段肝蒂，使手術(shù)精確性大大提高[4]。通過(guò)保護(hù)肝靜脈回流，使殘肝功能性結(jié)構(gòu)得以保留，可預(yù)防術(shù)后殘肝邊緣出現(xiàn)缺血或壞死。盡管精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)能達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)近似的效果，但實(shí)際應(yīng)用中仍需把握注意以下要點(diǎn)：①經(jīng)肝門(mén)或經(jīng)肝雙入路肝蒂解剖需結(jié)合實(shí)際情況而定；②肝實(shí)質(zhì)離斷平面根據(jù)肝靜脈段間分支確定，術(shù)中輔助CT三維血管重建，肝實(shí)質(zhì)離斷平面取超聲定位下靜脈段間分支。與其他肝段染色切除法比較，精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)操作簡(jiǎn)單，循肝靜脈段間分支能準(zhǔn)確定位肝段肝蒂，提高肝實(shí)質(zhì)離斷的準(zhǔn)確度。先行肝蒂離斷再切除肝段的手術(shù)操作大大降低了病灶肝內(nèi)播散的風(fēng)險(xiǎn)。精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)有效保留肝靜脈回流與殘肝功能性結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后殘肝邊緣發(fā)生缺血或壞死，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低[5]。

綜上所述，肝膽管結(jié)石應(yīng)用精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)治療的效果，且安全性高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

[1] 陳楠,鄔林泉,袁榮發(fā),等.肝段切除術(shù)治療左肝外葉結(jié)石21例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(12):1318-1321.

[2] 何新衛(wèi),趙輝,文軍,等.解剖式肝段切除術(shù)在左肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2016,25(6):416-419.

[3] 皮勇,謝飛,李小剛.多肝段切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2015,21(2):307-309.

[4] 蔡立軍,蘇節(jié)鄧.精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)的臨床療效研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2015,24(1):63-65.

[5] 彭彬,賈守洪,李偉,等.規(guī)則性肝段切除聯(lián)合膽管鏡取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石131例術(shù)式及療效分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(24):4263-4265.

R 657.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.054

2017-02-23)