彩色多普勒超聲心動圖對急性心肌梗死并發室間隔穿孔的臨床價值

丁穎　孫微　劉潔

【摘要】 目的 通過對急性心肌梗死并發室間隔穿孔病例的臨床特點及彩色多普勒超聲心動圖（CDE）超聲特征的分析和探討， 提高對該病的識別及診斷符合率。方法 回顧性分析6例急性心肌梗死并發室間隔穿孔患者應用彩色多普勒超聲心動圖的全面多次檢查結果及診治結果。結果 6例患者在室間隔穿孔發生12 h內均進行了彩色多普勒超聲心動圖檢查， 其中4例患者是在行冠狀動脈支架植入術后發生， 心動圖全部診斷明確。其中4例患者表現為大面積的左室前壁變薄， 運動明顯減弱， 部分近乎消失， 其余2例為左室前間壁和下壁的運動減弱；所有病例都有不同程度的左心腔室擴大；3例患者有心尖部變薄伴有矛盾運動， 超聲心動圖判斷為室壁瘤形成， 收縮功能下降；所有病例都在心尖部附近發現有室間隔的回聲失落， 寬度約為3.0～10.0 mm， 彩色多普勒血流成像（CDFI）顯示左向右五彩鑲嵌的彩色分流血流信號， 其中2例患者為兩處缺損， 頻譜多普勒均可見左向右的高速分流血流信號；其中5例患者有不同程度的二尖瓣和（或）三尖瓣的關閉不全改變。結合臨床癥狀、體征及超聲診斷要點， 超聲心動圖均給出明確診斷， 其中2例患者經介入封堵術治療后好轉出院， 復診預后良好， 2例經外科手術治療， 1例好轉， 1例術后并發腦出血死亡， 另2例經內科治療處理， 后均心力衰竭不治死亡。結論 彩色多普勒超聲心動圖以其對急性心肌梗死并發室間隔穿孔的特異性超聲表現， 在治療與預后監測等方面都具有極其重要的臨床價值。

【關鍵詞】 急性心肌梗死；室間隔穿孔；彩色多普勒超聲心動圖

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.004

【Abstract】 Objective To analyze and investigate the clinical characteristics and color Doppler echocardiography （CDE） features of acute myocardial infarction complicated with ventricular septal perforation patients， so as to improve the identification of the disease and diagnostic accordance rate. Methods Retrospectively analysis of omprehensive examination results and diagnosis and treatment results of 6 acute myocardial infarction complicated with ventricular septal perforation patients by color Doppler echocardiography. Results Color Doppler echocardiography was performed in 6 patients with ventricular septal perforation within 12 h， including 4 patients occured after coronary stent implantation， and all of the diagnoses were clear by echocardiography. 4 patients showed a large area of the left ventricular anterior wall thinning， significantly weakened movement and some almost disappeared. The remaining 2 cases were decreased left ventricular anterior wall and inferior wall motion. All cases had enlarged left ventricular chambers of varying degrees. 3 patients had apical thinning complicated with contradictory movement， which was diagnosed as formation of ventricular aneurysm and decreased systolic function by echocardiography. In all cases， there was a loss of interventricular septum near the apex， with a width of 3～10 mm. Color Doppler flow imaging （CDFI） showed left to right colorful inlaid color shunt flow signal， including 2 patients had two defects， and the spectral Doppler showed left to right high speed shunting blood flow signals， and 5 patients had varying degrees of mitral and / or three cusp insufficiency changes. Combined with clinical symptoms， signs and ultrasound diagnosis points， clear diagnosis was made by echocardiography. 2 patients discharged after interventional treatment with good prognosis in revisit， 2 cases underwent surgical treatment， 1 case improved， 1 death case after postoperative cerebral hemorrhage， and the other 2 cases treated by medical treatment and died of heart failure. Conclusion The specific ultrasound performance of Color Doppler echocardiography for acute myocardial infarction complicated with ventricular septal perforation provides important clinical value in treatment and prognosis monitoring.endprint

【Key words】 Acute myocardial infarction； Ventricular septal perforation； Color Doppler echocardiography

目前， 我國冠心病的發生率仍然呈現居高不下的趨勢， 其中急性心肌梗死更是心內科常見的危重疾病， 而該病的并發癥之一室間隔穿孔更加嚴重致命， 有很多患者還沒有得到治療就已經死亡[1]， 溶栓時代前， 該病的發病率為1%～2%[2， 3]， 雖然近年其發生率已經隨著內科溶栓治療的快速發展而呈下降趨勢， 但是因其病程發展迅速， 病情兇險， 預后極差， 所以對該病的及時、快速、正確診斷就尤為重要， 彩色多普勒超聲心動圖以其獨特的優勢成為診斷該病重要的檢查方法， 具有不可替代的臨床價值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2010年1月～2016年1月于本院就診的急性心肌梗死患者， 選取其中并發室間隔穿孔且經彩色多普勒心動圖明確診斷的患者6例， 其中男2例， 女4例， 年齡50～82歲， 平均年齡（69±4）歲， 6例患者均診斷為急性心肌梗死入院；其中4例行冠狀動脈支架植入術后并發室間隔穿孔， 2例為入院時即已并發；其中5例合并有多年高血壓病， 6例患者發病時均有明顯的心尖部收縮期不同程度雜音；其中4例患者為廣泛前壁心肌梗死， 2例為前間壁、下壁心肌梗死。

1. 2 儀器與方法 使用飛利浦iE33型及美國GE S9型彩色多普勒超聲心動圖診斷儀， 心臟探頭頻率2.5～3.5 MHz， 檢查時患者取左側臥位或仰臥位， 應用二維超聲進行心臟各常規切面掃查， 觀察心臟大體結構及室壁運動情況， 重點關注室間隔穿孔部位， 然后輔助M型超聲， 測量相關房室大小， 并應用CDFI功能觀察穿孔部位的血流及各個瓣膜的反流情況。

2 結果

2. 1 彩色多普勒超聲心動圖檢查結果分析 6例患者在室間隔穿孔發生12 h內均進行了彩色多普勒超聲心動圖檢查， 其中4例患者是在行冠狀動脈支架植入術后發生， 心動圖全部診斷明確。其中4例患者表現為大面積的左室前壁變薄， 運動明顯減弱， 部分近乎消失， 其余2例為左室前間壁和下壁的運動減弱；所有病例都有不同程度的左心腔室擴大；

3例患者有心尖部變薄伴有矛盾運動， 超聲心動圖判斷為室壁瘤形成， 收縮功能下降；所有病例都在心尖部附近發現有室間隔的回聲失落， 寬度約為3.0～10.0 mm， CDFI顯示左向右五彩鑲嵌的彩色分流血流信號（圖1）， 其中2例患者為兩處缺損（圖2）， 頻譜多普勒均可見左向右的高速分流血流信號；其中5例患者有不同程度的二尖瓣和（或）三尖瓣的關閉不全改變。

2. 2 臨床治療結果分析 結合臨床癥狀、體征及超聲診斷要點， 超聲心動圖均給出明確診斷， 其中2例患者經介入封堵術治療后好轉出院， 復診預后良好；2例經外科手術治療， 1例好轉， 1例術后并發腦出血死亡；另2例經內科治療處理， 后均心力衰竭不治死亡。

3 討論

室間隔缺損以往更多的是作為先天性心臟病的一種被廣泛探討和研究， 而本研究中的室間隔穿孔類似于室間隔缺損中的肌部缺損， 是急性心肌梗死的并發癥之一， 但卻不同于先天性室間隔缺損， 其病情兇險， 致死率高， 急性期死亡率約54%[4]， 嚴重程度僅次于心臟游離壁破裂。盡管如此， 由于該病發生時患者一般都有病情急劇惡化， 明顯的心力衰竭加重等臨床癥狀及特異性心臟聽診體征， 所以多數患者可以在第一時間行彩色多普勒超聲心動圖檢查， 這就要求超聲診斷醫師對該病要有較高的警惕性， 對診斷和鑒別診斷有著明確的認識。

早年有學者認為室間隔穿孔的高危因素是首次心肌梗死、高齡女性、吸煙及高血壓病史[5-9]， 一般認為首次的單支血管阻塞導致的心肌梗死， 側支循環少， 更易發生透壁性梗死及出血壞死區， 故室間隔穿孔的發生率大大增加， 在本次研究中有4例患者既往無心絞痛病史， 有5例患者有高血壓病史， 但是男女患病無明顯差異。

本次研究對急性心肌梗死并發室間隔穿孔的彩色超聲心動圖的診斷要點總結如下：①直接征象表現為左室壁不同程度的節段性運動異常， 本組資料以廣泛前壁和前間壁為主， 部分合并有室壁瘤的超聲特點， 另可見室間隔回聲失落， 典型者呈隧道樣改變， 常發生部位為近心尖部肌部室間隔， CDFI可見室間隔左向右的彩色血流分流信號， 及收縮期高速的過隔湍流血流頻譜；②間接征象包括左房、左室增大， 房室瓣膜不同程度反流；③除此之外， 還要認真診斷和排除心肌梗死的其他并發癥， 包括乳頭肌斷裂、乳頭肌功能不全、假性室壁瘤及游離壁破裂等， 可以指導后續治療[10-13]；④另該病應鑒別于先天性室間隔肌部缺損， 要點為缺損周圍心肌無收縮， 部分有心尖部室壁瘤改變， 且臨床體征表現為新增的心臟收縮期雜音。

急性心肌梗死并發室間隔穿孔的急性期死亡率極高， Munuswamy等[6]文獻報道在無外科治療的情況下， 患者24 h病死率為24%， 1周內為46%， 2個月高達67%～82%， 故如能采取及時恰當的外科治療措施， 會大大提高患者的生存率， 目前以介入封堵術和外科手術修補為主， 二者均有各自的優缺點和適應證， 而彩色多普勒超聲心動圖是診斷急性心肌梗死并發室間隔穿孔首選的影像學檢查方法[14， 15]， 能快速準確了解病灶部位、大小、過隔血流情況及正確評估心臟舒張和收縮功能， 為患者后期內外科治療方案的制定提供重要的參考依據， 實至名歸， 彩色多普勒超聲心動圖診斷該病具有無可替代的臨床價值。

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[收稿日期：2017-05-09]endprint