PPH術結合外痔切除一期縫合術治療環狀混合痔50例的臨床分析

陸淼炯+李省吾+褚衛建+黃海

[摘要] 目的 探討PPH結合外痔切除一期縫合術在環狀混合痔治療中的臨床療效。 方法 將2015年6月～2016年6月入住我院肛腸外科的100例環狀混合痔患者招募入組。隨機將患者分為研究組（n=50）和對照組（n=50）。研究組行PPH結合外痔切除一期縫合術治療，對照組行外剝內扎術，觀察兩組術后療效、并發癥及恢復情況。結果 研究組治愈率顯著高于對照組（94% vs 74%，P<0.05），術后并發癥（出血、水腫、延遲拆線）顯著少于對照組，且住院天數短于對照組[（6.7±2.3）d vs （7.8±3.4）d，P<0.05]。 結論 PPH結合外痔切除一期縫合術治療環狀混合痔具有療效滿意、術后并發癥少、縮短住院天數等優勢，是治療環狀混合痔的理想改良術式。

[關鍵詞] 環狀混合痔；PPH；外痔切除一期縫合術；并發癥

[中圖分類號] R657.18 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）25-0056-04

Clinical analysis of 50 cases of annular mixed hemorrhoid treated with PPH combined with external hemorrhoidectomy primary suture

LU Miaojiong LI Xingwu CHU Weijian HUANG Hai

Department of Anorectal Surgery， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of PPH combined with external hemorrhoidectomy primary suture in the treatment of annular mixed hemorrhoids. Methods A total of 100 patients with annular mixed hemorrhoids admitted in the department of anorectal surgery of our hospital from June 2015 to June 2016 were enrolled. These patients were randomly divided into study group（n=50） and control group（n=50）. The study group was treated with PPH combined with external hemorrhoidectomy primary suture， and the control group was treated with external stripping and internal ligation surgery. The curative effect after surgery， complication and recovery were observed. Results The cure rate of the study group was significantly higher than that of the control group（94% vs 74%， P<0.05）. The postoperative complications（bleeding， edema and delayed stitches） in the study group were significantly less than those in the control group， and the hospital stay in the study group was shorter than that of the control group[（6.7±2.3）d vs （7.8±3.4）d， P<0.05]. Conclusion PPH combined with external hemorrhoidectomy and primary suture for the treatment of annular mixed hemorrhoids has advantages of satisfactory curative effect， less postoperative complications and shorter hospital days. It is an ideal modified procedure for the treatment of circular mixed hemorrhoids.

[Key words] Annular mixed hemorrhoids； PPH； Axternal hemorrhoids resection and primary suture； Complications

有關痔病發病機制的學說較多，目前最流行且最被認可的是肛墊下移學說[1，2]，即痔是肛墊病理性肥大、下移和肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊，可伴有出血、脫垂等癥狀[3，4]，是一種常見病、多發病[5]；其發病率占我國肛門直腸疾病的87.25%[6]；其治療上首先采用非手術治療，經非手術治療無效后，應以手術治療為主，其手術原則是：既要消除病灶，又要保護肛門功能。這既是我們的初衷，也是我們要追求和研究的目標和方向。痔上黏膜環形切除術（PPH）是在肛墊下移學說上改良創造的一種全新的微創手術方式[7]，是目前臨床上的主流術式，對內痔治療的臨床療效明顯優于傳統手術，但同時又有其局限性，即混合痔的外痔部分不能得到有效根治，若術中一并切除外痔開放創面，則既不符合微創的原理又影響創面愈合時間及加重術后出血疼痛水腫等并發癥的發生。因此，我科對2015年6月～2016年6月間收治的50例環狀混合痔住院患者采用PPH結合外痔切除一期縫合術改良治療，取得了良好的臨床效果，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年6月～2016年6月入住我院肛腸外科的100例環狀混合痔患者招募入組。隨機將患者分為研究組（50例）和對照組（50例）。研究組行PPH結合外痔切除一期縫合術治療，對照組行外剝內扎術。其中研究組男24例，女26例，年齡20～70歲，平均（40.2±19.2）歲，病程最短6個月，最長30余年；對照組男26例，女24例，年齡19～70歲，平均（39.8±18.9）歲，病程最短6個月，最長30余年。兩組患者基線資料比較，無統計學差異（P>0.05），見表1。

1.2診斷標準

參照1994年國家中醫藥管理局頒布《中醫病證診斷療效標準》和中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會制訂的《痔臨床診治指南》[8]。

1.3 納入標準

①年齡在18～70歲之間；②符合環狀混合痔的診斷標準；③持續或間斷經保守治療無效；④簽署知情同意書，并且可以完成隨訪者；⑤同意手術且無明顯手術禁忌證。

1.4排除標準

①年齡在18周歲以下及70周歲以上者；②妊娠期或月經期女性；③合并肛周疾病，如肛周腫瘤、肛周膿腫、炎癥性腸病等；④伴有糖尿病、維生素C缺乏、凝血功能異常、過敏體質及瘢痕體質以及精神病患者等；⑤伴有嚴重心腦血管、肺、肝、腎等功能性障礙，不能耐受手術者；⑥合并有梅毒、尖銳濕疣等性病的患者。

1.5中止標準

①發生嚴重不良反應，不能繼續者；②依從性差，不配合治療，不能完成隨訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 術前準備 ①術前常規檢查：三大常規、生化全套、凝血全套、輸血前檢查、胸片、心電圖檢查，根據病情決定是否需要做腹部B超、纖維結腸鏡等，排除手術禁忌證。②術前簽手術知情同意書。③術前禁食禁水6 h以上，術晨開塞露灌腸，行腸道準備。④術前常規肛周備皮。⑤圍手術期使用抗生素治療。

1.6.2 腰麻麻醉 ①體位：我科均采用俯臥折刀位。②吻合器器械為蘇州法蘭克曼手術器械廠生產的直徑33或34 mm的PPH手術吻合器。

1.6.3手術方法

1.6.3.1研究組行PPH結合外痔切除一期縫合術 ①腰麻成功后，采用俯臥折刀位，常規肛周直腸PVP消毒鋪巾，行擴肛至4指左右。②用圓形擴肛器涂上石蠟油后導入肛內進行擴肛，同時復位脫垂的痔組織。③在擴肛器引導下置入透明肛鏡，使其置于齒線上方，有利于后面的荷包縫合。若脫垂的痔組織過多，透明肛鏡無法置入合適的位置，可用無齒組織鉗向外牽拉脫垂的痔組織，使其順利插入至合適位置，固定后再復位牽出的組織，一般用7號絲線于肛旁縫扎固定，再次消毒痔上黏膜區。④無齒組織鉗輕輕提起痔上黏膜區，用2-0可吸收線于齒線上約2～2.5 cm處（俯臥折刀位9點位）進針，按順時針方向在黏膜下層行荷包縫合，約4～5針后于進針處出針，縫針間保持相同間距且在同一水平面，同時不得過深損傷肌層或過淺僅在黏膜層，在3點位距齒線上約2～2.5 cm處即同一水平面縫合一針做牽引線，一般不需要使用肛鏡縫扎器，只有透明肛鏡不能很好的插入至齒線上的情況下才使用。⑤檢查吻合器沒有問題后，旋開圓形吻合器至最大位置，將釘鉆頭置入至荷包線的上方，慢慢收緊荷包線使痔上組織完全進入空腔中并打結，用帶線器將縫線和牽引線尾端從吻合器兩側孔拉出并打結做牽引用，開始旋緊吻合器的同時適度牽拉荷包縫合線，旋緊至安全擊發范圍后，打開保險，一次性用力擊發，擊發后保持閉合狀態30 s，擊發前女性患者必須做陰道檢查，防止傷及陰道后壁，旋開吻合器，慢慢從肛管退出。⑥檢查切除的痔上黏膜環完整后，同時檢查吻合口黏膜是否完整，若吻合口有出血，用3-0可吸收腸線行“8”字縫扎止血；仔細檢查無活動性出血后，退出透明肛鏡。⑦提起外痔，在其外側作一放射狀“V型或梭型”切口，銳鈍性分離靜脈曲張組織并切除，然后用3-0可吸收腸線于外痔切口處從里到外行連續縫合，同法處理其余點位外痔，一般于術后5～7 d拆線。術畢用敷貼貼敷創面。

1.6.3.2 對照組行外剝內扎術 ①麻醉后用組織鉗夾住痔塊部位皮膚，向外牽拉，顯露內痔。在痔塊基底部兩側皮膚用小剪刀作V形切口，注意只剪開皮膚，不要剪破痔靜脈叢。②夾取皮膚，用包有紗布的手指鈍性分離痔靜脈叢，沿外痔靜脈叢和內括約肌之間向上分離，并將痔塊兩側黏膜切開少許，充分顯露痔塊蒂部和內括約肌下緣。③用彎血管鉗夾住痔塊蒂部，在蒂上用7號粗絲線結扎一道，再貫穿縫合結扎一道，防止結扎不牢出血，最后剪除痔塊。若痔塊較大，也可用2-0號腸線連續縫合痔塊蒂部。皮膚切口不必縫合，以利引流。④用同法切除其他兩個母痔。一般在切除的兩個痔塊之間，必須保留一條寬約1 cm的正常黏膜和皮膚，以免發生肛門狹窄。創面敷以凡士林紗布。

1.6.4 術后處理 要及時觀察創面，查看有無創面滲血、出血及遲發性出血。兩組術后均予抗感染、止血補液1～3 d，術后第1天予正常飲食及中藥止痛如神湯加減口服，保持大便通暢，每日便后首先使用我院自制中藥制劑痔瘺洗劑熏洗，然后紅光照射創面，再換藥。創面疼痛劇烈難忍者可適當服用止痛片或肌注止痛針對癥治療。術后當天小便不能自解者可予留置導尿。

1.7 療效判定標準

參照1994年國家中醫藥管理局《中醫病癥療效標準》：治愈：癥狀及體征消失，創口愈合。即肛門功能恢復正常，排便通暢，無便血，便后無脫出，肛門下墜感消失。有效：癥狀及體征改善，創口未愈，即肛門外形基本正常，無明顯便血及便后痔脫出，肛門下墜感減輕。無效：癥狀及體征均無變化[9]。

1.8 統計學方法

所有統計學分析使用SPSS 23.0版本進行。滿足正態分布的連續性數據以均數±標準差（x±s）表示，分類數據以頻數表示。連續性變量兩組間差異比較使用獨立t檢驗，分類變量兩組間比較使用Wilcoxon Mann-Whitney非配對檢驗。雙側P<0.05認為差異具有統計學意義。endprint

2 結果

2.1 兩組療效比較

研究組50例患者治愈47例，有效3例，無效0例；對照組50例患者治愈37例，有效13例，無效0例（表2）。結果顯示，研究組治愈率顯著高于對照組（94% vs 74%，P<0.05）。

2.2 兩組并發癥比較

研究組術后出血0例，創面輕度水腫2例，創面延遲拆線1例，無創面感染患者。對照組術后出血1例，創面輕度水腫3例，創面延遲拆線1例，無創面感染患者（表2）。Wilcoxon Mann-Whitney非配對檢驗結果顯示，研究組術后出血、水腫、延遲拆線等并發癥發生率與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組平均住院時間比較

研究組平均住院天數為（6.6±2.1）d；對照組平均住院天數（7.8±3.4）d。研究組平均住院天數要顯著少于對照組患者（P<0.05），見表2。

2.4隨訪

兩組隨訪半年以上，均無一例復發。

3 討論

1975年Thomson率先提出肛墊下移學說[10]，受到國內外學者的重視，成為現在痔病的主流學說。肛墊由血管、Treitz肌、彈性纖維以及結締組織構成[11-13]。1998年意大利學者Longo A[14]根據肛墊下移理論首次提出了PPH術，開創了痔微創治療的先河，既保留了肛墊及齒線的完整性[15，16]，又減少了疼痛等術后并發癥且恢復快[17-19]。姚禮慶等[20]報道PPH治療痔60例，術后有效率為100%，并發癥少，疼痛輕，恢復快，顯著改善術前癥狀，臨床療效良好。但我們通過臨床觀察發現，很多患者在使用PPH術治療后，其混合痔的外痔部分萎縮不明顯或未萎縮，可能與其不能完全阻斷其痔組織血供、伴有結締組織外痔等因素有關，因此，有必要術中一并切除外痔；但單純聯合外痔切除，首先不符合微創的初衷，其次創面愈合時間將延長，術后疼痛、水腫、出血等并發癥方面無明顯改善，也無法體現出與傳統手術相比較的優越性；基于以上原因分析，本研究采用PPH結合外痔切除一期縫合術改良治療環狀混合痔，既符合微創治療的初衷，又縮短了創面愈合時間，減少了術后疼痛、水腫及出血等并發癥的發生。

外痔切除后行一期縫合術可以減少術后創面滲血或出血的發生，加快創面愈合，減輕傷口疼痛，減少創面滲出，降低水腫發生率；但因為存在術后傷口可能感染的制約，國內外相關的報道和研究較少，缺乏與其他手術療效及并發癥方面的系統比較。

本研究對行PPH結合外痔切除一期縫合術治療的50例患者進行觀察，僅1例患者術后創面偏紅，提前拆除縫線后見創面未愈合，術后14 d愈合，其余49例患者均5～7 d拆線，創面愈合佳，未見感染，其中2例創面輕度水腫，外敷消腫軟膏后好轉，出血0例，隨訪半年以上，均未見一例復發。

綜上所述，PPH結合外痔切除一期縫合術改良治療具有操作簡單、療效滿意、創傷更小、創面愈合時間短、術后并發癥少等優勢[21]，是治療環狀混合痔的理想改良術式，值得臨床上推廣。

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