實時超聲引導下經皮擴張氣管切開術在神經重癥患者中的臨床應用

周劍青++宋建國++江明媛

[摘要]目的 探討實時超聲引導下經皮擴張氣管切開術（US-PDT）在神經重癥患者中的臨床應用價值。方法 選取2012年6月～2017年2月于我院住院治療的60例神經重癥患者，隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組行傳統氣管切開術，觀察組采用US-PDT治療，比較兩組的手術效果及并發癥情況。結果 觀察組的手術時間、切口愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的脫機時間、拔管時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組的術中低氧血癥、術后局部皮下氣腫、氣管狹窄、局部感染等并發癥發生率及死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的術后出血事件及縱膈感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 US-PDT是臨床行之有效的氣管切開術，創傷更小，并發癥發生率低，值得推廣。

[關鍵詞]超聲引導下經皮擴張氣管切開術；神經重癥；并發癥；出血事件

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（b）-0039-03

Clinical application of real-time ultrasound guided percutaneous dilatational tracheotomy in patients with severe neurological disorders

ZHOU Jian-qing SONG Jian-guo JIANG Ming-yuan

People′s Hospital of Lianhua County of Pingxiang City in Jiangxi Province，Lianhua 337100，China

[Abstract]Objective To explore the clinical application value of real-time ultrasound guided percutaneous dilatational tracheotomy （US-PDT） in patients with severe neurological disorders.Methods From June 2012 to February 2017，60 critical neurological inpatients in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the observation group，30 cases in each group.The control group was treated with traditional tracheotomy，and the observation group was treated with real-time US-PDT.The surgical effect and complications between the two groups were compared.Results The operation time and incision healing time of the observation group was shorter than that of the control group，and the amount of bleeding during operation of the observation group was less than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the offline time，extubation time or hospital stay between the two groups （P>0.05）.The incidence of complications including intraoperative hypoxemia，postoperative subcutaneous emphysema in local，tracheal stenosis，and local infection，and mortality were not displayed statistical differences （P>0.05）.In the observation group，the occurrence of postoperative hemorrhage event and the incidence of mediastinal infection were lower compared with those in the control group （P<0.05）.Conclusion US-PDT is an effective tracheotomy in clinic with small trauma and a low incidence of complications，which is worthy of promotion.

[Key words]Ultrasound guided percutaneous dilatational tracheotomy；Severe neurological disorder；Complication；Bleeding event

氣管切開術是重癥患者急救時的舉措，對于插管困難的患者及時行氣管切開術可使氣道通氣快速開通，保障機體重要器官的氧氣供給。傳統氣管切開術具有操作簡單的優勢，但創傷較大，易引起出血、甲狀腺損傷等并發癥，限制了其臨床應用[1]。經皮擴張氣管切開術（percutaneous dilatational tracheotomy，PDT）具有創傷小的優勢，較傳統切開術而言，手術并發癥發生率顯著降低，已被廣泛應用于需要長期依賴呼吸機通氣的危重患者[2]。既往多采用纖維支氣管鏡下行PDT治療，但出血風險仍較大[3]。近年來超聲在各類外科置管手術中的重要性已得到共識，其可避免盲目操作引起頸部組織損傷，雖然相關研究報道日漸增多，但結果差異較大，并未達成一致。本研究選取我院住院治療的神經重癥患者作為研究對象并隨機分組，觀察傳統氣管切開術及超聲引導下PDT的療效。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月～2017年2月于我院收治的60例神經重癥患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組中，男16例，女14例；年齡42～75歲，平均（62.42±7.63）歲；疾病類型：腦外傷13例，腦出血17例；受傷至入院時間為1～10 h，平均（3.95±1.20）h；手術方案：去骨瓣減壓術9例，開顱血腫清除術10例，腦室穿刺外引流術6例，硬通道顱內血腫清除術5例。觀察組中，男17例，女13例；年齡43～74歲，平均（62.26±7.72）歲；疾病類型：腦外傷12例，腦出血18例；受傷至入院時間為1～9 h，平均（4.26±1.29）h；手術方案：去骨瓣減壓術8例，開顱血腫清除術11例，腦室穿刺外引流術6例，硬通道顱內血腫清除術5例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①因神經重癥于我院住院治療，要求手術治療且知情同意者；②經醫學倫理委員會審核。排除標準：①肝腎或凝血功能障礙者；②妊娠不便納入者；③存在甲狀腺惡性腫瘤不便行氣管切開術者。

1.2方法

兩組患者術前均完善血常規、肝腎功能、血氣分析、凝血功能、心電圖等檢查，術前常規吸氧，檢測血氧飽和度，準備好手術器械后即可開始。對照組采用傳統氣管切開術，了解甲狀腺及頸部大血管分布，以防術中損傷。確定氣管走向（沿正中長軸切面），對手術區皮膚進行常規消毒，術中持續心電監護，監測血氧飽和度，保證SpO2≥90%。局部麻醉結束后將皮膚及皮下組織逐層切開，將2～3個氣管軟骨切開，邊切邊結扎止血，直視下將氣管套管置入并行固定處理。觀察組行超聲引導下經皮擴張氣管切開術（US-PDT），術前常規予頸部彩超了解頸部大血管及甲狀腺，矚患者頭往后仰，仰臥，依據彩超結果明確穿刺點，定位時應盡量避開甲狀腺峽部。初步定位后行彩超檢查，明確第1～3氣管軟骨環的位置（沿正中長軸切面），并觀察氣管走向，觀察雙側甲狀腺范圍及第1、2氣管軟骨環間隙，超聲引導下將導管緩慢退出至適當位置，選擇第2或第1氣管軟骨環間隙正中位為穿刺點，超聲測量皮膚至氣管間距離即為進針深度。然后常規消毒并鋪巾，采用無菌保護套包裹超聲探頭，套管針在超聲的引導下順著預定的穿刺位置置入氣管（經氣管軟骨環間隙），將針芯退出后緩慢置入導絲，撤除外套管，操作者將皮下組織及氣管前壁依次用擴張器及擴張鉗沿著導絲擴開，最后置入氣切套管（沿導絲）并行固定處理。

1.3觀察指標

比較兩組的手術時間、切口愈合時間、術中出血量、脫機時間、拔管時間、住院時間情況，記錄兩組術中低氧血癥、局部皮下氣腫、出血事件、縱膈感染、氣管狹窄、局部感染等術后并發癥發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術一般情況的比較

所有患者均順利完成手術，觀察組的手術時間、切口愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的脫機時間、拔管時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組手術并發癥及死亡率的比較

兩組的術中低氧血癥、術后局部皮下氣腫、氣管狹窄、局部感染等并發癥發生率及死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的術后出血事件及縱膈感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

傳統氣管切開術操作時需要兩人配合完成，且要求對患者的頸前肌群用力牽拉，因此可對心率、血壓、血氧飽和度等生命體征情況造成影響，而其在神經外科危重癥患者中表現得更為顯著且危害性更大[4-5]。PDT是由Ciaglia首次提出并應用于臨床，自1985以來其重要性日漸得到重視。研究顯示，PDT對手術切口要求低，避免了頸部組織廣泛暴露，因而創傷更少，但手術是否成功與操作者的經驗關系密切[6]。目前纖維支氣管鏡輔助PDT技術應用最為普遍，可在直視下操作，了解穿刺針所在位置，但纖支鏡頭端的光源僅可對氣管位置行大致評估，并不能做到準確評估引導穿刺針自中間位置置入氣管，因此操作過程中可因穿刺位置偏倚引起不適，提高氣道損傷概率[7-8]。纖支鏡長時間操作還可引起二氧化碳潴留、低氧血癥，顱腦損傷的患者可誘發顱內壓增高，加之纖支鏡并非所有科室均配備，因此臨床應用時限制較多[9]，因此，對于PDT患者而言，如何提高穿刺安全性已成為研究的重點。

研究顯示，2%～12%的人群存在甲狀腺血管變異，存在甲狀腺最下極動脈，如盲目穿刺可對甲狀腺及頸部血管造成損傷，嚴重者誘發致命性出血[10-12]。彩超檢查具有操作方便的優勢，在各類置管操作中均發揮了重要作用。Hatfield等[13]首次提出將其應用于頸部組織探查，其后應用更是日漸增多，術前超聲探查可使操作者更好地了解頸部解剖結構，明確頸部甲狀腺位置及血管分布，從而避免操作過程中誤傷周圍器官。Rajajee等[14]則對術中超聲引導PDT的療效進行首次報道，發現超聲的應用可確保氣管切口低于第1軟骨環，使操作過程中穿刺針避開頸部血管，未發生氣胸、術后出血等并發癥，且認為即使存在頸椎病變者的患者也可應用且安全性高。但國內各項研究報道結果差異較大。本研究中，觀察組采用US-PDT，對照組則采用傳統氣管切開術，觀察組的手術時間、切口愈合時間、術中出血量更少，證實了US-PDT微創的優勢。筆者認為超聲引導下定位更準確且直視條件更高，避免了盲目損傷頸部組織是導致手術時間減少的重要原因。兩組的脫機時間、拔管時間、住院時間無顯著差異；并發癥方面，兩組患者術后出血事件及縱膈感染發生率更低，其余并發癥發生率無顯著差異，與葛敏等[15]的研究結果相一致。endprint

綜上所述，US-PDT是臨床行之有效的氣管切開術，創傷更小，并發癥發生率低，值得推廣。

[參考文獻]

[1]羅醒政，王濤，劉力新.經皮擴張氣管切開術在困難氣管插管中的臨床應用[J].實用醫學雜志，2016，32（2）：336-337.

[2]宋潔瓊，宣麗真，鄭毅雋.超聲引導下經皮擴張氣管切開術在老年危重患者中的應用[J].老年醫學與保健，2016， 22（4）：231-234.

[3]王星利.研究微創經皮擴張氣管切開術在ICU危重患者中的應用價值[J].中國實用醫藥，2016，11（16）：75-76.

[4]盛鷹，王樹云，王靜恩.經皮牛角擴張氣管切開術在綜合性ICU應用的回顧性分析[J].臨床急診雜志，2016，17（9）：659-662.

[5]趙保建，董迎春，王新河.經皮擴張氣管切開術的風險與對策[J].江蘇醫藥，2016，42（10）：1191-1192.

[6]尹燕燕，姜利，席修明.兩種經皮氣管切開術在重癥患者中應用的觀察[J].中華急診醫學雜志，2015，24（10）：1147-1150.

[7]金曉玲，許鐵，包聿祥.經皮穿刺牛角擴張氣管造口術在ICU中的應用[J].中華老年多器官疾病雜志，2015，14（11）：877-880.

[8]韓曉博，馬秋霞，費月海.床旁纖維支氣管鏡直視下經皮擴張氣管切開術在高齡危重癥患者中的應用[J].中華保健醫學雜志，2016，18（2）：138-141.

[9]鄒劍峰，劉于紅，帥維正.纖維支氣管鏡直視下經皮擴張氣管切開術在ICU中的應用[J].臨床軍醫雜志，2014，42（2）：195-197.

[10]李寶嘉，莫泉，施鋼基.經皮擴張氣管切開術在重癥腦血管意外患者搶救中的應用價值[J].中國當代醫藥，2016， 23（21）：51-53.

[11]喻文，羅紅敏.比較早期及晚期或未行氣管切開術對機械通氣危重患者病死率和肺炎的影響：一項回顧性Meta分析[J].中華危重病急救醫學，2015，23（10）：861-863.

[12]王冬梅，唐文，謝晶.重型顱腦損傷患者氣管切開術后肺部感染的相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2015， 26（17）：4020-4022.

[13]Hatfield A，Bodenham A.Portable ultrasonic scanning of the anterior neck before percutaneous dilatational tracheostomy[J].Anaesthesia，1999，54（7）：660-663.

[14]Rajajee V，Fletcher JJ，Rochlen LR，et al.Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy：a feasibility study[J].Critical Care，2011，15（1）：R67.

[15]葛敏，陳濤，於文達.實時超聲引導下經皮擴張氣管切開術在心臟外科術后的臨床應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21（6）：807-812.

（收稿日期：2017-08-11 本文編輯：祁海文）endprint