醫聯體建設應把握關鍵環節

文/代 濤

在醫聯體建設中處理好以下幾個問題至關重要。

建立一體化協同服務體系

割裂和碎片化的醫療衛生服務體系是許多國家及地區服務體系績效低下的主要原因，也越來越難以滿足以慢性病為主的老齡化時代的醫療衛生服務需求。醫聯體建設作為醫療衛生服務體系整合的主體形式，已成為建設分級診療制度的重要抓手，在很大程度上影響著深化醫改的成敗。在建設過程中，需要破除諸多障礙，如政府分級管理體制、公立醫院單體擴張沖動、公立醫院與基層醫療衛生服務的銜接與激勵相容、患者自由流動意愿、醫保自由就醫政策等。

建設醫聯體的目的就是要打造以人為本、分工協作、整合高效的一體化醫療衛生服務體系，提高醫療衛生服務體系的整體效率，保障人民健康。通過建設醫聯體，有助于解決醫療衛生服務碎片化，減少醫療機構重復建設，防止單個醫院過度擴張，控制醫療費用過快增長；使醫療衛生服務系統內每個單元都能發揮其特定功能，各司其職，合理激勵；通過自上而下的資源整合，帶動基層醫療衛生機構實現醫技質量和服務水平的全面提升；使居民能夠獲得“以健康為中心”的均等化、同質化、一體化的衛生保健服務，增加健康收益，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，切實解決人民群眾看病難問題。

制度設計要科學規范

醫聯體的健康穩定發展離不開科學的制度設計，可分為結構要素和過程要素兩部分，以確保提供服務的連續性和可負擔性。結構要素主要包括政府層面的協調政策和制度框架、基于區域居民需求的資源配置規劃、良好的治理結構、綜合設計的籌資和支付、多維的監督評價體系、一體化的支持和后勤系統等；過程要素主要包括循證臨床路徑、疾病和保健管理、轉診管理、信息交流系統、合同管理、患者溝通和健康促進、持續質量改進、執業人員繼續教育等。

醫聯體建設內容主要包括，明確服務人群及其需求，提供健康促進、疾病預防、診斷治療、疾病管理、康復等綜合的“以人為本”的醫療衛生服務；以初級衛生保健為核心，實施健康守門人制度，有確保服務連續性的轉診機制；完善的治理機制，廣泛的社會參與和多部門合作，對臨床、行政和后勤支持部門統一管理；配備充足、資質合格的人力資源；聯接整個體系的信息系統；通過籌資和支付建立促進整合的激勵機制，以確保健康公平性。

可采取水平整合和垂直整合、虛擬整合和實體整合等多種形式建設醫聯體。垂直整合是指不同層級的醫療衛生服務機構從提供服務的供應鏈上進行聯合，以達到增加服務連續性并及時掌握居民醫療相關需求的目的；水平整合是在一定范圍的市場中，提供同質或相似醫療服務項目的機構之間產生的合作或聯盟關系，從而達到節約市場競爭中交易費用和發揮規模經濟的作用；垂直整合擴大服務延伸范圍，水平整合降低服務提供成本。虛擬整合以技術和管理等要素為紐帶，服務提供者通過簽訂契約或組建集團形成聯合體，在沒有共同持有資產和所有權下分享資源，是一種沒有財務責任、易解散的松散型整合；實體整合是指服務提供者以資產和所有權整合為基礎，形成一個獨立法人機構，對機構內資源統一管理和調配。

因地制宜是關鍵

要想政策措施達到預期效果，機制建設必須跟上，避免執行過程中產生“夾生飯”。醫聯體建設在地方也已形成很多經驗，如安徽省天長市的“縣域醫共體”、北京市的“城市醫聯體”等。去年，世界銀行、世界衛生組織和我國財政部、國家衛生計生委、人社部聯合發布了以“建設基于價值的優質服務提供體系”為主題的研究報告，明確提出根據以人為本的一體化服務模式打造分級診療衛生服務體系。這些實踐經驗和理論研究表明，建設醫聯體必須堅持“三醫聯動”“上下聯動”，堅持機制建設和行政推動相結合。

建立各方共同受益的激勵相容機制。醫聯體建設有賴于綜合醫改的深化，單兵突進難以實現預期目標，讓所有參與方都能從醫聯體建設中受益是成敗的關鍵。要通過理順醫療服務價格體系、改革公立醫院補償機制、人事薪酬制度等進一步深化公立醫院綜合改革，激發公立醫院控制成本的動力，使大醫院優質資源能夠及時下沉，愿意下轉病人，真正實現雙向轉診。要加大對縣級公立醫院和基層醫療衛生機構的投入，不斷提高服務能力水平和醫務人員待遇，使基層醫療衛生機構愿意接、接得住。要堅持居民自愿原則，讓群眾從獲得優質、連續的一體化健康服務中受益。要充分發揮醫保對于控制費用、規范服務、引導患者合理流向、促進雙向轉診等方面的重要作用，建立醫院和基層醫療衛生機構責任共擔、利益共享的新型激勵約束機制。要加強區域衛生信息平臺建設，實現醫聯體內信息的互聯互通。

正確發揮政府的引導作用。根據地域和服務能力，科學規劃、因勢利導，科學組建聯合體。為避免單個聯合體形成區域壟斷，可根據資源數量設立兩家及以上醫聯體，允許居民有選擇的自由，促進不同醫聯體之間的競爭。通過財政專項資金引導公立醫院支援基層醫療衛生機構，避免單純依靠行政命令或自發的技術與管理整合，導致醫聯體建設流于形式、難以持續。

發揮基層首創精神，因地制宜、循序漸進推動多種形式的醫療聯合體建設。醫聯體建設中，可采取政府主導下的整合、以技術為紐帶的虛擬整合、委托管理或聯合體式的整合、聯合兼并式的實體整合等多種形式進行。現階段，可根據區域內醫療衛生資源分布情況，采取多種形式組合搭配，如城市醫聯體、城鄉醫聯體、專科專病等各類醫療聯合體，醫療保健聯合體、醫療集團，責任共擔、利益共享的緊密型縣域醫共體，專科專病服務聯合體等，以發揮不同做法的優勢。

以醫療衛生服務體系規劃為依據，做好醫聯體建設。按照《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015～2020）》的要求，通過醫聯體建設進一步優化醫療衛生資源配置，科學劃分各級各類醫療機構的功能定位，合理進行機構和床位配置，切實控制公立醫院規模過快擴張，重點加強基層與薄弱領域建設，注重分工整合，形成各級各類醫療衛生機構分工協作與功能整合的良好格局，提高服務體系的能力和整體效率。