青海跨省異地就醫敢于吃“螃蟹”

文/本刊記者 何 君

3月31日，青海省退休人員朱兆邦在四川省成都市航天醫院異地就醫即時結算窗口辦理了出院結算手續，成為青海省首位通過國家人社部跨省異地就醫直接結算平臺結算住院費用的患者，這也標志著青海省異地就醫由過去點對點式跨省結算向直接結算邁出了關鍵一步。

自今年2月起，青海省跨省異地就醫結算平臺就正式接入國家異地就醫結算平臺，并作為首個撥付預付金省份，向北京、天津、山東、江蘇、四川5個省（市）撥付了省本級異地安置退休人員異地就醫結算醫保預付金1145萬元；從今年3月1日起，開通省本級異地安置退休人員跨省異地就醫住院醫療費用直接結算服務，成為實現全國異地就醫住院醫療費用直接結算的省份之一。

四個原則三步走

青海省深化醫藥衛生體制改革領導小組今年3月召開全省醫改工作會議，印發了《青海省基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作方案》，《方案》提出，結合青海實際，圍繞增強公平性、適應流動性、保證可持續性，加快全省基本醫保系統同全國聯網，更好地保障人民群眾的基本醫療保險權益。工作中，要堅持規范便捷原則，為參保人員提供方便快捷的結算服務；堅持循序漸進原則，先省內后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉診住院、先基本醫保后補充保險；堅持有序就醫原則，推進直接結算要與分級診療制度完善相結合，建立合理的轉診就醫機制；堅持統一管理原則，實行異地就醫政策、流程、結算方式基本穩定，逐步將異地就醫納入當地經辦機構、定點機構管理服務范圍。

青海省要求圍繞搭建省級異地就醫結算平臺，研究制定異地就醫直接結算工作流程、資金管理、信息系統建設等具體辦法的建設內容，分階段、分層次推進工作。第一步，2017年第一季度，完成定點醫療機構信息庫和異地安置退休人員備案庫建設工作；第二步，二季度至三季度，建設完成省級異地結算系統，實現省本級異地安置退休人員住院費用直接結算工作；第三步，四季度之后，實現全省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，逐步探索推進符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算；結合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長期居住人員和常住異地工作人員納入異地就醫住院費用直接結算覆蓋范圍。

改造六大系統

按照時間要求，目前一方面要編制包括省級異地就醫結算系統、醫保業務經辦系統、定點醫療機構前臺結算系統、社會保障卡跨地區用卡環境、全省智能審核監控系統等項目可研報告，落實項目資金；另一方面建設省級結算系統，按照金保工程業務專網建設標準和要求，聯通部省網絡線路，完成升級異地就醫結算系統測試平臺、正式平臺搭建和部署，完成加密機環境部署、聯調及設備證書的申請，實現與部異地就醫結算測試系統網絡聯調測試。按照規范，完成省級異地就醫直接結算系統8大類業務功能，48個交易接口開發。

同時，要完成6項醫保業務系統改造：一是完成省直醫保業務系統改造。在現有的基礎上，開發異地就醫備案信息新增、修改、暫停、恢復、結算的查詢、統計等6個功能，開發異地就醫入院登記接口、異地就醫登記信息修改接口、異地就醫備案信息上傳、信息下載、卡鑒權及消費交易認證、卡鑒權、卡內部認證等21個接口，實現異地就醫定點管理、清算管理等功能；二是完成城鄉居民醫保業務系統改造；三是完成卡管和用卡系統改造，開發青海省卡管系統，改造異地用卡環境接口；四是完成各市州職工醫保業務系統改；五是完成職工醫保核心平臺升級改造。按照國家統一技術標準和工作要求，加快職工醫保和生育保險系統核心平臺升級改造，信息系統數據統一、規范接入省金保工程專網，實現數據向上集中、與省異地結算系統無縫對接；六是完成定點醫療機構前臺業務系統改造。對非接口醫院使用業務系統，進行異地就醫入院登記、在院信息修改、無費退院、費用錄入、出院結算、出院召回等8個功能改造。對HIS接口醫院異地就醫入院登記、信息修改、費用預結算、費用結算、無費退院、出院召回、獲取異地人員信息等10個業務接口開發工作。

同時，建設全省監控系統。通過對參保單位、參保人、醫師、定點醫療機構、藥店等外部對象的醫療服務行為實現全程監控，實現對醫保基金運行的全過程進行事前預防、事中控制、事后監管，保障基金安全。

部門聯動保證組織實施

青海省要求省人社廳、財政廳、衛生計生委等部門按照各自職責，密切配合、相互支持、上下聯動、形成合力，研究解決推進過程中出現的新情況、新問題，確保工作順利實施，一是開展省本級直接結算業務經辦，制定出臺《青海省異地就醫直接結算工作流程》，建立省本級經辦機構庫、定點醫療機構庫、異地就醫人員備案庫，完善省本級持卡庫數據，實現與國家結算平臺的對接。啟動實施省本級跨省異地就醫直接結算業務經辦，完善結算智能監控系統。繼續做好“社會保障卡”發放和應用工作；二是加強異地就醫資金管理。制定出臺《青海省異地就醫資金管理辦法》。完成省本級預付金劃撥、省級跨省異地就醫直接結算和清算、監管工作。在社會保障財政專戶下開設異地就醫結算財政分戶；三是開展全省直接結算業務經辦。督促指導各市州完成業務系統接口和跨省異地就醫定點醫療機構系統接口的改造，建立定點醫療機構庫、異地就醫人員備案庫，正式接入國家異地就醫結算平臺系統。在社會保障財政專戶下開設異地就醫結算財政分戶；四是擴大直接結算服務范圍。根據國家統一要求和省情實際，調查了解轉診人員需求，逐步開展符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算工作。開通符合規定的異地長期居住人員、常住異地工作人員住院醫療費用直接結算經辦業務。同時，加強跨省異地就醫直接結算的省、市（州）經辦和信息化管理隊伍建設，特別是異地安置退休人員和轉診人員集中地區，根據工作需要，充實和加強專業工作人員，落實工作經費保障。