北京醫藥分開的邏輯

文/本刊記者 劉也良

2017年4月8日，北京市在全市3600多家醫療機構全面實施醫藥分開綜合改革政策，北京市醫藥分開改革要解決什么問題，怎么解決，對于北京這樣一個醫療機構隸屬關系號稱“八路大軍”的地區，改革的難點和特點是什么，其改革邏輯究竟能為我國醫改提供什么樣的啟示，值得思考。

劍指藥品加成

此次北京醫藥分開最主要的就是要解決醫院藥品銷售15%加成問題，也就是我們過去所說的以藥補醫機制。

以藥補醫政策是上世紀50年代在國家財力不足、對公立醫院補助有限的情況下制定的，這項政策在歷史上曾經發揮了積極作用：節約財政支出、保障公立醫院的運行和發展、促進醫學進步、維護醫師團隊穩定，也就能保障老百姓享受到不斷發展的醫療服務。

隨著社會經濟的發展，這項機制的弊端也在不斷顯現：刺激醫療機構多用藥、用貴藥，從而產生了看病難、看病貴問題，扭曲醫療服務行為，導致醫療服務質量受到影響。

所以，北京市此次醫藥分開，就是集中精力，抓住醫院藥品加成的改革重點，切斷利益鏈。

但光靠醫院取消藥品加成還不夠，造成醫生多開藥、開貴藥的另一大沖動，來自我國藥價虛高的弊病，只要有足夠的“水分”，一些不法醫藥代表還是會“公關”醫生，鼓勵醫生多開貴藥，因此北京市此次醫藥分開改革還同步實施了藥品陽光采購，降低藥品采購價格。

陽光采購就是向所有的藥品生產企業公開藥品質量指標、全國中標價格，向社會公開醫療機構采購、使用及品種變化信息，讓藥品價格等信息透明，更重要的是，同廠家、同品規藥品要與全國省級藥品集中采購最低中標價格和全市公立醫療機構采購價格聯動。

這里需要注意的是，臨床診療必須用的且沒有替代藥的低價短缺藥品，北京市實行直接掛網采購，只對其藥品上市合法性的材料予以審核公示，不設置全國最低參考價，鼓勵企業積極供貨，避免低價藥被擠出市場，導致患者無藥可用。

取消藥品加成本身并不難，難就難在藥品零差率銷售以后，如何建立新的科學合理的補償機制。

北京市此次改革的補償重點是醫療服務價格調整，而調整的關鍵詞是結構。

過去，體現醫務人員技術勞務價值的診療費、護理費、床位費等一直背離成本，改革前，北京市75%的服務項目價格低于成本，而低于成本是無法長久的。

因此，此次改革，北京市將原有的掛號費、診療費取消，新設醫事服務費，同時，上調了護理、中醫、手術等項目價格，而下調了CT、核磁等大型檢查設備收費價格。

這樣做，一方面可以補償醫療機構的部分運行成本，更重要的是，讓診療服務的核心，也就是醫務人員的技術勞動得到認可，引導醫務人員更多的為患者提供服務，而不是賣藥。

由此看來，北京市醫藥分開改革就是希望將公立醫院由過去主要通過賣藥品、用耗材、大檢查、多化驗等渠道獲取收益、保障運行，轉變為通過提供科學合理優質的診療服務、也就是賣服務來獲得收益、保障運行，強化以病人為中心的服務導向，促進公立醫院良性運行和發展，滿足群眾的看病就醫需求。

“此次改革既體現了把人的健康放在優先發展的戰略位置，又體現了以人為本的理念，更加重視人的價值，尊重知識，尊重人才”。首都衛生經濟學會會長朱士俊說。

改革強調聯動

醫藥分開和新的補償機制的建立，表面說的是醫療，但與之相關但醫保、醫藥都要同步改革，“利益關系是環環相扣都，只有聯動，改革才能成功。”北京醫院協會副會長劉建說。

醫事服務費設立后，老百姓最擔心的是負擔增加，北京市醫保將門診和住院醫事服務費均納入城鄉基本醫療保險保障范圍，醫療服務項目除國家明確規定不報銷的項目外，都納入了醫保報銷范圍。

“改革必須特別注重群眾獲得感和社會接受度”，劉建說。

隨著醫療服務價格的調整，老百姓對醫療機構的服務要求也必然隨之提高，因此，此次北京醫改將改善醫療服務作為其中一項重要內容。從群眾預約掛號開始，到知名專家團隊服務，優化診療程序，改善服務設施，再到推送診療結果信息，加強營養配餐，直至患者康復回歸社區和家庭都進行了設計和安排。

記者在北京協和醫院看到，醫院內加強了層級就診，推廣了疑難病會診模式：首診醫生接診后，根據患者病種與病情，進行科內預約轉診，由專科門診服務團隊或更高級別的醫生接診，針對疑難重癥患者，開展多學科會診，為患者提供一站式服務，既加強了多學科協作，提高了診療水平，又避免了患者多次掛號，往返奔波，提高了診療效率及病人滿意度。

實行藥品零差率銷售后，對于醫院來說，藥品就成為一種成本，為了避免醫院為了簡單控制藥品費用而影響醫療質量，北京市提出要健全醫療機構的監管機制和措施，建立公立醫院提質增效控費關鍵指標績效管理制度，開展住院服務的DRGs（疾病診斷相關組）評價,促進醫療機構提高效率，規范診療行為，提升服務質量。

醫事服務費設立后，對于一些患者來說，選擇到基層醫療衛生機構就診“更劃算”，此時，強基層就成為關鍵。

對于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類慢性病患者來說，此次北京醫改規定，患者拿著三甲醫院醫生開出的處方，就可以在社區衛生服務中心拿藥，尤其是醫聯體范圍內的慢病藥品目錄盡可能統一，而且社區醫生可以按照有關要求，開具最長兩個月的藥量，也就是“長處方”，這就極大地滿足患者在基層用藥方面的需求。

除此之外，北京市鼓勵社區衛生服務機構開展居家上門醫療服務和建立家庭病床，發生的醫療費用醫保均按規定予以報銷。

上下級醫院要建立醫聯體，因病情需要，參保人員可以順暢的通過綠色通道進行轉診、轉院，也提高基層的醫療服務水平。

醫藥分開改革、取消藥品加成就像是一團線中的線頭，把提升醫療服務質量、醫保政策完善、推動分級診療格局、優化醫療資源配置、提高醫療服務效率、控制醫療費用不合理增長、“三醫聯動”等醫改舉措完全串起來了。

改革還有續篇

聯動體現出的是醫改順利推進的一個重要原則：系統改革。

北京市醫藥分開改革實行后，運行比較平穩，最重要的就是此次改革所涉及的各個方面全都考慮到了，而這樣的系統改革尤其在北京顯得更為難能可貴。

北京作為首善之都，多年來，醫療資源一直有“八路大軍”的現象，該市行政區域內的公立醫療機構由政府、事業單位和國有企業等多個主體舉辦，還有軍隊和武警部隊在京醫院，隸屬關系復雜，尤其是大型公立醫院，一點點改變就可能產生蝴蝶效應，醫藥分開無異于牽一發而動全身的敏感改革，而此次北京醫改卻能實現屬地內所有公立醫療機構參與改革，而且社會辦醫療機構也可自愿參加，這是一個巨大的進步。

這得益于北京市自2012年開始就在北京朝陽醫院、北京友誼醫院、北京醫院等5家市屬醫院實施了醫藥分開改革試點。當時醫藥分開改革后，這些試點醫院的確也遇到價格洼地的窘境：由于實行藥品零差率銷售，一些患者專門跑來買藥，造成了“你取消我不取消”的差價現象，這可能導致新的無序流動。

經過前期試點，利益相關各方更加清晰地認識到加強改革系統整體推進的必要性和緊迫性，形成了較強的共識，這是北京醫藥分開改革順利推開的重要環境支撐。

“醫事服務費、陽光采購和調價三箭齊發，這是北京的特點決定的，符合北京的實際情況。”劉建說。

但改革是無法一蹴而就的，醫改更是需要分階段來實現。“醫藥分開改革是文章的大題目，是現階段要解決的主要問題，接下來還有一篇篇文章可以去做，飯得一口一口的吃。”劉建說。

比如，改革后，三級醫院面臨門診量下降，專家資源如何疏解，醫務人員收入是否會減少，這涉及到人事薪酬分配改革，一些患者同時患有好幾種疾病，如何避免這種患者多次掛號、分解掛號問題，對輔助類用藥如何加大控制力度，由于北京的患者群體中有很大一部分是病情嚴重的外地患者，他們對醫保報銷怎么辦，中醫院、精神病院等以用藥為主等醫院如何補償，如何進一步擠干凈藥價虛高水分，又能保證藥品質量和供應，基層如何留住人才、吸引人才，真正依靠服務質量的提高吸引患者等，都需要考慮。

因此，包括藥品生產流通使用全過程改革、建立現代醫院管理制度、醫保支付方式改革、基層綜合改革和綜合監管制度改革等需要接下來，繼續統籌聯動推進。“改革只有患者的實惠，醫務人員受鼓舞，醫保基金可持續，才能有效捋順各方面關系，改革才能順利推行。”朱士俊說。