醫療資源的“沉”與“接”

整理/本刊記者 金仲夏

政府應在醫聯體建設中發揮何種作用？優質醫療資源如何“沉下去”？基層醫療衛生機構如何“接得住”？人才培養又該如何操作？日前，在“中國醫院管理創新論壇”上，來自各地的衛生計生行政部門的管理者、各級醫療機構的管理者共聚一堂，對醫聯體建設進行了深入的探討。

多些政府主導少些“自由戀愛”

昆明醫科大學附屬第一醫院院長王昆華：

打造分級診療的醫聯體如果被當地政府重視，可能就會做得好。比如昆明醫科大學附屬第一醫院和云南省祥云縣的醫聯體工作，就得到了當地縣委、縣政府的大力支持，甚至通過當地的電視臺幫助宣傳。這樣一來，三級醫院就可以整套人才團隊同時去幫助縣級醫院，對他們進行全面的新技術幫助，幾次之后，基層醫院的團隊就被帶起來了。此外，我們通過建立分級診療云平臺，使醫聯體內部的雙向轉診工作的效率得到提高。

西安醫學院第一附屬醫院院長 李亞軍：

醫聯體建設要在政府主導下進行。政府層面要以區域為中心，采取就近為主的原則，充分發揮指導作用，減少“自由戀愛”。

通過醫聯體實現分級診療，是未來的發展趨勢。目前的醫聯體形式基本是以大型三甲醫院自由組合為主，多數醫院是通過從對未來自身發展的考慮出發做出選擇。目前很多醫院存在收入困難的問題，在這種情況下，三級醫院就會存在一定的危機感。現在有些地區搞醫聯體可以跨區域甚至跨省，而醫聯體本來應該堅持就近原則。因此，醫聯體建設一定要在政府主導下進行，政府可以適時出臺指導意見，出臺考核考評方案，出臺一些關于醫聯體如何運行的指導性的政策，這樣有助于醫聯體做得更好。

南昌大學第二附屬醫院黨委副書記 程學新：

醫聯體應該要得到當地政府的支持，要從政策層面來進行引導，不能“一頭熱”，而是要“兩頭熱”。從人才的選調、學科的建設，到整個技術層面的覆蓋和文化的下沉，都需要政府指導，才能使醫聯體真正達到聯合的效果，才能使基層醫院無論是管理還是醫療方面得到整體的提升。

在建立醫聯體的過程中，還需重視利益的共享。很多三級醫院，包括下面的基層醫院，財政支持往往不夠。醫院也需要培養骨干醫生，也需要經濟效益，這需要醫保等方面的努力。百姓因病致貧的情況很多，這就需要國家政策的大力支持。醫生是一個良性職業，確實要為人民服務，但是反過來作為社會、政府要關心這個問題，必須各個層面都來共同努力，才能真正體現醫生的尊嚴。

王昆華

李亞軍

程學新

湖南省寧鄉縣人民醫院院長 劉俊東：

政府的引導是推動醫聯體建設和分級診療的關鍵。首先，在醫聯體建設的過程中，可能會出現無數狀況，這些狀況應該引起政府部門的重視，應該在政府的合理引導下來解決，而不能夠出現新一輪的市場競爭。其次，作為三級醫院和二級醫院，其中一個關鍵點，是希望解決政府投入不足的問題。雖然這個問題在逐步得到改善，但各地政府投入力度不同，這個問題還未從根本上得到解決。要讓二級醫院、三級醫院建立醫聯體，首先要解決他們自身發展不增加困難的問題，要讓三級醫院愿意去做。這就需要政府的主導作用，也是合理的分級診療所必需的關鍵因素。

江蘇省鎮江市衛生計生委主任 林楓：

江蘇省鎮江市為醫聯體增加了一個定義，叫區域健康服務聯合體，是解決在同一區域內的協作問題。首先，區域健康服務聯合體要明確其功能定位。需要特別強調的是，基層是結合點。要恢復和強化基層服務功能，做好人員培訓、技術幫扶、雙向轉診，將技術、人才和資源優勢延伸至基層醫療衛生機構。其次，服務模式上也需要改變創新，實行簽約服務、網格化服務，建立穩定的雙向轉診，為下轉構建良好的環境。再次，外部支撐條件也非常重要，包括完善的管理體制和治理機制、財政政策支持等。醫保支付政策對醫聯體內部的各種醫療行為也有導向作用。在信息化方面，重視信息技術平臺的搭建，這是發展的重點。各個部門要形成合力，共同按照這樣一個服務模式來轉變。

“沉下去”和“提上來”

李亞軍：

從三級醫院的角度來說，每家醫院做醫聯體的目的不盡相同。政府主導通過醫聯體實現優質資源下沉，將一部分病人在基層解決，主要解決看病難、看病貴問題。隨著醫聯體的增加，下派專家數量的增多，相應的費用成本就會大幅提高，而這些都是由三級醫院來承擔，使得醫院積極性不高。所以政府主導下，作為一項公益事業，怎么來進行引導，才能使三級醫院積極性更高，才能讓醫院積極參與分級診療，愿意將優質資源下沉，從而使得二級醫院社區醫院的水平獲得提升，這是值得考慮的一個問題。

大連醫科大學附屬第二醫院黨委書記 任萍：

通過建立醫聯體來推動分級診療，最關鍵的問題有兩個：一是“沉下去”，讓三級醫院的優質醫療資源沉下去；第二是“提上來”，讓基層醫療衛生機構的服務能力和水平提上來。如果單純通過醫聯體的建立，讓三級醫院的醫療資源主動沉下去有很大的難度。但是推動基層的首診負責制，讓病人不要都轉到大醫院來，這點相對容易。三級醫院讓醫生走下去，和各家醫院聯合參與重點?？平ㄔO，給基層醫院更多指導，使基層醫院的醫療水平提升。例如，開展每周一課的會診，帶動基層醫療服務質量的提高，讓當地常見病、多發病患者留在當地診治。在這個過程當中，通過體制創新，把雙向轉診通道打通，推動分級診療向下進行。

劉俊東：

目前大多數醫院是以門診收入為主來解決醫院自身生存和發展問題。要想讓病人沉下去、讓醫生沉下去，就要投入大量的人力、物力和財力，實現醫聯體和分級診療，這當中有一些困難。據不完全統計，去年全國門診量近80億人次，其中三級醫院診療量下降僅為2%。因此，三級醫院讓病人下沉的動力仍然不足，因為醫院要靠病人增加醫院收入，解決生存和發展資金的來源問題。雖然醫聯體建設作為政策導向正在努力推進，但是作為三級醫院，仍然有很大的現實壓力。

深圳羅湖醫院集團副院長 林漢群：

醫改要以人民健康為核心為主線，其次是整合型的醫療衛生服務。要做到緊密型的整合，就要把大醫院跟基層醫院的利益綁定。

羅湖公立醫院在探索建設一個以人民健康為核心的醫療衛生服務體系，改革目標是讓居民少生病、少住院、看好病。具體做法是：

一是醫保支付方式的改革。醫患的利益若是趨于一致，就做到了責任的共同體。醫保支付政策應該做一些調整，實現從保疾病到保健康的轉變，使醫患雙方的利益趨同。

二是建立了現代醫院的管理制度，提高了效率，降低了成本。

三是做強、做實社康中心，這也是醫改的重點。首先要保證全科醫生的人數，以及大幅增加用房面積。其次，為做好疾病預防和社區老百姓的健康服務，也建立了?？漆t生的激勵機制。另外，在社區里面建立了專家個人工作室，使得優質資源進一步下沉。

周海英

林 楓

任 萍

林漢群

基層醫院要“接得住”

河北省邯鄲市衛生計生委副主任周海英：

經改造的對輥粉碎機生產的玉米與配合料的粒度達到蛋雞理想粒度，有效減少原料粒度差異，混合更均勻，提高營養利用率，避免挑食，提供均衡營養。采用本生產工藝的蛋雞料，能夠顯著地提高蛋雞養殖效果和養殖效率，從而能夠提高養雞場的收益。

基層醫院最需要的是三甲醫院技術人才的下沉，而廣大患者最關心的問題是，基層醫院能不能“接得住”。要想做到“接得住”，就要讓三甲醫院的醫生積極走進基層、走進社區、走到群眾的身邊服務。邯鄲市在社區和鄉村兩級，建立了以專家命名的健康小屋。這是三甲醫院醫生和專家在基層、社區、鄉村服務的一個平臺和場所。更重要的是，要開展健康服務慢病健康教育，是讓群眾有未病先防的理念，減少慢性病的發生。另外，在經濟欠發達地區，財政力量很有限。所以，醫保的支持尤其重要。

程學新：

醫聯體是一個長期有效的資源共享。從分級診療來理解，基層醫院能不能“接得住”，能不能得到患者信任，對大家是一種考驗，很多醫院也感覺到危機感。建議醫院成立醫聯體辦公室，采取“走出去、請進來”的方式，利用周末時間下到基層，與基層醫院建立合作體?！罢堖M來”，不僅是對醫務人員進行培訓，重點在于管理人才，對各個醫院的管理進行培訓。醫院的醫聯體建設，還有一個關鍵點是文化認同、價值體系的認同。如果三甲醫院的價值體系和文化不能融入到基層當中，這種醫聯體也只是形式上的結合，達不到真正內容上的結合。

杭州聯眾醫療科技股份公司董事長 柴雪挺：

病人轉診出去，就是為了尋求確診。遠程診斷要把診斷結果搞明確，這是分級診療非常重要的要素。所以，遠程醫技診斷，是分級診療的第一站?？梢詷嫿ㄟ@樣一個模型，對影像、超聲、心電、內鏡病理等檢查進行遠程確診，通過互聯網的技術來構建。通過醫院和企業的采用，最終讓這個模型非常機動性地運行起來，通過經濟杠桿讓它維持健康的運行狀態，最后依據權威診斷結果的關鍵詞來進行分級診療。這里缺一不可的就是建模、定價和定規。另外，在這樣遠程醫技的旁路之外，還可以做一些大數據，分為3個方向。第一個方向是從統計學的角度，做到對于某個疾病的暴發、傳播都有預見性；第二是對每一個病種的臨床路徑的管理以及治療方案的質控；第三是智能判斷的結果對人工進行匹配，從而進一步降低了誤診的可能。在模型運轉的過程當中，再收集數據，逐步完善，再應用于臨床，這就是整個模型未來的發展方向。

劉俊東

柴雪挺

孫兆林

周業庭

人才培養是重中之重

貴州省人民醫院院長 孫兆林：

在人才團隊的培養方面，也要采取一定措施，主要是人才選拔方面。一是加大博士生的培養力度，可以舉辦博士提升班、學歷提升班等；二是加大留學人才的培養力度，每年為一定數量的人才提供一定的留學經驗，給年輕人施加一些壓力。

另外就是醫院的流程再造，應簡化就診程序，縮短病人就診時間，讓病人在醫院感覺到快捷、方便、舒適、滿意。

江蘇省沭陽縣人民醫院院長 周業庭：

對于民營醫院的管理創新來說，首先要有戰略，包括制定中長期發展規劃、KPI的考核、薪酬的設定、供應鏈的整合以及全面預算管理等。將戰略目標細分到年度，制定目標管理體系。

其次是注重培養人才。對于人才培養，可以采取“用好現在人才、引進必需人才、培養后備人才”的人才戰略，面向五湖四海吸納人才，不求所有、只求所用。醫院也可以制訂發展定向培養研究生的計劃，打造自身的人才接力計劃。