醫療保障體制及政府與市場的邊界

楊 娉

（中國人民銀行，北京 100032）

醫療保障體制及政府與市場的邊界

楊 娉

（中國人民銀行，北京 100032）

不同的醫療融資模式和醫療服務提供方式，構成了豐富多樣的醫療保障體制。國際經驗顯示，醫療保障體制以走向醫保全覆蓋和有管理的市場化為發展方向。為了優化醫療保障體制、控制公共衛生支出增長、提高醫療保障體系的效率，各國主要的改革措施包括以控制醫療成本為目的的宏觀約束、旨在提高效率的微觀改革和以避免過度醫療為目的的需求方改革等方面。建議我國以醫保全覆蓋為突破口，提高醫療保險運行效率，均衡配置醫療資源和服務，嚴格控制醫療費用不合理增長，建立有管理的競爭性醫療機構體系，防范供需雙方的道德風險，促進我國醫療保障體系的健康發展。

醫療保障體制；市場失靈；醫保全覆蓋

一、醫療市場的典型特征

醫療市場是典型的非有效市場，存在嚴重的市場失靈。醫療市場的市場失靈主要表現在以下四個方面：

（一）信息不對稱

從委托—代理角度，醫生是患者出錢雇傭的代理人，應向患者提供恰當的產品和服務，即醫療診治方案。但實際上，醫生由于種種原因不能稱職地履行代理人職能的現象，在醫療市場中普遍存在。而且，由于醫療服務的結果對患者具有較高的風險和不確定性，患者的行為被扭曲得更嚴重。一方面，“你的醫療，醫生做主”。當患者就醫時，他們認為醫生能治百病，但患者并沒有意識到，醫生的知識結構可能已過時，或其并不擅長治療患者所患疾病。另一方面，存在“供方誘導需求”。這意味著，如果醫生的收入與其向患者提供的醫療服務掛鉤（如按服務付費），或者醫生可能會收到醫院、制藥商、醫療器械公司等醫療服務生產商給予的一些經濟上的好處，醫生可能會受利益驅使，說服患者接受其并不需要的醫療服務并為之付費。

由于缺乏易于被患者理解的有關醫療服務質量和價格的信息，醫療服務和醫療產品的定價不透明。價格包含完備的信息是有效市場健康運行的必要條件之一，但即使是在經濟最發達國家的醫療市場上，這一條件也往往不成立。以美國為例，醫生的收費項目多達9000多項，醫院的收費項目更是超過兩萬項（Reinhardt，2006）。由于存在太多患者難以理解的項目，即使有公開的收費項目單，對患者的幫助作用也非常有限。與此同時，單個私人醫療保險機構和單個醫療機構之間的議價是自主進行的，并被認為是交易秘密，社會公眾很少獲知具體的價格。

（二）外部性

醫療保障領域的很多服務都具有公共物品特征。例如，疾病監測、健康教育等屬于既無排他性又無競爭性的純公共物品；傳染病預防、兒童計劃免疫屬于具有很強外部性的公共物品；基本醫療屬于具有一定外部性的準公共物品；醫療保險和醫療救助是社會的“安全網”、“減震器”，屬于準公共物品。對于這些具有明顯外部正效應的醫療服務，單一市場機制作用的結果極易導致供給不足，損害整個社會的利益。

（三）宏觀效率與微觀效率不一致

在醫療保障領域，宏觀效率指的是在給定醫療支出水平下獲取最大的健康收益，微觀效率指的是整個醫療保障體系運行過程的效率，二者有可能是矛盾的。例如，從社會的宏觀效率來說，國民健康事關社會公平和經濟發展，疾病預防投入低、產出高，可以使社會整體以更少的醫療支出獲取更大的健康收益，有利于提高宏觀效率，但如果疾病預防工作做得好，大家都不得病，那么醫院的收入就會減少，醫療保障體系就難以實現利潤最大化，微觀效率就會受到影響。由于宏觀效率與微觀效率之間存在天然的不一致，完全依賴市場機制，單純將微觀效率作為評判標準，可能激勵醫院和醫生提供高成本醫療服務，而不是以較低成本保障患者的健康。這一狀況有礙整體效率的提高。

（四）不完全競爭

醫師執業必須取得執照等準入限制決定了醫療市場具有天然的壟斷性。

二、醫療保障體制的現狀及發展方向

（一）醫療保障體制的主要類型

影響醫療保障體制運行的因素很多，但最重要者有二：醫療籌資模式和醫療服務提供方式。這兩個方面一般也被稱為醫療服務的需求面和供給面。從醫療服務需求方看，醫療保障領域的高風險特征客觀上要求建立相應的風險分擔機制，醫療融資模式就體現了這樣一種金融安排。按照個人承擔醫療費用的方式及比重的不同，常見的醫療融資模式主要包括患者自費、自愿醫療保險、強制性醫療儲蓄、社會醫療保險和免費醫療五種。從醫療服務供給方看，不外乎由公共部門提供和由私人部門提供兩種。其中，公共部門多為公立醫療機構，私人部門包括私人非營利性醫療機構和私人營利性醫療機構。不同的醫療融資模式和醫療服務提供方式，構成了豐富多樣的醫療保障體制（見表1）。一國的醫療保障體制不僅受本國發展歷史的影響，還受很多其他因素的影響，例如如何保障公民平等獲得醫療服務的機會、本國的財政狀況以及如何在既定的財政狀況下合理安排公共衛生支出與其他公共支出等。各國在這些問題上所做的不同選擇反映了各國對醫療保障的態度以及制定醫療保障政策所面臨的各種約束條件。從各國實踐看，以下四種醫療保障體制較為成熟（見表1）：

表1：醫療保障體制的主要類型

1.多數轉型國家采取德國式社會保險的基本架構。德國式社會保險（又稱俾斯麥模式）主要通過強制性社會醫療保險進行籌資，實行社會成員之間的同舟共濟。19世紀80年代，德國成為社會醫療保險的起源地。隨后，西方發達的資本主義國家陸續采用了社會醫療保險模式①。第二次世界大戰后，發展中國家也開始采用這種模式。與自愿醫療保險相比，社會醫療保險最大的不同之處在于有政府介入。政府力量與市場力量相互結合，既發揮了市場在配置醫療資源方面的積極作用，也確保了社會醫療保險的非營利性，這使得抗風險性和公平性極大增強，為實現醫保全覆蓋創造了條件。政府主要從兩個方面支持社會醫療保險：一方面，為了形成穩定的風險分擔機制，政府直接經辦醫療保險或用一般稅收為參保者提供補貼，以確保參保保費低廉；另一方面，為了避免“逆向選擇”，政府強制要求所有公民參保非官方保險機構提供的醫療保險，并強制要求保險機構為所有參保人提供大體一致的保險保障。到目前為止，全世界已有至少27個國家通過社會醫療保險實現了醫保全覆蓋。我國的農村新型合作醫療就是一種由政府興辦并給予補貼的、非營利性醫療保險。

2.具有英國殖民背景的發展中國家和地區（例如馬來西亞、斯里蘭卡、中國香港）選擇了英國式公費醫療體制，另外一些國家和地區（例如澳大利亞、韓國）則選擇了加拿大式全民保健體制。英國式公費醫療體制（貝弗里奇模式）和加拿大式全民保健體制是免費醫療的兩種主要形式。其中，前者以國家稅收為主要資金來源，主要由公立醫療機構提供服務，帶有一定的中央計劃色彩，朝鮮等社會主義國家也多采取這種形式；后者采用公共契約模式，同樣以國家稅收為主要資金來源，但由私人機構提供醫療服務，治療費用幾乎全額報銷。這種模式雖然體現了公平性、公益性和普及性，但缺乏效率。例如，英國模式由于缺乏必要的激勵機制，醫生沒有動力為患者看病；加拿大模式由于患者的就診行為不再受必要的預算約束，極易導致醫療支出效率低下和醫療資源的過度浪費。

3.美國是發達國家中唯一一個以商業性醫療保險作為醫療保障制度主干的國家。美國醫療保障體系以商業醫療保險為主，保險機構和醫療機構均以私人部門為主。私人醫療保險在很大程度上依托于雇傭關系，但個人也可以在非群體市場上購買醫療保險。商業醫療保險由保險公司根據保險精算原則計算保費，承保個人的醫療風險，充分調動了私人部門的積極性，但較高的保險費用②和雙向“逆向選擇”難題，使商業醫療保險的發展受到很大限制。一方面，參保人存在逆向選擇。越是健康人群，參保比例越低；越是易患病人群，參保比例越高，這種狀況將導致保險的風險分攤壓力加大。另一方面，保險公司也存在逆向選擇。保險公司出于營利的目的，往往在風險規避上想盡辦法，盡可能選擇那些生病風險較低的人來參保，同時千方百計地避免為生病風險較高的人提供保險保障。這樣，參保人與保險公司的博弈很容易造成交易無法持續，形成健康的人不參保、想參保的人被拒絕的局面。由于逆向選擇的普遍存在，不可能實現醫保全覆蓋。為了向困難人群提供最基本的醫療保障，美國政府設立了面向老年人的聯邦醫療保險計劃和面向貧困人群的醫療補助計劃，作為醫療保障體制的必要補充。

4.我國城市醫療保障體制改革在德國式社會保險的基礎上增加了新加坡模式的要素。新加坡模式有兩大優勢：一是通過組建醫院集團提高運行效率，推行以個人強制儲蓄為主的籌資方式，較好地應對了人口老齡化帶來的醫療費用危機。二是采取個人儲蓄賬戶支付方式具有較強的費用遏制機制，從而有效地控制了醫療費用增長。需要說明的是，強制性醫療儲蓄雖然幫助人們實現了醫療費用風險在其健康與生病時期分攤，但這種模式既缺乏在健康人群與患者之間分散風險的機制，也缺乏再分配機制，因此其適用范圍不太廣泛。我國城市醫療保障體制選擇了將強制性社會醫療保險與個人強制儲蓄相結合的改革方向。

（二）醫療保障體制的發展方向

1.走向醫保全覆蓋。醫保全覆蓋是大多數國家追求的目標，這對確保醫療費用負擔的公平性至關重要，而且也能更好地促進醫療服務可得性的公平。從當代經濟學的最新發展來看，對醫療保障制度的投資是一種“社會性投資”。一方面，醫療服務業是第三產業的重要支柱之一，發展醫療保障事業可以促進第三產業的發展，而這正是我國經濟結構轉型的方向。另一方面，醫療服務的可得性對人力資本的增進具有極其重要的意義。如果人民群眾不因無力負擔醫療費用而放棄就醫，因病致貧的現象就可大大緩解，而貧困發生率的降低可直接促進經濟增長。因此，無論是發達經濟體的政府還是新興經濟體的政府，都希望建立一個能夠為所有人（所有有需要的人）提供基本醫療服務的醫療保障體系。

當前，大多數發達經濟體已經實現了醫保全覆蓋。美國也已于2010年通過了新的醫改法案，正在朝著醫保全覆蓋的目標努力。大多數新興歐洲國家以及部分新興亞洲國家、新興拉丁美洲國家已經實現了醫保全覆蓋，但還有一些新興經濟體距離實現醫保全覆蓋尚有較大差距。國際經驗顯示，雖然各國的醫保全覆蓋模式呈現多樣化特征，但其運行規律大都包含以下幾個特征：

首先，醫保全覆蓋指的是基本醫療保障全覆蓋，而不是全部醫療保障全覆蓋。目前，各國對“基本醫療保障由政府提供”和“高級醫療保障由市場提供”兩個原則已經取得共識，只是在中間層醫療保障的制度安排上仍存在較大分歧。政府致力于將公共衛生支出用于為全體居民提供基礎醫療服務，而不是僅僅惠及中上等收入群體，這對實現醫保全覆蓋非常重要。

其次，政府介入是實現醫保全覆蓋的必要條件之一。如果一個國家希望依據醫療服務的價格和居民的負擔能力分配醫療服務，那么，醫療保障體系的大部分功能都可以交給市場，政府只需要進行必要的監管以確保醫療市場的誠信和高效。如果一個國家希望建立一個人人平等的醫療保障體系，即無論人們的社會經濟地位如何，均可享受同等的醫療服務，那就需要政府適當介入，并對私人部門施以較為嚴格的監管。這是因為，由于醫療市場的不完備，單純依賴純粹的自愿性醫療保險，很難實現醫保全覆蓋。在實踐中，各國政府的干預形式各異，包括明令規定、實施監管、提供服務以及資金支持等。

第三，經濟實力是實現醫保全覆蓋的前提和基礎。世界衛生組織指出，在很多國家，實現醫保全覆蓋的最大障礙是缺乏足夠的醫療資源。各國醫療保障體制改革面臨的最重要的問題是如何以合理的成本實現醫保全覆蓋（見表2）。國際經驗表明，經濟水平越高的國家越有能力實現醫保全覆蓋，各國實現醫保全覆蓋的時期多為經濟發展中期或經濟起飛階段到中期階段的過渡期。但經濟因素并不是實現醫保全覆蓋的唯一決定因素，政治穩定、政策環境健全以及國民素質良好也是實現醫保全覆蓋的重要條件。

表2：部分國家提高醫保覆蓋率時的經濟狀況

2.走向有管理的市場化。各國醫療保障體制改革的核心始終是調整政府與市場的邊界，即合理劃分政府與市場權利，使政府能夠正確地履行其職責，既對醫療體制實施有效的干預，又不至于過度干預市場。換言之，就是在指導和管理經濟活動時，政策制定者必須兼顧公平原則、效率原則和社會響應與合意原則（見表3），謹慎決定何時動用市場力量以及何時動用其他機制。

表3：醫療保障體制改革原則

為了更好地兼顧公平與效率，全球醫療保障體制改革日益走向有管理的市場化。其中，由于不同國家醫療服務供給面原有的組織和制度模式不同，這一改革方向對美國和其他國家的沖擊也大不相同。美國醫療保障體制的根本問題之一在于眾多營利性的醫療保險公司把競爭焦點放在風險規避而不是降低成本、提高服務質量上。因此，隨著管理式醫療③的興起，美國在原本已經高度競爭性和市場化的體制中引入了更多的管理和計劃。需要說明的是，管理式醫療并不是對市場化模式的否定，而是私人機構順應市場競爭，出于利潤最大化和提高競爭力而自發推進的一種組織和制度創新。在改革過程中，政府雖然在各種管理和計劃中扮演了重要角色，但從未打算取代市場，只是為了幫助市場更快、更好地進行順應市場競爭的制度創新。與美國不同，其他國家原有體制中計劃和管理的因素本來比較強，因此，改革的重點在于強化市場競爭，引入商業組織的管理機制及建立各種內部市場機制的改革頗為盛行。

三、醫療保障體制的主要改革措施

各國優化醫療保障體制、控制公共衛生支出增長的改革措施大致可以分為宏觀約束、微觀改革以及需求方改革等三類。

（一）以控制醫療成本為目的的宏觀約束

為控制公共衛生支出，許多國家都對可用資源施加了宏觀約束（見表4）。這些措施通常是更廣泛的財政整頓方案的一部分。這些改革雖然在實施初期成功地降低了成本，但有時也會導致支出轉移到其他不受管制的領域，或產生意想不到的副作用。

1.預算上限。預算上限直接限制資源流向公共衛生領域，通常表現為規定總體公共衛生支出規模上限，或者規定醫院、藥店等具體醫療行業的支出規模上限。例如，限制醫院的總預算規模、規定對全科醫生的醫療補助費用支出上限等。

預算上限是控制公共衛生支出規模的最有力措施。各國在大規模財政整頓期間，通常都會實施預算上限。預算上限的不足之處在于：一是限制了醫療服務可得性。例如，加拿大、瑞典和英國的非急需手術的等候時間在實施預算上限期間有所延長。二是可能引起不公平。例如，富裕家庭通常可以通過購買私人醫療服務免于排隊等候。三是難以提高效率。預算上限大多是在歷史成本的基礎上確定的，僅僅依靠預算上限約束不太可能大幅提高效率。

表4：以控制醫療成本為目的的宏觀約束

表5：以提高醫療支出效率為目的的微觀改革

2.供給約束和價格管制。供給約束旨在對醫療保障體系的投入和產出進行數量管制。對投入的數量管制包括限制醫療人員教育機構錄取人數、界定藥物補貼范圍、對高科技固定資產設備實行配給制等。規定視力測試和牙科治療等特定項目不予以報銷則屬于對產出的數量管制。價格管制即對醫療保障體系的投入和產出進行價格管制。采取價格管制措施的主要發生在以與私人部門訂立合同的方式提供醫療服務的國家，常見的措施包括對醫療從業人員工資管制、制定藥物參考價格以及對特定治療項目實施價格管制等。

一般認為，供給約束和價格管制對醫療支出增長的影響微弱，價格和數量管制的成敗取決于醫療服務供給方在避開或抵消管制方面所采取的措施。如果供給方增加供給量或引導患者使用成本更高的醫療服務，價格和數量管制的作用就會被削弱。例如，荷蘭政府對藥物價格的管制措施成功地使實際人均藥物支出連續5年下降；但德國政府對藥物價格的管制僅使藥物支出短暫下降，從長期看，由于藥物公司成功避開了政府的價格管制，藥物支出并未下降。

3.成本—效益評估。為控制供給規模，部分國家試圖利用成本—效益評估確定應當在公共衛生支出中列支的內容。澳大利亞、芬蘭、荷蘭、瑞典和英國等國家已經成立了專門的政府機構，負責評估新老技術的成本與效益。美國也正朝著這一方向邁進，其2010年的醫療保障改革方案已經包括了開展成本—效益比較研究的內容。但在東南亞和太平洋地區，許多低收入國家雖然已經提到要進行支出的成本—效益分析，卻幾乎沒有一個國家是完全按照這一標準確定保障范圍的。

（二）旨在提高效率的微觀改革

與宏觀約束相比，微觀改革主要從提高效率和提供持續高質量的醫療服務方面緩解醫療成本過高的壓力。微觀改革措施包括改善醫療保障體系各部門之間的組織安排，通過與醫療機構簽訂合同明確其可獲得補償的服務和價格，更多依靠市場機制增加醫療服務購買者和患者的選擇等內容。

1.公共管理與合同安排。加強公共管理與完善合同安排是改善激勵機制、提高醫療支出效率的關鍵。有研究表明，在分權體系下，為控制公共衛生支出的增長，中央政府與地方政府之間的制衡是必要的。保持中央政府監督不變，地方政府如果能夠更多地參與重大醫療決策，也能降低公共衛生支出的增長。當然，在賦予地方政府職能的同時，應當明確與資源上限有關的問責制，只有這樣才能成功控制公共衛生支出的增長。另外一些公共管理與合同安排的改革措施成效則較為復雜。例如，美國在公共管理與合同安排方面最重要的改革是引入了管理式醫療，通過要求服務預授權（守門人制度的一種）、與愿意接受既定支付安排和考核方式的醫療機構簽訂合同等措施，較好地控制了公共衛生支出。但這種方法在另外一些國家卻引發了醫療服務量的下降。又例如，為了控制醫療支出，芬蘭、德國、意大利和英國等國家將醫療費用的計費方式由傳統的按服務付費轉向按病種付費。同時為了防止醫療機構通過提高住院比例增加收費，按病種付費制度往往搭配有預算上限措施④。

2.市場機制。在醫療領域不同程度地引入市場機制，有利于改進微觀層面效率和控制成本。這類改革主要通過供求關系起作用，而不僅僅是供給方。常見的改革措施包括建立內部市場，例如全科醫生購買由醫院提供的服務；將醫療服務的購買與提供分離，從而促進醫療機構之間的競爭；增加病人的選擇，例如，病人既可以選擇初級醫療機構，也可以選擇醫院等。多國實踐證明，強化市場機制對成本控制尤為重要，但為達到控制成本的目的，引入市場機制必須精心設計。例如，為了提高醫院的快速反應能力和運行效率，英國和瑞典允許醫院之間開展更加激烈的競爭，但這兩個國家的改革結果卻不同。對于提供初級醫療服務的英國醫生而言，他們從英國國家健康體系中的綜合醫院（競爭性醫院）承包醫療服務，在控制成本方面往往較為成功。瑞典剛引入競爭機制和按病種付費制度時，由于人們對醫療服務的需求增加，公共衛生支出反而上升。

（三）以避免過度醫療為目的的需求方改革

需求方改革的主要目的在于避免對醫療服務的過度消費。為實現這一目的，最重要的就是提高患者的醫療成本分擔比例。常見的措施包括引入患者自付或共付機制、廢除對醫療支出的稅收減免、調整私人醫療保險機構的稅收待遇等。需求方改革通過引導患者合理消費和減少道德風險，起到了降低醫療成本的作用，但也引發了人們對低收入家庭獲得醫療服務的公平性和可得性的擔憂。對此，可以考慮將成本分擔與收入掛鉤。同時，為避免國民健康水平受到負面影響，對一些慢性病的治療也應被排除在成本分擔政策之外。

四、對我國醫療保障體制改革的啟示

（一）我國醫療保障體制面臨的主要挑戰

改革開放以來，我國醫療保障事業取得了長足的發展，但與人民群眾的需求相比，現行醫療保障體制依然存在一些不足。

1.醫療費用快速增長。醫療費用上漲是一個全球性現象，我國也不例外。1978—2014年，我國衛生總費用從110.21億元迅猛增長到35378.9億元，上漲了320倍，衛生總費用與GDP之比從3.02%上升到5.56%。1998—2014年，全國綜合醫院門診病人人均醫療費從68.8元上升到224.9元，住院病人人均醫療費用從2596.8元上升到8397.3元，分別上漲了2.3倍和2.2倍。究其原因，一是醫療技術水平的提高，導致很多原來無法醫治的疾病可以得到一定程度的治療，但又不能完全治愈；二是人口老齡化導致醫療費用自然增長；三是由于疾病譜的轉型，當前的多發病在治療成本上遠比以往高。四是供方誘導的過度消費普遍存在，即醫療機構常常對患者進行重復、不必要且昂貴的檢查、開大處方等。這也是醫療保障體制受人詬病的原因之一。快速上升的醫療成本導致人民群眾的醫療負擔不斷加重。而且，由于醫療保險保障范圍有限，很多家庭仍然面臨高額的個人自付費用，經濟保障有限。

2.個人自付費用較高，公平性有待進一步提高。根據《世界衛生報告2000》的評估結果，2000年我國醫療衛生負擔的公平性在全球191個會員國中名列倒數第4名，遠低于改革開放初期的水平。從醫療費用支出結構看，1978年，我國將醫療保障定位為福利事業，個人支付不到20%，政府支付1/3，社會支付剩余部分；到了2000年，個人支付超過60%，政府與社會支付雙雙下降，其中政府支付僅為15%。個人支付占比較高的原因在于，一是當時尚未實現醫保全覆蓋，沒有醫保的患者看病要自付費用；二是醫療保障不足，有醫保的患者看病也要自付很大比例。此后，我國啟動了新一輪醫療保障體制改革，個人支付占比逐步回落，2014年，個人、社會、政府支付占比分別為32.0%、38.1%和30.0%（見圖1）。

3.醫療支出效率偏低。醫療支出效率低下也是一個全球性的難題。根據世界衛生組織的預測，世界上大約20%—40%的醫療資源被低效率地浪費了，醫療支出低效率的主要原因包括不合理的藥物使用、醫療事故、不負責任的護理、浪費、腐敗甚至欺詐等。與大多數發達國家相比，我國的醫療支出效率更低。一方面，醫療資源和服務的配置效率低下。例如，大型醫院快速擴張，但小型社區醫院和醫療中心的床位及醫務人員未被充分利用，全國醫院床位使用率遠低于經合組織國家接近80%的水平；侵入性治療、高科技檢驗和價格昂貴的藥物被過度使用，但預防性醫療和初級醫療供不應求；醫療資源分布不均，大多數醫療資源集中在城市，城市醫療保險的保障范圍比新型農村合作醫療廣泛得多，政府對城市大型醫院的補貼以及對城鎮居民的醫保高覆蓋更有利于高收入群體等。另一方面，醫療資源和服務的生產效率低下。例如，很多預防性醫療和初級醫療由大型醫院提供，部分通過門診就可以治愈的患者被收院治療等。經合組織的一項研究表明，如果經合組織國家公共衛生支出的效率提升50%，其公眾的平均預期壽命可以提高1年多。類似地，如果我國能夠提高醫療資源和服務的使用效率，也一定可以用較少的醫療資源實現更高的健康水平。

4.人口老齡化加快以及疾病負擔不斷增長。目前，我國已經成為世界上老年人口最多的國家，也是人口老齡化發展速度最快的國家之一。根據聯合國的統計，到2050年，我國60歲及以上年齡人口將接近5億人，在總人口中的占比將達到30%。國內外研究表明，由于患病率尤其是慢性病發病率上升等原因，老年人的人均醫療費用是其他人群的3—5倍。可以預見，在未來相當長一段時期內，人口老齡化將導致醫療需求出現爆炸性增長。此外，受吸煙人口占比依然較高。肥胖率快速增長，癌癥、腦血管疾病、心臟病的發病率持續上升等因素影響，疾病負擔不斷加重，這也是醫療需求快速增長的重要原因。

圖1：衛生費用結構

（二）我國醫療保障體制改革的方向及建議

1.以醫保全覆蓋作為改革的突破口。醫保全覆蓋是社會發展和社會和諧的重要標志。2015年，我國在《政府工作報告》中明確指出，“健康是群眾的基本要求，我們要不斷提高醫療衛生水平，打造健康中國”。一是穩固完善基本公共衛生服務均等化，以“廣覆蓋、低成本”為原則建設“全民基本健康保障體系”，財政投入兼顧醫療服務的供給方和需求方，新增財政投入以“補需方”為主，健全醫療保障體系的籌資功能。二是探索政府主導與市場機制的結合之道，逐步理順醫療融資和付費機制，在保障人民群眾健康權利的同時，避免給政府公共管理造成沉重的、不可持續的財政負擔。三是從增量入手提高醫保覆蓋率和醫療服務可得性。完善醫療保險籌資和保障水平調整機制，實現大病保險全覆蓋，全面開展重特大疾病醫療救助，積極引導社會力量參與醫療救助。

2.提高醫療保險運行效率，使醫療資源和服務的配置更加均衡化。一是培育合格的第三方購買者，提升醫療保險機構的管理服務水平，強化醫療保險機構對醫療服務品質及價格的監督，緩解醫患雙方的信息不對稱。二是加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算，建立完善國家級異地就醫結算平臺，提高醫療保險統籌層次，增強醫療保險制度的公平性，提高醫療保險基金的共濟能力。三是增加預防性醫療和公共衛生服務方面的支出，加大對公共衛生的專項轉移支付，大幅提高欠發達地區和農村地區的醫療保障水平。

3.嚴格控制醫療費用不合理增長，防范需求方道德風險。一是制定費用分擔機制，引入一定比例的自付，不實行百分之百免費。根據國際經驗，醫療費用自付比例控制在20%—30%之間較為適宜，過高個人負擔太重，過低不能形成節約意識。二是增加對家庭成員尤其是兒童的保護。三是建立守門人制度和完整的初級醫療服務體系，加快開展分級診療試點，擴大家庭醫生簽約服務，提升基層醫療服務的能力和積極性，實現初級醫療服務與二級醫療服務的制度化分工。四是加強醫療保險管理能力，提高新醫療服務項目和藥品準入的時效性。

4.建立有管理的競爭性醫療機構體系，防范供給方道德風險。醫療付費機制的改革是影響醫療機構行為的最關鍵因素，醫療付費機制的合理設計是撬動整個醫療保障體制改革的杠桿。一是建立供方打包付費制度，實現付費方式多元化。普通門診采取社區定點制和轉診制，以按人頭付費制為主，輔以按服務付費制和工資制；急診、住院和專科醫療服務采取多元化付費方式，以按疾病相關組付費制為主，輔以總額預付制、按服務天數付費制和按服務人次付費制。二是深化醫療保險支付方式改革，建立醫療保險機構契約化購買醫療服務的新機制，激勵醫療機構向參保人提供高成本—效益比的醫療服務，逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，避免供方誘導過度消費。三是引導醫療機構以成本最小化為經營目標，避免一味追求利潤最大化。

注：

①1883年6月15日，德皇威廉一世治下的俾斯麥政府頒布《疾病保險法》，此后在1884年頒布《工傷保險法》，1889年又出臺了《殘疾和老年保險法》，大規模社會醫療保險自此開始出現。這種模式最初主要面向收入較低（年薪低于2000馬克）的藍領工人，因為他們很難在自愿醫療保險中獲得保護。1885年，德國疾病保險覆蓋11%的人口，到1910年，這一數字進一步增長到了30%。在德國建立社會醫療保險后，歐洲各國紛紛效仿。奧地利、挪威、比利時、法國、丹麥等國也采用了相似的制度。其中，英國首相勞合·喬治到德國進行考察，并于1911年建立了工人保險，規定年滿16周歲且每年收入低于160英鎊的工人，由雇主為他們付保險金（每周3便士），國家也給予補貼（每周2便士）。英國的社會醫療保險制度建立起來，直至第二次世界大戰后被國家衛生服務體系取代。到20世紀初，歐美主要資本主義國家都建立了社會醫療保險制度，覆蓋人口都以百萬計，美國社會醫療保險在工人中的覆蓋率更是達到了33%。盡管早期社會醫療保險的待遇并不太高（平均工資替代率為42%），但是這終歸是邁向更高醫療保障水平的努力。

②美國是醫療費用最高的國家之一。奧巴馬推動醫保改革前，美國的人均醫療費用高達近9000美元，18.5%的GDP被用于醫療領域，1/3的人因看病而破產。

③管理式醫療指的是主動影響投保人使用的醫療服務類型和數量的醫療計劃。與傳統的基于保險的醫療計劃不同，管理式醫療一般會與醫療機構訂立詳細的合約，或二者之間有雇傭關系。

④例如，在加拿大一些省，醫療保險對由個人醫生提供的醫療服務是按服務付費的，但合同同時約定，一旦個人醫生的收費單據超過一定數量，醫療保險向個人醫生支付費用的比例將下降。

[1]世界衛生組織.2000.The World Health Report 2000：Health Systems Improving Performance[R].

[2]Reinhardt.2006.The Pricing of U.S.Hospital Services：Chaos behind a Veil of Secrecy，Health Affairs，25（1）.

[3]貢森.財政應該支持建立全民基本醫療保障制度[J].市場與人口分析，2006，12（5）.

[4]顧昕.全球性醫療體制改革的大趨勢[J].中國社會科學，2005，（6）.

Health Care System and the Boundary Between Government and Market

Yang Ping
（The People's Bank of China，Beijing 100032）

It is very widely acknowledged that the medical market is a typical non-efficient market with serious market failure.Though the health care systems of different countries diversify in financing models and delivery models，the development trend of the health care system is the universal health coverage and the managed marketization.In order to optimize the health care system，control public health expenditure growth，and improve the efficiency of the health care system，the major reform measures are grouped into three categories:macro constraints on available resources，micro reforms to improve efficiency，and demand-side reforms.Since the reform and opening-up，China's health care system has made great progress，but there are still challenges.The paper gives some policy suggestions to promote the healthy development of China's health care system.

health care system，market failure，universal health coverage

F840

B

1674-2265（2017）09-0053-08

2017-07-30

本文僅代表作者個人觀點，與所在單位無關。

楊娉，供職于中國人民銀行。

（責任編輯 耿 欣；校對 WJ，GX）