心排量對慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者呼吸淺快指數及撤機成功率的影響

劉強　張紹權　劉洪顏　張丹　馬倩　江朝華　黃振進　朱明珠

【摘要】 目的：研究COPD機械通氣患者心排量與其呼吸機淺快指數的關系及對COPD患者撤機成功率的影響。方法：選取2007-2015年筆者所在醫院重癥監護病房慢性阻塞性肺疾病急性加重期行機械通氣患者64例，分為兩組。機械通氣期間心排量>4 L/min（心排量正常）患者30例為觀察組，心排量<4 L/min（心排量異常）患者34例為對照組，比較兩組患者機械通氣撤機前呼吸淺快指數及撤機成功率。結果：觀察組呼吸淺快指數低于對照組，撤機成功率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：提高COPD機械通氣患者心排量有助于提高其撤機成功率。

【關鍵詞】 心排量； 呼吸淺快指數； 慢性阻塞性肺疾病； 機械通氣； 撤機

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.001 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）19-0001-03

The Effect of Cardiac Output on Rapid Shallow Breathing Index and The Weaning of Mechanical Ventilation in Patients with Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease/LIU Qiang，ZHANG Shao-quan，LIU Hong-yan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（19）：1-3

【Abstract】 Objective：To explore the relationship between cardiac output（CO） and rapid shallow breathing index（RVR） in chronic obstructive pulmonary disease（COPD） patients with mechanical ventilation（MV），and the effect of CO on the rate of successful weaning，in order to improve the successful rate of weaning and rescue.Method：64 patients with AECOPD who required MV admitted to ICU between 2007 to 2010 were selected.Subjects were divided into two groups，observation group（30 cases），CO>4 L/min，control group（34 cases），CO<4 L/min，RVR and rate of successful weaning were compared.Result：The RVR in observation group was lower than that in control group，and the rate of successful weaning was higher than that of the control group with statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Increase of CO in COPD patients with MV is conducive to the rate of successful weaning.

【Key words】 Cardiac output； Rapid shallow breathing index； Chronic obstructive pulmonary disease； Mechanical ventilation； Weaning

First-authors address：Maternity and Child Health Care & Red Cross Hospital，Qinzhou 535099，China

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者（AECOPD）機械通氣撤機困難一直是許多醫療工作者面臨的難題，也是搶救成功的關鍵。撤機困難的原因多種多樣，目前沒有統一的指南進行指導如何撤機[1]。研究發現，心功能不全導致機械通氣患者撤機困難很常見，占所有撤機困難患者的21%～33%[2]。目前大量研究證實，正壓通氣撤離后心血管負荷改變為撤機失敗的重要原因之一[3]。心排量為心臟功能重要的參數指標，心臟排血量大小代表著心臟泵功能的好壞，將漂浮導管經右心房插入到肺動脈，可獲得其參數，對危重患者液體管理有重要幫助。本研究擬通過觀察心排量的變化與患者呼吸淺快指數的關系，以及從心臟泵功能好壞的角度推導其對COPD機械通氣患者撤機成功率的影響，為臨床提供方法及參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007-2015年筆者所在醫院重癥監護病房慢性阻塞性肺疾病急性加重期行機械通氣患者64例，診斷標準按照2007年COPD診斷標準[4]，男48例，女16例，平均年齡（55±15）歲，所有患者均行頸內靜脈穿刺，留置肺漂浮導管（Swan-Ganz導管），監測連續心排量。氣管插管，行機械通氣72 h以上。心排量

>4 L/min（心排量正常）患者30例為觀察組，心排量<4 L/min（心排量異常）患者34例為對照組。觀察組與對照組年齡、性別等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。排除標準：（1）昏迷及意識不清患者；（2）合并有多種基礎疾病患者；（3）有其他器官衰竭患者；（4）不配合及自行拔管患者。endprint

1.2 方法

兩組患者入院期間都予抗感染，平喘，氣道濕化，能量支持及糾正水電解質紊亂等處理，行機械通氣72 h以上。觀察組患者加用強心、利尿液體管理負平衡等處理。兩組入院均采用SIMV+PSV+PEEP模式機械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率15～20次/min，吸呼比：1∶2～1∶2.5，PS 8～12 cm H2O ，PEEP 3～5 cm H2O。兩組患者均監測血氣分析，動態監測心排量（CO）、呼吸機淺快指數。兩組患者隨治療病情好轉，開始慢慢下調呼吸機參數，鍛煉呼吸功能，為撤機做準備。當呼吸頻率<15 次/min，PS<8 cm H2O考慮撤機。

1.3 呼吸機撤機指征

（1）患者原發病和肺部感染癥狀得到控制；（2）患者神智清楚，醫從性好，咳痰及自主呼吸有力；（3）電解質紊亂糾正（特別是低鉀），低蛋白血癥糾正；（4）動脈血氣分析：pH正常，PO2>60 mm Hg，PCO2<60 mm Hg或者較前下降10～20 mm Hg；（5）血流動力學穩定。觀察組再加上心排量（CO）>4 L/min。

1.4 撤機方法

患者病情穩定，好轉后開始對患者行自主呼吸試驗，自主呼吸試驗具體為：行壓力支持通氣（PSV），PS 5～7 cm H2O，PEEP 3～5 cm H2O，試驗時間為30 min，自主呼氣試驗通過的患者予以拔管撤機。拔管后改用無創呼吸機間斷輔助呼吸，4～6次/d，無創呼吸機為S/T模式（PSV+PEEP），初始吸氣壓力為14～20 cm H2O，呼氣壓力EPAP 3～5 cm H2O，根據患者情況調整參數。

1.5 撤機成功或者失敗的判定

撤機后患者無呼吸費力，急促癥狀，血流動力學穩定，血氣分析較前無明顯改變，無需再次上機為成功。48 h內，出現以下之一為撤機失敗：（1）出現明顯呼吸困難、呼吸費力、紫紺，R>35次/min；（2）動脈血氣pH<7.20，或者PCO2上升>10～20 mm Hg，或PO2<60 mm Hg，或出現神智改變；（3）心率上升>20次/min，或收縮壓改變>20 mm Hg[5-6]。

1.6 統計學處理

將數據錄入SPSS 21.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，由ROC曲線得到BNP預測撤機失敗的預測值，應用ROC曲線下面積（AUCROC）綜合評價撤機前BNP的預測準確性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組呼吸淺快指數、脫機成功率比較

觀察組呼吸淺快指數低于對照組，脫機成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明提高心排量有助于降低機械通氣患者的呼吸淺快指數，提高患者脫機成功率，見表1。

2.2 撤機前心排量（CO）水平預測撤機結局的ROC曲線分析

CO預測撤機失敗的AUC為0.790±0.069[95%CI=（0.656，0.924） ]，以最靠左上角的截割點為最佳臨床預測界點，其預測撤機失敗的截點值為3.050 L/min。此值下的Youden指數為0.57，敏感性為86%，特異性為67%，差異有統計學意義（P<0.05），見圖1。

3 討論

AECOPD為常見的老年性疾病，其特征為進行性不完全可逆氣流受限，并呈進行性發展，最初影響器官為肺部，但也可引起全身的炎癥性反應。導致COPD機械通氣患者撤機及拔管困難的原因是多方面的，正壓通氣撤離所誘發的心功能不全被認為是再插管的一個重要因素[7]。COPD患者反復氣道感染，低氧血癥造成了氣道痙攣，痰液堵塞，肺泡破壞可引起肺動脈高壓和肺源性心臟病，引起右心衰、右心功能不全。長時間缺氧可導致冠心病，左心肥大、左心功能不全，在急性感染、酸中毒等條件下可進一步加重心臟負擔[8]。嚴重感染、膿毒癥常導致左右心室的心肌功能受到明顯抑制，可表現為心室射血分數下降，心肌順應性下降[9]。胡子恒等[10]對一組撤機困難的慢阻肺患者研究發現，在撤機過程中發生急性心功能不全導致撤機失敗的患者占撤機失敗患者總數的比例高達42%。因此，監測患者心排量在重癥患者治療中十分重要，心排量的大小可以反映出患者心臟功能的狀態，有無心衰、心肌抑制，也能間接反映出患者循環灌注情況，對COPD患者液體管理，用藥指導有不可替代的作用。

呼吸淺快指數（rsb）最早由Tahvanainen[11]于1991年提出，該指標反映了患者脫機時呼吸衰竭和脫機失敗時的呼吸淺快現象。近年來，呼吸淺快指數作為一種比較有效的撤機指標受到廣泛推崇，國內許多外學者認為其為撤機的最佳指標之一。本研究中，觀察組呼吸淺快指數低于對照組，CO排量與呼吸淺快指數有負相關關系（P<0.05）。其原因考慮為患者脫機以后，呼吸模式由正壓通氣改為負壓通氣，胸腔內壓明顯變小，靜脈液體回流量大量增加，導致了短時間內液體大量回流，加大了心臟的負荷，加之COPD大多為中老年患者，心肺基礎差，大量回流液體使得心臟負荷明顯加重，部分患者出現失代償，心律增快，可導致不同程度的肺部滲出，肺泡充血、水腫，影響了其通氣、換氣，需要加快呼吸頻率來代償，導致患者通氣、換氣障礙，導致患者撤機失敗[12-13]。因此提高患者撤機前心排量有助于減低COPD患者呼吸淺快指數，提高患者撤機成功率。

在心排量與撤機成功的ROC曲線中，ROCAUCROC（曲線下面積）為0.790，顯示出良好的預測準確性，說明該指標有很高的價值。同時通過選擇ROC曲線上盡量靠近左上方，并結合統計結果得到Youden 指數最大的切點為臨界點，確定CO值為3.050 L/min為最佳截點值，提示低于該值撤機失敗可能性增大。該值敏感度高（86%），說明該指標可靠性強，可做COPD患者撤機前評估指標之一，但該值特異度一般（67%），因注意排除其他因素影響。endprint

綜上所述，COPD患者心功能因素在撤機時必須考慮，撤機前提高心功能儲備有助于提高撤機成功率[8]。目前來說，經肺動脈導管熱稀釋法監測心排量仍然是臨床心排量監測的金標準[14]，但是該法仍然是通過肺動脈楔壓計算心排量，以壓力計算容量的方法容易受到呼吸功能、腹壓、胸腔積液等因素的影響，臨床醫師處理結果時應注意排除影響因素。對臨床醫師在醫治COPD上機患者時，除了積極控影響、營養支持外，還應做好患者液體管理，心排量低的患者可強心增加心排量，利尿減輕心臟負荷，有助于提高患者脫機成功率，促進患者早日康復。

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（收稿日期：2017-03-22）endprint