我院社區獲得性肺炎住院患者抗菌藥物使用情況分析

諸慧+原永芳+金劍

[摘要] 目的 了解上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院（以下稱“我院”）社區獲得性肺炎住院患者抗菌藥物的使用情況。 方法 利用醫院信息系統（HIS）抽取我院呼吸內科2016年1～12月診斷為“社區獲得性肺炎”的病歷。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）對抗菌藥物的使用情況進行評價。 結果 經統計，我院收治的91例社區獲得性肺炎患者以≥65歲的老年人居多，大多合并基礎疾病?？咕幬锸褂寐蕿?00%，共使用抗菌藥物6類13個品種，以喹諾酮類（占80.22%）和β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑類（占53.84%）為主。用藥方式以兩藥聯合用藥為主（73例），主要為β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑聯合喹諾酮類藥。給藥方式以靜脈滴注給藥為主，輔以口服用藥。用藥期間未有患者發生藥物不良反應。 結論 2016年我院社區獲得性肺炎患者的抗菌藥物使用率高，經驗性抗感染治療以喹諾酮類和β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑類單用或聯用為主，基本符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中的推薦用藥。

[關鍵詞] 社區獲得性肺炎；抗菌藥物；合理用藥

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0132-05

Analysis of the utilization of antibacterial drugs in patients with community-acquired pneumonia in our hospital

ZHU Hui YUAN Yongfang JIN Jian

Department of Pharmacy， Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai 200011， China

[Abstract] Objective To investigate the utilization of antibacterial drugs in patients with community-acquired pneumonia in Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine （“our hospital” for short）. Methods The medical records diagnosed with community-acquired pneumonia in Respiratory Medicine Department of our hospital were extracted by HIS from Januaty to December 2016. The utilization of antibacterial drugs was evaluated by Principle for Clinical Application of Antibacterial Drugs （2015）. Results The majority of patients were over 65 years and most of them complicated with basic diseases. The rate of using the antibacterial drugs was 100%， concerning 13 varieties of 6 major categories. The main drugs were quinolones （80.22%） and β-lactam/β-Lactamase inhibitors （53.84%）. The most common way of drug approach was the combination of quinolones and β-lactam/β-lactamase inhibitors with intravenous drip， followed by oral administration. No ADRs happened in patients. Conclusion The rate of antibacterial drugs usage is high in community-acquired pneumonia patients of our hospital. The empirical antibiotic therapy is based on quinolones and β-lactam/β-Lactamase inhibitors， which conform the requirement of guidelines for the diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia in China.

[Key words] Community-acquired pneumonia； Antibacterial drugs； Rational administration of drug

社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是臨床常見的下呼吸道感染性疾病，發病率及病死率均較高，在人類的總死亡率中排第5～6位[1]。為了規范CAP的診斷和治療，我國中華醫學會呼吸病學分會于1999年發布了《社區獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[2]，并根據我國CAP的流調結果[3-5]及參考國外CAP診治方面的最新研究進展，分別于2006、2016年出臺了《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]和《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[7]。近年來我國CAP的診治趨于完善，但仍存在一些問題，如CAP患者的抗感染治療缺乏病原學依據，經驗性治療隨意性強，特別在初始治療的藥物選擇方面，習慣選擇廣譜抗菌藥物。這些問題導致了抗菌藥物耐藥狀況的惡化，也為CAP的治療帶來了挑戰。本文就上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院（以下稱“我院”）2016年度CAP患者抗菌藥物的使用情況進行回顧性分析，以促進臨床抗菌藥物的合理使用。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院呼吸內科2016年1～12月主要診斷為“肺炎”的病歷共96份。入選標準：符合CAP診斷標準[7]的患者。排除標準：①醫院獲得性肺炎患者；②呼吸機相關性肺炎患者；③接受化療的癌癥患者或者長期（>30 d）接受大劑量皮質激素治療的患者；④人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者；⑤≤18歲的患者。篩選出符合本次研究的病例共91例。

1.2 方法

利用醫院信息系統（HIS）查詢相關病歷信息。采用Excel統計患者的一般情況（性別、年齡、基礎疾病等）、實驗室檢查結果（病原學、肝腎功能等）、抗菌藥物應用情況[名稱、劑量、用藥頻度（DDDs）、藥物利用指數（DUI）、聯合用藥以及給藥方式等]以及根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）[8]對抗菌藥物的使用情況進行評價，分析不合理用藥情況。

DDD值為成人每日平均用藥量，主要依據WHO公布的抗菌藥物限定日劑量、《中國藥典》2015年版、《新編藥物學》（第17版）及藥物說明書中推薦的成人常用劑量確定。

DDDs（累計DDD數）計算方法如下：DDDs=總用藥量/限定日劑量（DDD）。

DUI計算方法如下：DUI=用藥頻度（DDDs）/總用藥天數。

2 結果

2.1 患者基本情況

91例患者中男45例，女46例，平均年齡（65.50±23.09）歲，其中，≥65歲64例，占70.32%；18～64歲27例，占29.68%?；颊叩钠骄≡禾鞌禐椋?0.44±1.51）d，其中，住院<10 d的18例，占19.78%；10～15 d的73例，占80.22%。伴有基礎疾病的患者62例，以糖尿病和高血壓居多，其中，糖尿病27例，高血壓52例。合并1種疾病36例，占39.56%；合并2種疾病16例，占17.58%；合并3～4種疾病10例，占10.99%；無死亡病例。

2.2 實驗室檢查結果

入院行肝腎功能檢查91例，其中，肝功能異常[谷丙轉氨酶（ALT）>49 μ/L；谷草轉氨酶（AST）>34 μ/L]9例，占9.89%；腎功能異常（血肌酐值>115 μmol/L）18例，占19.78%。入院后行細菌培養73例，標本采集均來自痰液，其中僅4例為陽性結果，陽性率為5.47%，陽性結果為肺炎克雷伯桿菌2例，大腸埃希菌2例。行結核分枝抗菌抗體檢測82例，無一例陽性。真菌葡聚糖定量檢測者38例，有異常者（>60 pg/mL）13例。

2.3 抗菌藥物使用情況

2.3.1 抗菌藥物使用基本情況 91例CAP患者中，抗菌藥物使用率為100%。共使用抗菌藥物6類13種，以喹諾酮類（占80.22%）和β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑類（占53.84%）為主。其中，碳青霉烯類中美羅培南的DDDs最高，達441.00；β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑中哌拉西林他唑巴坦位居第二，DDDs達308.57；喹諾酮類中莫西沙星位居第三，DDDs達266.40。美羅培南和亞胺培南西司他丁的DUI均超過1，達1.50；喹諾酮類中的左氧氟沙星、頭孢菌素類中的頭孢匹羅和大環內酯類中的阿奇霉素均為1.00；阿米卡星的DUI偏低，為0.40。具體抗菌藥物的使用情況見表1。

2.3.2 聯合用藥情況 91例CAP患者通常在入院診斷明確后的24 h內應用抗菌藥物治療，經驗性治療的時機都較合理。其中，單一用藥18例，以喹諾酮類藥使用頻率最高（11例），其次為碳青霉烯類（7例）。聯合用藥73例，都為兩聯用藥，以β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑聯合喹諾酮類藥為主。21例患者在用藥過程中調整用藥方案，更換一次的15例，更換兩次及以上的6例，均為單藥更換。用藥療程最短為4 d，平均用藥時間為（10.44±1.51）d。抗菌藥物聯合應用方式見表2。

表2 抗菌藥物聯合用藥情況

2.3.3 給藥方式 91例CAP患者均以靜脈滴注的方式給藥，其中合并口服給藥18例。出院帶藥45例，主要為口服喹諾酮類藥物左氧氟沙星或莫西沙星（27例）。

2.3.4 抗菌藥物不合理應用情況及不良反應發生率 我院CAP患者的抗菌藥物應用中存在一定的不合理性，不合理用藥情況見表3?；颊叩脑谟盟庍^程中沒有觀察到藥物不良反應。

表3 不合理用藥情況

3 討論

3.1 CAP的病原學分析

2016年度我院CAP患者的樣本送檢率為80.22%，以痰液為主，其中僅4例培養出致病菌，分別為肺炎克雷伯桿菌2例，大腸埃希菌2例。從這些數據中可以得出我院CAP患者的病原學檢測的陽性率較低，可能與先期用藥、標本質量、送檢時機以及檢測方法有關。但是根據文獻資料顯示，臨床實踐中有一部分患者最終無法獲得病原學資料，因此需進一步了解本地區CAP病原學特點及耐藥性資料[7]。需重視CAP的病原學分析。陳延偉等[9]調查了中國廣州、杭州、蘇州、烏魯木齊和武漢5座城市606名臨床醫師對社區獲得性肺炎診治的認知，僅59.2%的受調查者回答有必要對CAP患者常規進行病原學檢查，而36.8%的受調查者回答沒有必要，極少數人（3.8%）持無可置否的態度。我國多項成人CAP流行病學調查結果顯示：肺炎鏈球菌、肺炎支原體為最常見的致病原，但特殊人群如高齡或存在基礎疾病的患者，肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌則更常見[10]。此次我院CAP患者分離出的病原菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌，分離出的細菌與我國成人社區獲得性肺炎病原學調查結果相似[10]，分離出的革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類藥物仍舊保持了較高的敏感率。

3.2 CAP治療中抗菌藥物的選擇

根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版）中指出[7]，CAP的抗感染治療分為經驗性抗感染治療和目標性抗感染治療，通常臨床實踐中以經驗性抗感染治療為主。抗菌藥物的選擇需根據患者的基本情況（包括年齡、基礎疾病、臨床特點、實驗室及影像學檢查、疾病嚴重程度和肝腎功能等），并結合該地區病原流行病學分布和抗菌藥物耐藥率。endprint

DDDs是用藥頻度，可反映不同年度的用藥動態和用藥結構，DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高。從本研究結果可以發現，使用頻率排名前3位的藥物分別是碳青霉烯類中的美羅培南、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑中的哌拉西林他唑巴坦和喹諾酮類中的莫西沙星。

本研究患者均為住院且不需要入住ICU的CAP患者，以高齡并有基礎疾病者為多。根據我國CAP患者的病原學特點[7]，我院CAP患者在經驗性抗感染治療中，藥物選擇以覆蓋革蘭陰性桿菌為主，選擇的藥物以β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、喹諾酮類藥為主。張海英等[11]回顧性分析了北京大學人民醫院2009年4月～2011年2月CAP患者抗菌藥物的治療狀況，結果發現經驗性抗菌藥物主要為β-內酰胺類、喹諾酮類和大環內酯類抗菌藥物。以左氧氟沙星為代表的氟喹諾酮類藥物近幾年出現的細菌耐藥性較高。氟喹諾酮類藥物對大腸埃希菌的耐藥性從1989年的<5%，增長至現今的50%～60%，有些地區可能更高[12-13]。因此有時單用左氧氟沙星治療可能會導致療效不佳。尹文等[14]認為，避免抗感染藥物耐藥的策略是需要避免濫用和關注個體以充分用藥。而老年CAP患者[15]臨床癥狀不典型，基礎疾病及合并癥多，預后差，致病菌以革蘭陰性菌為主。因此，我院CAP患者特別是老年且合并基礎疾病者用藥以兩藥聯合為主（占80.21%）。有病原菌培養結果的患者（4例）都按照病原學依據選用藥物。

依據最新的CAP治療指南及臨床實踐，對于伴有基礎疾病且感染情況較重的老年患者，在評估其可能感染的病原菌后，抗感染藥物可選用碳青霉烯類等特殊使用的抗菌藥物，如隨意選用此類特殊使用的抗菌藥物易導致耐藥菌的生成。2016年我院診斷為CAP的患者中有3例為無基礎疾病的青壯年患者，這些患者的初始抗感染治療選用美羅培南，給藥劑量為1 g q8h，初始治療藥物選用不當，這些感染較重的患者初始治療藥物可從β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、三代頭孢、喹諾酮類等藥物中選取。

3.3 CAP治療中抗菌藥物的使用強度

DUI是藥物利用指數，可作為判別臨床用藥是否合理的標準。若DUI>1.0，說明醫生日劑量大于DDD，用藥不合理。

從本研究結果可知，我院CAP抗菌藥物治療中，美羅培南和亞胺培南西司他丁的DUI均超過1（1.5），經分析兩藥的給藥頻次合理，但單次給藥劑量較大。美羅培南的給藥劑量為1 g q8h或2 g q8h，亞胺培南西司他丁的給藥劑量為1 g q8h或2 g q8h，兩藥的給藥劑量與患者的感染情況有關，這些患者在初始治療72 h后臨床表現、生命體征及實驗室檢查等方面未得到改善，甚至有些患者出現惡化，因此給予抗菌藥物的更換，并根據藥物的PK/PD給予充足的劑量，所以兩藥的日劑量超過了WHO推薦的限定日劑量。抗感染治療時根據患者的感染情況及可能的耐藥菌及時調整藥物劑量，給予患者充足的劑量是合理的也是必須[16]，但同時也需要臨床藥師做好患者的用藥監護。我院CAP患者在應用美羅培南和亞胺培南西司他丁治療時未出現藥物不良反應。

結果顯示，阿米卡星的DUI為0.40偏低，我院CAP患者阿米卡星的給藥劑量為0.2 g q12h，給藥劑量不合理導致DUI偏低。阿米卡星為氨基糖苷類藥物，臨床由于懼怕氨基糖苷類藥物可能導致的耳腎毒性，用藥多采用小劑量多次給藥，如此則無法保證藥物的臨床療效，且可能會增加不良反應的發生。近年來關于此類藥物PK/PD與毒理研究結果表明，氨基糖苷類藥物為PAE較長的濃度依賴性抗菌藥物，且耳腎細胞對氨基糖苷類藥物的攝取具有飽和性，因此長間隙足量給藥既可獲得較高血藥峰濃度，也可防止細菌適應性耐藥的產生[17]。臨床藥師建議醫師在需要聯合應用阿米卡星時可日劑量單次給藥，并根據患者的體重設定個體化足量給藥。提示臨床藥師有必要參與社區獲得性肺炎住院患者的診療團隊。謝奕丹等[18]對廣東省中西醫結合醫院2013年1～6月呼吸內科60例使用抗菌藥物的CAP患者進行干預，結果發現臨床藥師通過實施合理用藥干預對促進安全、有效、經濟使用抗菌藥物起到了積極作用。

3.4 CAP治療中抗菌藥物的聯合使用

依據抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版），判定為病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染；單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及以上復數菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染；需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染；毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少等情況方具有聯合用藥指征?？紤]到我院CAP患者大部分為老年患者，多數合并多種基礎疾病，有些患者反復肺部感染，病原菌可能有一定的耐藥性，故臨床多選擇聯合用藥。我院CAP住院患者抗菌藥物聯合用藥共73例，達80.21%，最常見的抗菌藥物聯用方式為β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑+喹諾酮類二聯用藥。馬軍黨等[19]回顧性分析了西電集團醫院呼吸內科2013年3～4月105例社區獲得性肺炎患者，發現其最常見的抗菌藥物聯用方式為第三代頭孢菌素類+喹諾酮類二聯用藥?？紤]到我國肺炎鏈球菌對大環內酯類呈現高水平耐藥[20]，故未有聯合使用大環內酯類的患者，表明我院CAP住院患者抗菌藥物聯用方式較為合理。

4 結語

綜上所述，我院CAP患者的抗菌藥物使用基本是合理的，但仍有個別患者存在初始經驗性治療藥物選擇不當及給藥劑量不合理的現象。由于目前我國細菌耐藥性問題日趨嚴重，因此臨床應用抗菌藥物應更好地結合患者個體情況、病原菌耐藥性、抗菌藥物的抗菌譜及藥代動力學、藥效學、藥物的不良反應等因素選擇適當的藥物，制訂個體化抗感染方案，促進臨床合理用藥。

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（收稿日期：2017-06-08 本文編輯：程 銘）endprint