全腹腔鏡與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療胃癌的臨床比較

白亞珍 張倩 王淑娟

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052）

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害患者生命安全。目前，臨床多采用手術(shù)、放化療等方式治療胃癌，其中外科手術(shù)仍是主要治療手段，隨著微創(chuàng)理念的深入，腹腔鏡胃癌根治術(shù)較開腹手術(shù)更具有微創(chuàng)性，可減輕患者手術(shù)損傷，利于患者術(shù)后康復(fù)[1]。腹腔鏡根治術(shù)包含全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy, TLDG）、腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（Laparoscopy-assisted Distal Gastrectomy, LADG）。TLDG、LADG 的癌組織切除與淋巴結(jié)清掃均可在腹腔鏡下進(jìn)行[2～3]，但兩種術(shù)式治療的安全性及術(shù)后恢復(fù)情況仍未有統(tǒng)一定論。鑒于此，本研究將探討全腹腔鏡與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療胃癌的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2018 年 9 月 ～2020 年 10 月于我院行TLDG 的47 例胃癌患者臨床資料，納入A 組；收集同期我院行LADG 的47 例患者臨床資料，納入 B 組。A 組男 28 例，女 19 例；年齡 46～73歲，平均（57.43±4.50）歲；臨床分期：Ⅰ期 25 例，Ⅱ期 22 例；體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index, BMI）19.3～26.4 kg/m2，平均（23.02±2.16）kg/m2。B 組男32 例，女 15 例；年齡 43～75 歲，平均（57.69±4.28）歲；臨床分期：Ⅰ期 22 例，Ⅱ期 25 例；BMI 18.2～26.5 kg/m2，平均（22.91±2.20）kg/m2。兩組一般資料對(duì)比無顯著差異（P＞0.05），有可對(duì)比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理確診；凝血功能正常；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行放化療治療者；有手術(shù)禁忌證者；既往有上腹部重大創(chuàng)傷及手術(shù)史者；合并肝腎等重要器官功能障礙者；患有精神疾病者；合并其他惡性腫瘤者；合并全身性感染者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者取平臥位，術(shù)前留置導(dǎo)尿管、胃管，采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)臍下穿刺，建立氣腹，CO2壓力為13 mm Hg，置入戳卡，作為觀察孔，選擇左側(cè)腋前線肋緣下2 cm 左右作為主操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下2 cm，左、右鎖骨中線平臍上2 cm 作為輔助操作孔。在腹腔鏡下，觀察癌組織部位、分期等情況。根據(jù)患者不同腫瘤位置，確認(rèn)胃切除與淋巴結(jié)清掃的范圍，同時(shí)排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染藥物，以預(yù)防感染。

1.2.1 A 組 采用TLDG 治療，BillrothⅠ式三角吻合：在病變下緣3 cm 左右，十二指腸預(yù)定吻合部位，使用直線切割閉合器（美國(guó)強(qiáng)生公司，型號(hào)：Echelon）離斷十二指腸；選擇病變上緣5 cm 左右，保留胃體胃部，以直線切割閉合器離斷胃壁。在上腹正中作一3 cm 開口，取出標(biāo)本后，包含腫瘤切緣充分，重建氣腹行消化道重建。對(duì)胃近端與十二指腸近端行三角吻合。病灶靠近胃上部位時(shí)，行Roux-en-Y 吻合：在距離幽門下3 cm 處使用直線切割閉合器離斷十二指腸，在病灶上緣5 cm 左右離斷胃，將標(biāo)本置于標(biāo)本袋后，經(jīng)上腹部切口取出，切緣充分后，重建氣腹，行胃空腸Roux-en-Y 吻合，在十二指腸懸韌帶20 cm 提起空腸，應(yīng)用超聲刀貼近腸管，并向遠(yuǎn)端游離。上提遠(yuǎn)端空腸結(jié)腸至左上腹，在胃斷端大彎側(cè)、空腸系膜對(duì)側(cè)戳孔，置于直線切割閉合器行吻合，在近端空腸、遠(yuǎn)端空腸系膜對(duì)側(cè)戳孔行空腸側(cè)側(cè)吻合，再對(duì)切割閉合器閉合的共同開口處，離斷近端空腸。

1.2.2 B 組 采用LADG 治療，操作如下：取上腹正中6 cm 左右切口，將胃、空腸牽拉至腹腔外部，行吻合；BillrothⅠ吻合：距幽門3 cm 處切斷十二指腸，移出標(biāo)本，將十二指腸殘端放入吻合器釘座，后使用直線切割縫合器，距病變部位3.5 cm 左右切斷胃體，并將殘胃放置吻合器長(zhǎng)頭，經(jīng)殘胃大彎穿出，與十二指腸吻合，后關(guān)閉殘胃裂口。Billroth Ⅱ吻合與布朗吻合：在距屈氏懸韌帶20 cm 空腸處，對(duì)胃斷端、系膜邊緣做一切口（約0.5 cm），經(jīng)腹腔鏡切割閉合器行胃大彎、空腸近端側(cè)側(cè)吻合；后使用切割閉合器行近端空腸與遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間。（2）記錄兩組術(shù)后胃癱、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，以%表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間數(shù)據(jù)，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)組內(nèi)數(shù)據(jù)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 與B 組比較，A 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)切口長(zhǎng)度短，術(shù)中出血量少，術(shù)后首次排氣時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

術(shù)后首次排氣時(shí)間（d）A 組B 組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（ml）47 47 tP 208.13±38.42 152.71±31.09 7.687 0.000 3.51±0.54 5.67±0.73 61.308 0.000 112.79±42.64 168.47±41.57 6.410 0.000 3.25±0.58 3.79±0.81 3.716 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

胃癌主要治療方式是手術(shù)切除，因此，如何保證手術(shù)安全進(jìn)行，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)尤為重要。腹腔鏡技術(shù)因具有高清鏡頭及放大效果，在手術(shù)中可清晰識(shí)別血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)組織，減輕術(shù)中造成的醫(yī)源性損傷，發(fā)揮微創(chuàng)、出血量少等優(yōu)勢(shì)，在胃癌的治療中的應(yīng)用較為廣泛[5]。

LADG 是在腹腔鏡下完成游離與淋巴結(jié)清掃，輔助小切口切除標(biāo)本與完成消化道重建，達(dá)到減少創(chuàng)傷。但輔助切口仍未達(dá)成極致微創(chuàng)理念，術(shù)中需通過上腹部切口進(jìn)行消化道重建，可能會(huì)增加切口組織過度牽拉風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)治療效果。對(duì)于部分肥胖或腹壁較厚的患者可能影響手術(shù)視野與操作空間，增加手術(shù)難度。若是病灶較大或瘤體位于胃體中部的患者，術(shù)中需切除更多胃體，導(dǎo)致殘胃與空腸難以通過上腹小切口進(jìn)行吻合，需擴(kuò)大切口，導(dǎo)致切口長(zhǎng)度與術(shù)中出血量增加，影響患者術(shù)后早期康復(fù)[6～7]。因此，臨床需尋找其他更加微創(chuàng)、安全的術(shù)式。

TLDG 是指胃切除、淋巴結(jié)清掃、消化道重建等手術(shù)步驟均在腹腔鏡下完成，腹腔鏡手術(shù)的腔外吻合技術(shù)改進(jìn)為腔內(nèi)操作的治療方式。本研究中，與B組比較，A 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)切口長(zhǎng)度短，術(shù)中出血量少，術(shù)后首次排氣時(shí)間短，可見TLDG 治療胃癌雖然延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但可縮短手術(shù)切口，減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后康復(fù)。究其原因在于，TLDG術(shù)中省去了輔助小切口，在腹腔鏡下腔內(nèi)完成消化道重建，雖然在一定程度上增加了手術(shù)難度，需要手術(shù)醫(yī)師具備更加熟練的手術(shù)技巧與操作經(jīng)驗(yàn)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但術(shù)中利用直線切割吻合器，可完成殘胃與十二指腸斷端的吻合，不用擴(kuò)大切口，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，可減少術(shù)中出血量，且切口較小，具有較好美容效果，患者接受度較高[8]。術(shù)中通過行三角吻合，可利于重建消化道，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，縮短患者術(shù)后首次排氣時(shí)間，利于胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收與消化，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。此外，TLDG 在腹腔鏡下完成消化道重建，吻合時(shí)具有較好手術(shù)視野，可減少對(duì)吻合口的牽拉，且使用的切割閉合器行胃腸側(cè)側(cè)吻合，患者的血供良好，可降低吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9～10]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，可見LADG、TLDG 治療胃癌均具有較高安全性。

綜上所述，LADG、TLDG 治療胃癌的安全性均較高，TLDG 雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但可縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度，減少術(shù)中出血量，更利于術(shù)后早期恢復(fù)，值得臨床推廣。