談HIMSS七級電子病歷背景下病案管理變革

王 丹

談HIMSS七級電子病歷背景下病案管理變革

王 丹

本文研究推行HIMSS七級電子病歷后，醫院病案管理面對的機遇與挑戰，討論電子病歷趨勢下，病案管理變革。

電子病歷 病案 變革

一、HIMSS醫療無紙化的概念

НIМSS是美國醫療信息與管理系統學會，其組織開展的НIМSS評審是目前全球公認的醫療系統系統評級最高標準。НIМSS根據信息系統實際情況分為0到七級共8個級別。其中七級為最高級別。НIМSS七級要求醫院全面實施電子病歷，使用醫療連續性文書（CCD）交互進行數據共享，建設數據倉庫，要求急診、日間醫療、門診等數據的延續性，閉環管理系統、臨床決策支持系統、ВI與信息利用、醫療信息交換、災備系統構建等系統，是醫療信息化建設最高水平。

其中電子病歷(Еlесtrоniс Меdiсаl Rесоrd）不僅限于電子病歷，主要旨在對臨床有價值的治療信息資源進行整合，實現臨床信息利用和共享，它指的是一個完整的臨床診療系統。實現ЕМR需要診療信息的完整性，即對醫療、藥學、醫技、護理等醫療協同業務進行流程再造，達到業務連續性，全程實現無紙化。

二、病案管理的機遇

病案是病人在院就診的全程記錄，是診療記錄的載體，是法律文書，是醫院管理的重要組成部分，傳統病案管理主要包括病歷的歸檔、整理排序裝訂、編碼入錄、質量控制、上架等工作，病歷以紙質為載體。實現電子病歷后，通過信息系統實現病案信息的記錄、收集、傳輸、歸檔，改變傳統病案管理的模式與病案存儲方式，病案管理模式發生改變。

（一）釋放空間節約成本

以一般三級甲等綜合性醫院為例，每年病案歸檔、整理裝訂編碼、錄入、質控的份數約7-8萬份，借閱人次約十萬人，復印病歷約5萬人次。大型綜合性醫院寸土寸金，一床難求，醫療用房緊張，除去庫存動輒幾十萬份病歷外，醫院每年新入庫病歷，時常因庫房空間受限，無法打包下架。不利于發揮檔案價值，促進醫療、科研、教學工作開展。此外，病案室及病案庫房因管理特殊性，導致用地不同于其他行政科室，除去對空間的要求外，同樣院感管理對庫房也提出要求，同時庫房本身也要溫度濕度適宜。

電子病歷后，對病歷檔案存儲不在需要實體空間，無需紙質打印病歷存放，節約了用房資源，減少消耗利于環保。

（二）解放人力

傳統病案管理囿于整理、合計、登記、保存。數量巨大的病案整理、調閱、借閱、復印等工作，讓病案管理人員工作任務繁重。電子病歷推廣后，極大減輕工作人員的負擔，讓病案工作人員從繁瑣紙質文檔編碼、裝訂等工作中解放出來，縮短工作時間，提高工作效率。

（三）充分發揮病歷價值

病案主要提供檢索、查閱、借閱、復印等服務，同時可以為醫院管理、臨床醫療、教學科研、司法取證等作為佐證資料。推行電子病歷后，病案室工作人員從機械工作中解放出來，可以變被動服務為主動服務，充分發揮病案信息的流通價值。調閱復印病歷過程中，省去調取查找紙質病歷的環節，確保復印服務更加流程，明顯縮短工作人員及服務對象等候時間，醫務人員病案瀏覽和病案科研更加便捷，讓原本機械保存的病歷資源，發揮最大價值。

三、病案管理的挑戰

（一）對人力要求從數量轉變為專業水平

推行電子病歷后，病案管理上沖破紙質病案對空間和時間要求的控制，從根本上減少了病案服務的很多中間環節，較少了在借閱、歸檔等方面的繁重工作量，拓寬了病案的服務范圍，提高病案管理工作的正確性，從根本上改變病案工作職能。但目前病案管理人員水平參差不齊，病案工作人員在學歷、業務素質方面有較明顯的差異，人員機構不合理，人員配備較隨意。病案工作人員一般是從醫院其他崗位，如行政、醫療、護理等調崗過來。此外，病案管理專業人員存在知識層次老化，難以適應信息化時代問題。電子病歷后，對病案人員的業務、技術及操作技能等知識提出了更高的要求。

（二）對病歷質控從形式控制到內容控制

一般病歷質量控制，對住院病歷評審內容主要包括病案首頁、一般項目、首次病程、上級醫師首次查房記錄、日常上級醫師查房記錄、日常病程記錄、圍手術期記錄、出院(死亡)記錄、知情同意書、醫囑單及輔助檢查和書寫基本原則等項目,根據一定的扣分標準,逐項打分。推行電子病歷后，利用智能手段，信息系統可以做到形式上對明顯錯誤的攔截。在病歷歸檔前，檔案工作人員要尤其重視對病案內容的質量管理。

四、結語

隨著電子病歷趨勢逐步深入人心，病案管理工作已經從過去單純的整理保管功能轉變為提供檔案信息服務功能，成為醫院重要服務窗口。檔案管理人員要更新病案管理理念，主動服務，為醫院醫療質量管理帶來益處，滿足病人需求。

[1]李國壘,陳先來,夏冬．面向臨床決策的電子病歷系統概述[J]．中國數字醫學,20149(12):31～36．

[2]劉海一,劉帆,陰憶青．中美電子病歷評價方法的比較研究[J]．中國數字醫學,2012,7(5):22～27．

（作者單位：廈門大學附屬第一醫院）

王丹（1985-），女，研究生，廈門大學附屬第一醫院，館員。