臨床路徑式教學法在慢性乙型病毒性肝炎教學中的應用

高麗麗+李蘊茹+張亦瑾+李洪杰+劉楠+高萍+段雪飛

摘要：本文就臨床路徑式教學方法在慢性乙型病毒性肝炎教學查房中的應用作了初步的探討，介紹了臨床路徑式教學方法在慢性乙型病毒性肝炎教學查房中應用的具體方法及體會，為臨床路徑式教學方法在傳染病教學查房中應用提供參考。

關鍵詞：臨床路徑式教學方法；肝炎；教學查房

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）24-0004-03

Application of Clinical Pathway Teaching Method in Teaching Chronic Hepatitis B Virus

GAO Li-li，LI Yun-ru，ZHANG Yi-jin，LI Hong-jie，LIU Nan，GAO Ping，DUAN Xue-fei

（Department of General Surgery，Beijing Ditan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100015，China）

Abstract：This paper makes a preliminary study on the application of the teaching method of clinical pathway in patients with chronic hepatitis B clinical teaching rounds，introduces the specific methods and experience of application of the teaching method of clinical pathway in patients with chronic hepatitis B clinical teaching rounds，for the teaching of clinical pathway method in infectious disease teaching rounds reference.

Key words：Clinical pathways teaching methods；Hepatitis；Teaching rounds

傳統的教學查房，采用最多的是講授知識點法，以帶教老師為主體。預先選擇好病例，在選取的患者病房向學生進行示教如何問病史、查體，再向同學提出診斷、鑒別診斷和治療等問題。都是老師講學生聽，帶教老師進行灌輸式講解。學生學到了一系列知識點，比較難短期在臨床上應用起來，需要經過長期的臨床實踐才能體會到知識點的應用。

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是針對某一疾病的治療、檢測、護理等建立的標準化治療模式和程序，提供臨床醫務人員規范、標準、科學的診療方案[1]。而臨床路徑式教學法則是指將臨床路徑理念引入臨床教學，通過臨床路徑平臺進行的臨床教學。在臨床教學中可使學生快速、系統掌握疾病的診療原則及具體方案，對發病機制及預后判斷有更詳盡的認識。

首都醫科大學附屬北京地壇醫院肝病診療處于國內領先地位，承擔首都醫科大學本科生及研究生的教學任務。慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的診療是教學的重點和難點，因慢性乙型病毒性肝炎內容繁雜，學生在短期內做到全面掌握較為困難。我們在教學過程中發現將臨床路徑理念引入教學中，可以使學生更加直觀地對臨床診斷標準、治療原則做到清晰認識，從而與理論知識融會貫通，在臨床應用起來更得心應手。本文旨在總結教學過程中的經驗和方法，為臨床路徑式教學法在乙型病毒性肝炎的教學中的應用做一個初步的探討。

1 慢性乙型病毒性肝炎知識及指南講解

由帶教教師對乙型病毒性的知識進行復習，并講解最新的2015年中國乙型病毒性肝炎規范化診治指南。以慢性乙型肝炎病毒感染后自然史為貫穿線，重點直觀講述慢性乙型肝炎的病程演變、感染轉歸，抗病毒方案的選取以及乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）攜帶者隨訪策略。

根據2015年中國乙型病毒性肝炎規范化診治指南，乙肝肝炎病毒感染后未經干預的自然史分為免疫耐受期、免疫清除期、病毒非活動性攜帶期以及肝硬化、肝癌的發生期。以自然史為貫穿線，對于慢性乙型肝炎的感染轉歸、治療原則、抗病毒方案選取以及HBV攜帶者隨訪會更方便理解與記憶。

1.1 CHB的轉歸

根據指南[2]，慢性HBV感染后的轉歸，可以從圖1得到清晰認識。

1.2 CHB的治療

1.2.1 CHB的治療原則 根據臨床路徑理念，參照慢性乙型肝炎感染后的自然史，慢性乙型肝炎的治療原則可從圖2中讓學生清楚把握。

1.2.2 CHB的抗病毒治療 參照臨床路徑理念，我們將CHB的抗病毒治療方案總結為流程圖，方便學生記憶，見圖3。

1.3 HBV攜帶者的隨訪策略

2 慢性乙型病毒性肝炎臨床路徑的講解

由帶教老師向實習同學提供一份慢性乙型肝炎患者的臨床路徑治療表單，根據臨床路徑設定針對慢性乙型病毒性肝炎患者從入院開始需要進行的檢查、診斷、治療的固定流程開展漸進性提問。

2.1適用對象

第一診斷為慢性乙型病毒性肝炎。

2.2 診斷依據。

①肝炎病史半年以上，既往有乙型肝炎病毒攜帶史，本次又因同一病原再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。②發病日期不明確或無肝炎病史，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎改變或根據臨床癥狀、體征、實驗室及影像學檢查符合慢性肝炎表現者。根據肝功能損傷程度臨床分為：輕度：病情較輕，癥狀不明顯肝功能指標僅1～2項輕度異常；中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間；重度：有明顯或持續的肝炎癥狀如乏力、食欲減退、腹脹、尿黃等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其它原因，且無門靜脈高壓者。ALT和（或）AST反復或持續升高，白蛋白降低，丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白≤32 g/L、總膽紅素>5倍正常值上線、凝血酶原活動度>40%但<60%（或凝血酶原時間>對照5 s以上）、膽堿酯酶<2500 U/L，四項檢測有一項達上述程度者即可診斷。endprint

2.3治療方案的選擇

2.3.1一般治療 適當休息、不宜過，戒酒、停用有損肝功的藥物。如ALT明顯增高，甚至出現黃疸，則應盡量臥床休息。高蛋白、低脂肪、高維生素飲食。

2.3.2藥物治療 抗病毒、減輕肝細胞炎癥、改善和恢復肝功能及減輕肝纖維化。

2.4住院時間

標準住院日為20～30 d。

2.5進入路徑標準

①第一診斷必須符合慢性乙型病毒性肝炎；②當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

2.6 住院期間檢查項目

入院后必須完成的檢查：①血常規、尿常規、便常規及潛血；②肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、肝炎病毒血清標記物檢測、肝炎病毒核酸檢測、肝纖維化、甲胎蛋白或腫瘤四項、梅毒及艾滋病抗體；③腹部超聲、胸片、心電圖。根據患者具體情況可選擇：腹部CT、肝活檢；甲狀腺功能、血脂、干擾素水平及干擾素抗體測定、病毒基因分型、HBV耐藥突變株檢測、肝炎相關抗體。

2.7藥物應用

①保肝降黃：甘草酸胺類、多烯磷膽堿、還原型谷胱甘肽、促肝細胞生長素、腺苷蛋氨酸等；②抗病毒：根據患者的具體情況，選擇干擾素和（或）核苷類似物；③免疫調節、抗纖維化；④中醫中藥及其它治療。

2.8出院標準

臨床癥狀明顯減輕或緩解或肝功能好轉，ALT<80 U/L。

2.9變異及原因分析

①出現并發癥（如自發性腹膜炎、原發性肝癌等）退出本路徑；②進展為慢性重型肝炎或肝硬化退出本路徑；③病情遷延不愈或頑固性黃疸，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。

3 學生在臨床中的實際應用

帶教老師帶領學生對進入臨床路徑的慢性乙型病毒性肝炎患者進行問病史、查體。學生按臨床路徑要求在帶教老師的監督下全程負責患者的診斷、治療方案制定，跟隨帶教教師查房并書寫相關病歷文書。然后由帶教老師按照預留問題讓學生匯報，注意按照路徑方向指導。最后，帶教老師根據臨床路徑要求和患者實際情況進行總結性發言，總結學生在執行臨床路徑中出現的問題，進行答疑解惑，并推薦有關慢性病毒性肝炎的文獻資料，讓學生課后進行文獻檢索并學習。

4 總結

美國哈佛醫學院是臨床路徑教學法的先驅[3]，他們覺得通過這種教學方法，可以讓學生掌握單病種質量控制的理念，訓練了科學化、標準化、規范化的臨床思維。我們也覺得臨床路徑教學法可以幫助學生根據不同疾病的臨床路徑思路抓住并掌握學習的重點。跟傳統的教學方法、案例教學法相比，學生會更快整合各學科的知識和技術，較早發現自己所學知識的不足之處，更加迅速地融入臨床工作中[4-5]。而與詢證醫學教學法相比，臨床路徑教學法可使帶教老師在教學過程中教學內容更具體、規范，規范了教學行為，增強了教學的科學性和系統性[6]。

總之，在CHB教學過程中將臨床路徑教學法納入其中，不僅可以使學生更直觀地理解臨床上CHB的重點、難點，更可以規范學生的臨床處理原則，鍛煉了學生的臨床思維，讓學生獲得了全面的發展。

參考文獻：

[1]臨床路徑編委會.臨床路徑管理匯編[M].北京：科學技術出版社，2010：10-11.

[2]Fattpvocj G.Natural history of chronic hepatitis B：Special emphasison disease progression and prognostic factors[J].J Hepatology，2008（48）：335-352.

[3]蔣貝格，孫亮亮.臨床路徑教學法在住院醫師規范化培訓實踐中的應用[J].基礎醫學教育，2014，16（2）：133-135.

[4]張艷.淺析國內大學法學教學中的案例教學法之不足與對策[J].教育理論研究，2013（21）：279-280.

[5]張磊，王少清，周鵬，等.案例式教學法在內科學教學中的應用[J].成都醫學院學報，2010，5（1）：91-92.

[6]Sackett DL，Straus SE，Richardson WS，et al.Evidence-based medicine：How to practice and teach EBM（second edition）[M].Edinburgh：Churchill Livingston，2000：1-240.endprint