多系統(tǒng)性結節(jié)病的18F-FDG PET/CT影像特征分析

張晶晶，謝新立，孫 珂，阮 翹，韓星敏

多系統(tǒng)性結節(jié)病的18F-FDGPET/CT影像特征分析

張晶晶，謝新立，孫 珂，阮 翹，韓星敏#

多系統(tǒng)性結節(jié)病；18F-脫氧葡萄糖；PET/CT

結節(jié)病是一種病因不明的多系統(tǒng)性慢性肉芽腫性炎，發(fā)病年齡 20～40 歲[1]，女性多見，目前其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin converting enzyme，ACE)水平、組織病理學及影像學綜合判斷，并且需除外其他肉芽腫疾病。結節(jié)病可累及全身多臟器，最常累及部位為肺部及縱隔淋巴結，僅25%～50%患者累及胸外，且通常合并有胸內(nèi)病變[2]，胸外可累及的器官或組織有眼睛、皮膚、淋巴結、肝、脾、腎、心臟、骨髓等。縱隔及雙肺門淋巴結對稱性腫大為其典型的影像學表現(xiàn)[3]，國內(nèi)外診斷標準也以此作為診斷的主要依據(jù)。但對于不典型、復雜及多系統(tǒng)的結節(jié)病還需與肺癌、淋巴瘤、不典型結核等鑒別。18F-脫氧葡萄糖(FDG) PET/CT顯像是診斷結節(jié)病的重要手段，不僅能直觀顯示病灶累及部位、評價活動性及監(jiān)測治療反應，且能夠為活體組織病理檢查取樣提供合適的活檢部位[4]。該研究回顧性分析22例多系統(tǒng)性結節(jié)病的18F-FDG PET/CT圖像特征，探討18F-FDG PET/CT顯像對多系統(tǒng)性結節(jié)病的診斷價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2012年10月至2015年8月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治并確診為結節(jié)病的22例患者，其中男5例，女17例，年齡(39.8±12.1) 歲，所有病例均符合結節(jié)病的診斷標準[5]。主要癥狀和體征有咳嗽、咯血、胸悶、發(fā)熱、盜汗、消瘦、淺表淋巴結腫大、皮下結節(jié)、關節(jié)疼痛等，其中6例無明顯臨床表現(xiàn)，1例有乳腺癌病史。22例患者均依據(jù)PET/CT影像經(jīng)不同方式取材活檢，其中經(jīng)皮淋巴結穿刺12例，經(jīng)支氣管鏡淋巴結活檢3例，經(jīng)支氣管超聲內(nèi)鏡引導下活檢1例，皮膚及皮下結節(jié)活檢3例，腮腺活檢1例，淋巴結手術切除2例。22例患者中18例ACE升高，9例C反應蛋白升高，17例紅細胞沉降率加快，3例伴高鈣血癥。

1.218F-FDGPET/CT顯像采用德國 Siemens公司的 Biograph Truepoint64(52環(huán))PET/CT掃描儀。18F-FDG由CFN-100 合成模塊自動合成，放化純度大于95%。患者檢查前禁食4～6 h，血糖≤7 mmol/L，靜脈注射18F-FDG 3.7 MBq/kg后平臥休息60 min，排空膀胱且飲水500 mL后行PET/CT顯像。掃描范圍自顱頂至大腿中段(必要時加行雙下肢)，先行CT掃描，掃描參數(shù)為電壓120 kV、電流100～250 mA；后行PET 3D采集，每個床位3 min，應用CT對PET數(shù)據(jù)進行衰減校正，然后行迭代法重建，將CT及PET圖像傳送至Syngo工作站進行圖像融合。利用設備自帶的TrueD軟件選取病灶直徑最大的區(qū)域劃出感興趣區(qū)，自動計算各病灶的標準化攝取值(SUVmax)。

1.3圖像分析由2名高年資核醫(yī)學科醫(yī)師獨立閱片，分析其PET/CT影像表現(xiàn)，正常生理性攝取18F-FDG部位之外的高攝取(FDG的攝取高于區(qū)域本底水平)為異常攝取，分析病灶的累及部位、代謝特點，淋巴結的位置、是否對稱分布、有無鈣化或壞死、融合趨勢。

1.4結核菌素(PPD)試驗吸取PPD提純蛋白衍化物針劑0.1 mL，注射入前臂掌側(cè)正中、中下1/3處皮內(nèi)。72 h后觀察結果，皮膚硬結直徑<5 mm或無硬結為陰性，5～mm為弱陽性，10～mm為陽性，20～mm或局部有水泡、壞死、淋巴管炎為強陽性。

1.5結核感染T細胞斑點(T-SPOT.TB)試驗采用英國Oxford Immunotec公司提供的T-SPOT.TB試劑盒，試驗過程和結果判斷嚴格按照試劑盒操作說明書進行。基本步驟：采集外周靜脈血6 mL,分離制備外周血單核細胞，并將其與結核特異性抗原一起孵育， 刺激致敏 T 細胞， 分泌的細胞因子被反應孔上的特異性抗體捕獲， 最終在反應部位形成不溶性色素斑點沉淀，一個斑點代表一個效應T細胞。結果判讀：如果陰性對照孔斑點數(shù)≤5，檢測孔斑點數(shù)減去陰性對照孔斑點數(shù)≥6，判斷為陽性；如果陰性對照孔斑點數(shù)≥6，任意1個檢測孔斑點數(shù)大于陰性對照孔2倍,判斷為陽性。

2 結果

2.1PET/CT顯示病灶累及部位縱隔及雙肺門淋巴結累及者22例，頸部淋巴結16例，腹盆腔及腹膜后淋巴結13例，腹股溝淋巴結2例，腋窩淋巴結1例。累及肺部14例，皮膚6例，胸膜5例，脾臟2例，腮腺2例，骨骼2例，肝臟1例，鼻咽1例，心臟1例，血管壁1例，肌肉1例。

2.2PET/CT影像特征結節(jié)病患者PET/CT典型表現(xiàn)見圖1，結節(jié)病多系統(tǒng)侵犯PET/CT表現(xiàn)見圖2。

22例患者中累及肺部14例， 11例主要表現(xiàn)為胸膜下、葉間裂及沿支氣管血管束分布的結節(jié)影，部分結節(jié)呈FDG輕度攝取，SUVmax為1.3～2.7；2例肺纖維化及1例磨玻璃影均未見明顯FDG攝取。肺以外病灶均呈FDG 高攝取，SUVmax為4.4～22.0(14.1±4.0)。肺門及縱隔淋巴結最常累及，19例表現(xiàn)為雙肺門及縱隔淋巴結對稱性腫大且呈FDG高攝取，淋巴結多孤立存在，邊界較清晰，密度及放射性分布基本均勻，相互之間很少浸潤及融合，很少伴囊變、壞死和鈣化，該組病例中發(fā)現(xiàn)淋巴結壞死1例，淋巴結伴鈣化3例。累及皮膚6例，表現(xiàn)為皮膚局部增厚或皮下脂肪內(nèi)見軟組織密度結節(jié)影呈FDG 高攝取。累及肝臟1例，表現(xiàn)為肝臟體積增大，邊界不規(guī)則，內(nèi)見多個大小不等的結節(jié)狀FDG 高攝取灶。累及脾臟2例，1例為脾大且FDG 呈彌漫性高攝取，1例表現(xiàn)為脾內(nèi)低密度或等密度結節(jié)呈FDG 高攝取。累及骨骼2例，可見FDG高攝取灶，局部骨質(zhì)并未見明顯異常。

A：三維最大密度投影(MIP)圖示胸部淋巴結呈典型“λ”分布；B：橫斷位；C：冠狀位。橫斷位和冠狀位均可見雙肺門及縱隔淋巴結對稱性腫大且呈FDG高攝取。圖1 結節(jié)病患者PET/CT典型表現(xiàn)

A：MIP圖示腮腺、右鎖骨上區(qū)、縱隔、雙肺門、腹腔等部位淋巴結以及脾臟FDG高攝取；B：腮腺FDG高攝取，同機CT示腮腺密度增高；C：脾臟FDG高攝取，而同機CT未見結構異常。圖2 結節(jié)病多系統(tǒng)侵犯PET/CT表現(xiàn)

2.3其他檢查16例患者行PPD試驗，1例弱陽性，1例陽性；12例患者行T-SPOT.TB試驗，1例陽性。

3 討論

結節(jié)病是以非干酪樣壞死性肉芽腫為病理特征的多系統(tǒng)性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，診斷主要依據(jù)組織病理學以及影像學綜合判斷。18F-FDG PET/CT顯像在腫瘤的診斷、分期以及療效評估方面的價值已經(jīng)得到臨床的認可，并得到廣泛應用。18F-FDG不僅可以反映腫瘤細胞的葡萄糖代謝水平，還可以被炎癥細胞如淋巴細胞、巨噬細胞等攝取，近年來逐漸應用于結節(jié)病等的診斷和疾病程度的評估。Keijsers 等[6]研究結果顯示，18F-FDG PET對活動性結節(jié)病診斷靈敏度為94%。Teirstein等[7]的研究中15%的結節(jié)病患者應用18F-FDG PET顯像發(fā)現(xiàn)常規(guī)影像學(X射線胸片或CT等)未發(fā)現(xiàn)的隱匿病變部位。

90%的結節(jié)病累及胸部，典型的CT表現(xiàn)是雙肺門淋巴結對稱性腫大。該研究中22例多系統(tǒng)性結節(jié)病患者中19例表現(xiàn)為雙肺門及縱隔淋巴結對稱性腫大且呈FDG高攝取， MIP圖示淋巴結呈典型的“λ”分布，PET/CT示此征象則支持結節(jié)病的診斷。結節(jié)病肺門及縱隔淋巴結同時受累較多，也可表現(xiàn)為僅肺門淋巴結受累，縱隔淋巴結腫大而無肺門淋巴結腫大少見。該研究中22例患者主要累及雙肺門及氣管旁淋巴結，其次是隆突下淋巴結,氣管旁淋巴結以右氣管旁多見，腫大淋巴結多孤立存在，邊界清晰，多數(shù)無浸潤及融合現(xiàn)象，密度及放射性分布基本均勻，很少伴囊變、壞死和鈣化，僅1例淋巴結伴壞死，3例淋巴結伴鈣化。這些特點可與淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性淋巴結相鑒別。淋巴瘤或淋巴結轉(zhuǎn)移多呈侵襲性生長，可融合成團，較大者中心可伴壞死；淋巴結結核易發(fā)生干酪樣壞死，呈FDG環(huán)形濃聚。結節(jié)病累及肺也比較常見，該研究中14例累及肺，11例表現(xiàn)為胸膜下、葉間裂及沿支氣管血管束分布的小結節(jié)影，部分結節(jié)呈FDG輕度攝取，SUVmax為1.3～2.7；1例表現(xiàn)為磨玻璃影；2例肺間質(zhì)纖維化均未攝取FDG。5例累及胸膜，表現(xiàn)為胸膜的局限性增厚且呈FDG高攝取，其中1例伴胸腔積液。

18F-FDG PET/CT顯像作為一種代謝顯像技術，對結節(jié)病的評估有很好的敏感性，能發(fā)現(xiàn)CT、MRI等常規(guī)影像學不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性病灶。該研究中發(fā)現(xiàn)1例累及心臟，主要表現(xiàn)為局灶性的FDG高攝取，心臟MRI同樣提示該部位信號異常，而CT未發(fā)現(xiàn)解剖異常。結節(jié)病累及心臟臨床上可伴有不同程度的傳導阻滯、心律失常，甚至會發(fā)生猝死，預后差，因此需及時診斷及治療，而心肌活檢診斷率低，主要依據(jù)影像學診斷，心臟MRI曾被認為是首選評估結節(jié)病心肌受累的影像技術[8]，但其檢查人群局限且檢查時間長。該研究結果顯示，PET/CT在診斷心肌結節(jié)病方面有可能有與MRI 相當甚至更為優(yōu)越的價值。結節(jié)病累及肝、脾，PET/CT示多發(fā)結節(jié)狀FDG高攝取或彌漫性FDG攝取，容易被誤診為淋巴瘤，需結合胸部表現(xiàn)或穿刺活檢明確診斷。18F-FDG PET/CT對肉芽腫性骨骼浸潤呈高度敏感，Mostard等[9]的研究中1/3以上的PET顯像陽性結節(jié)病患者發(fā)現(xiàn)了骨或骨髓受累，而只有6%的CT解剖學異常。該研究中累及骨骼2例，均表現(xiàn)為骨質(zhì)未見異常的高FDG攝取灶。結節(jié)病累及肌肉比較罕見，約為0.4%，常無癥狀，急性肌炎型會有局部疼痛、發(fā)熱，慢性肌病型會出現(xiàn)肌肉萎縮、肌無力等[10]。結節(jié)病累及肌肉CT常無異常或局部稍低密度影，而PET/CT在病變早期就可表現(xiàn)為病灶的FDG高攝取。

此外，18F-FDG PET/CT是一種功能影像，SUVmax值能反映結節(jié)病的活動性，對評估病灶活動性具有特殊價值[11]。ACE是目前最常用來評價結節(jié)病活動性的指標，但其靈敏度較低，且與疾病嚴重程度無相關性。Mostard等[9]的研究中PET陽性的結節(jié)病患者只有78%的患者ACE水平升高，該研究中4例PET陽性而ACE水平不升高，可見，ACE正常時不能除外活動性結節(jié)病，其診斷活動性結節(jié)病特異性雖高，但靈敏度低于PET/CT顯像。此外，還可通過FDG攝取程度定量分析結節(jié)病的治療效果，但由于費用較高，該組患者治療后并未行PET/CT檢查。PET/CT顯像代謝與解剖結合能更加清楚地顯示病灶的邊界、形態(tài)、與周圍的關系，能指導臨床選擇合適的活檢部位，提高組織活檢的診斷率，降低發(fā)生并發(fā)癥的風險。該組病例中除2例是在PET/CT顯像前行淋巴結切除取樣外，余20例均是依據(jù)PET/CT提供的代謝信息進行活檢，檢出陽性率達100%。且PET/CT一次檢查完成全身顯像，可直接分期而不必再行CT或MRI檢查，可以獲得與臨床決策相關的疾病活動和范圍等有價值的信息。

綜上所述，18F-FDG PET/CT顯像作為一種代謝顯像技術，能夠全面、無創(chuàng)評估多系統(tǒng)性結節(jié)病患者全身各器官侵犯情況、發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)的隱匿性病灶、判定病灶活動性、指導臨床選擇合適的活檢部位，對多系統(tǒng)性結節(jié)病的診斷具有重要價值。

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(2017-03-10收稿 責任編輯姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.06.030

鄭州大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科；河南省分子影像醫(yī)學重點實驗室 鄭州 450052

#通信作者，男，1965年12月生，碩士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：腫瘤與心血管核醫(yī)學，E-mail：hanxm@zzu.edu.cn