晚期腫瘤患者開展舒緩療護(hù)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)

顧亞琴

【摘要】 目的 探討對(duì)晚期腫瘤患者開展舒緩療護(hù)的效果和意義。方法 對(duì)55例晚期腫瘤患者開展舒緩療護(hù)， 并進(jìn)行生存期評(píng)估和舒緩療護(hù)效果評(píng)估， 對(duì)入院前后的癥狀評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果 入院后， 疼痛、失眠、納差、惡心、腹脹、胸悶、抑郁、便秘、發(fā)熱、浮腫評(píng)分分別為（2.36±1.18）、（3.54±1.93）、（4.27±1.94）、（1.57±1.81）、（2.20±2.00）、（3.43±2.56）、（3.82±2.64）、（2.34±1.85）、（2.73±1.65）、（2.41±1.63）分，

明顯低于入院前的（6.27±2.02）、（6.82±1.99）、（6.73±2.23）、（4.07±2.99）、（3.75±3.07）、（5.07±3.50）、（5.52±3.60）、（5.41±3.10）、（5.00±2.18）、（4.30±2.36）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。55例患者中， 52例在院死亡， 3例出院；其中1例出院后15 d在家死亡， 2例2個(gè)月后在三甲醫(yī)院死亡。52例在院死亡的患者均平穩(wěn)地度過臨終期。患者及家屬對(duì)舒緩療護(hù)工作的滿意度為98.2%。結(jié)論 對(duì)晚期腫瘤患者開展舒緩療護(hù)， 能夠減輕患者臨床不適癥狀， 提高患者的生命質(zhì)量及患者和家屬的滿意度。

【關(guān)鍵詞】 晚期腫瘤；舒緩療護(hù)；生存期評(píng)估；生命質(zhì)量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.076

Experience of palliative care for patients with advanced cancer GU Ya-qin. Shanghai Pudong New Area Tangqiao Community Health Service Center， Shanghai 200127， China

【Abstract】 Objective To discuss the effect and signifiance of palliative care for patients with advanced cancer. Methods A total of 55 patients with advanced cancer were treated with palliative care， and their survival period and the effect of palliative care were evaluated. The symptom scores before and after admission were compared. Results After admission， patients had pain， insomnia， anorexia， nausea， abdominal distension， chest tightness， depression， constipation， fever， edema score respectively as （2.36±1.18）， （3.54±1.93）， （4.27±1.94）， （1.57±1.81）， （2.20±2.00）， （3.43±2.56）， （3.82±2.64）， （2.34±1.85）， （2.73±1.65） and （2.41±1.63） points， which were obviously lower than （6.27±2.02）， （6.82±1.99）， （6.73±2.23）， （4.07±2.99）， （3.75±3.07）， （5.07±3.50）， （5.52±3.60）， （5.41±3.10）， （5.00±2.18）， （4.30±2.36） points before admission， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Of the 55 patients， 52 died in the hospital and 3 were discharged； 1 of them died of 15 d at home after discharge， and 2 died in the third grade hospital 2 months later. 52 patients who died in the hospital passed the dying period smoothly. The satisfaction degree of patients and their family members to palliative care was 98.2%. Conclusion Palliative care for patients with advanced cancer can reduce the clinical symptoms， improve their quality of life， and the satisfaction of patients and their families.

【Key words】 Advanced cancer； Palliative care； Survival assessment； Quality of life

在慢性病死因中， 腫瘤在中國是僅次于心血管病的第二位死因[1]。2012年中國癌癥發(fā)病人數(shù)為306.5萬， 約占全球發(fā)病的1/5；癌癥死亡人數(shù)為220.5萬， 約占全球癌癥死亡人數(shù)的1/4[2]。2012年1月上海市十三屆人大五次會(huì)議《政府工作報(bào)告》明確地把開展社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)作為政府工作目標(biāo)和任務(wù)。2013上海市癌情報(bào)告每100個(gè)上海人中有1.79人是癌癥患者[3]。2014年1月上海市人民政府再次把“新增1000張臨終關(guān)懷病床列為2014年政府實(shí)事。本中心2015年新增舒緩療護(hù)病區(qū)， 共設(shè)舒緩療護(hù)病床6張， 自2015年4月開始收治腫瘤晚期患者， 開展舒緩療護(hù)， 現(xiàn)將開展舒緩療護(hù)的具體方法和效果總結(jié)報(bào)告如下。endprint

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年4月～2017年4月本中心收治的晚期腫瘤患者55例為研究對(duì)象， 其中男27例， 女28例， 年齡40～94歲， 平均年齡（69.31±11.24）歲；肺癌14例， 直腸（或結(jié)腸）癌8例， 胰腺癌7例， 胃癌6例， 肝癌3例， 乳腺癌3例， 腎癌3例， 腦腫瘤2例， 食管癌2例， 膽管癌2例， 淋巴癌1例， 白血病1例， 鼻咽癌1例， 卵巢癌1例， 陰莖癌1例。

1. 2 方法

1. 2. 1 制定方案 患者入院后， 床位醫(yī)生和主管護(hù)士根據(jù)患者癥狀評(píng)估和生存期評(píng)估結(jié)果， 與患者家屬溝通協(xié)商， 確定患者和家屬均能接受的最佳療護(hù)方案， 并簽署各類知情同意書與告知書。

1. 2. 2 實(shí)施舒緩療護(hù) ①提供舒適的療護(hù)環(huán)境。本中心舒緩療護(hù)病區(qū)的病房寬敞明亮、清潔安靜、色調(diào)舒適， 室內(nèi)擺放有鮮花、綠植和工藝品， 房間配有彩電、冰箱， 給患者提供一個(gè)如家庭般溫馨舒適的環(huán)境， 同時(shí)還配有談心室、家屬休息室、沐浴室和關(guān)懷室， 給患者和家屬提供身體和心理放松的場所， 提高患者的生活質(zhì)量。②人文的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。基礎(chǔ)護(hù)理包括氧氣管護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理、壓瘡護(hù)理和皮膚護(hù)理；生活護(hù)理包括梳發(fā)、面部清潔、手足護(hù)理、洗發(fā)、沐浴及大小便護(hù)理等， 癌癥晚期患者大都敏感、脆弱， 在給患者做基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理時(shí)要先與患者和家屬溝通， 在得到允許后， 注意保護(hù)患者隱私， 讓患者在舒適的體位上有舒適的體驗(yàn)， 維護(hù)患者的自尊， 提高患者的自信[4]。③科學(xué)的癥狀護(hù)理和給藥途徑。癥狀護(hù)理包括疼痛、發(fā)熱、吸痰及嘔吐護(hù)理；給藥護(hù)理包括靜脈輸液、皮下注射、皮內(nèi)注射、肌內(nèi)注射、口服給藥、肛塞給藥和貼劑給藥， 為患者提供科學(xué)的癥狀護(hù)理和給藥途徑， 可以避免患者遭受再次損傷或創(chuàng)傷的痛苦。60%～85%的癌癥患者終末期都有疼痛[5]， 疼痛本身常常會(huì)誘發(fā)食欲不振、惡心嘔吐、虛弱乏力和睡眠障礙等癥狀， 醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)觀察患者的表情， 根據(jù)數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）判斷患者疼痛的程度， 依據(jù)WHO癌癥三階梯止痛治療原則， 給患者實(shí)施方便、有效的鎮(zhèn)痛治療， 同時(shí)配合安慰治療、音樂療法， 以分散注意力， 讓患者放松， 減輕疼痛帶來的不適， 增加食欲， 提高患者睡眠質(zhì)量[6]。④貼心的心理疏導(dǎo)和哀傷輔導(dǎo)。患者心理疏導(dǎo)包括入院時(shí)、每日常規(guī)、出現(xiàn)負(fù)面情緒時(shí)和臨終前；家屬心理疏導(dǎo)包括入院時(shí)、出現(xiàn)負(fù)面情緒時(shí)和患者臨終前；在患者去世后對(duì)家屬提供哀傷輔導(dǎo)， 包括電話隨訪、家訪等。臨終患者最為迫切的需求為心理護(hù)理[7]。癌癥患者心理變化一般經(jīng)歷5個(gè)階段， 包括否認(rèn)階段、憤怒階段、協(xié)議階段、抑郁階段和接受階段， 醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)不同的階段分別給予心理疏導(dǎo)， 鼓勵(lì)患者多表達(dá)內(nèi)心的情感[8]。臨終患者都有不同程度的焦慮、恐懼、悲傷及痛苦等情緒， 醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)關(guān)心患者， 了解患者的心理需求并盡量滿足。在平時(shí)查房多握患者的手， 以增強(qiáng)患者的安全感， 增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。適時(shí)對(duì)患者進(jìn)行死亡教育， 讓患者正確對(duì)待死亡。對(duì)于不知情的患者， 醫(yī)護(hù)人員要言語謹(jǐn)慎， 盡量避免告訴患者實(shí)情， 以避免給患者帶來精神負(fù)擔(dān)。患者家屬的態(tài)度是影響患者療護(hù)預(yù)后的一個(gè)重要因素。家屬參與了患者診療的全部過程， 同樣會(huì)產(chǎn)生痛苦、焦慮、煩躁和抑郁等情緒， 同時(shí)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也讓家屬身心疲憊， 醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)關(guān)心、體貼家屬， 了解家屬的心理需求， 盡量給家屬提供幫助， 減輕家屬的痛苦。在患者去世后， 醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)安慰家屬， 減輕其孤獨(dú)無助感， 穩(wěn)定情緒， 提供哀傷輔導(dǎo)， 使家屬過上正常的生活。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)上海市臨終患者病情（生存期）評(píng)估單（KPS）評(píng)分[9] 進(jìn)行評(píng)估， 得分<50分， 患者生存期為1個(gè)月之內(nèi)（得分<25分， 生存期為分值除以3；得分26～35分， 生存期為分值除以2.5；得分36～59分， 生存期為分值除以2）。觀察患者入院前后的臨床癥狀。疼痛程度評(píng)分依據(jù)NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定， 0分為無痛， 10分為劇痛（不能忍受的疼痛）。其余臨床癥狀評(píng)分以疼痛評(píng)分類推， 0分為無癥狀， 10分為最嚴(yán)重（或不能忍受）的癥狀[10]。采用本院自制問卷調(diào)查患者及家屬滿意度， 分為滿意和不滿意。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 臨床癥狀評(píng)分 入院后， 疼痛、失眠、納差、惡心、腹脹、胸悶、抑郁、便秘、發(fā)熱、浮腫評(píng)分分別為（2.36±1.18）、（3.54±1.93）、（4.27±1.94）、（1.57±1.81）、（2.20±2.00）、（3.43±2.56）、（3.82±2.64）、（2.34±1.85）、（2.73±1.65）、（2.41±1.63）分， 明顯低于入院前的（6.27±2.02）、（6.82±1.99）、（6.73±2.23）、（4.07±2.99）、（3.75±3.07）、（5.07±3.50）、（5.52±3.60）、（5.41±3.10）、（5.00±2.18）、（4.30±2.36）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 舒緩療護(hù)效果及滿意度 55例患者中， 52例在院死亡， 3例出院；其中1例出院后15 d在家死亡， 2例2個(gè)月后在三甲醫(yī)院死亡。52例在院死亡的患者均平穩(wěn)地度過臨終期。患者及家屬對(duì)舒緩療護(hù)工作的滿意度為98.2%（54/55）。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展， 環(huán)境污染的加劇， 生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化以及人口的老齡化， 腫瘤的發(fā)病率逐年上升， 而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人類文明的進(jìn)步， 人們對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)和要求也在提高， 人們不僅希望能夠活得健康幸福， 更希望可以舒適安寧地、有尊嚴(yán)地度過人生最后旅程。而舒緩療護(hù)重視患者的尊嚴(yán)， 提供緩和醫(yī)療， 減輕癥狀、控制疼痛， 改善患者最后的生命質(zhì)量 [5]， 正符合社會(huì)的需求。現(xiàn)階段舒緩療護(hù)的需求日益增長， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源對(duì)應(yīng)的需求缺口卻很大。中國生命關(guān)懷協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)顯示， 我國對(duì)晚期癌癥患者臨終關(guān)懷服務(wù)覆蓋率約為10%， 而發(fā)達(dá)國家和地區(qū)均在80%以上。2012年上海市建設(shè)18個(gè)試點(diǎn)180張舒緩療護(hù)床位， 各區(qū)縣投入2000余萬元進(jìn)行病區(qū)改建。2014年全市共有76家項(xiàng)目試點(diǎn)單位為臨終患者提供居家和機(jī)構(gòu)相結(jié)合的舒緩療護(hù)服務(wù)， 初步構(gòu)建了具有上海特色的舒緩療護(hù)服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)， 形成一支社區(qū)舒緩療護(hù)服務(wù)隊(duì)伍。endprint

本中心從2015年4月開始開展舒緩療護(hù)工作， 目前接受過正規(guī)崗位培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員各3名， 舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、專職舒緩護(hù)士、心理咨詢師、藥劑師、理療師、志愿者組成， 舒緩療護(hù)剛剛起步， 邊工作邊積累經(jīng)驗(yàn)， 從一開始每周只收治1例癌癥患者， 到后其每天收治2例癌癥患者直至病房收滿；從剛開始被患者和家屬牽著鼻子走， 疲于應(yīng)付煩躁的患者和家屬， 到后來患者和家屬主動(dòng)積極協(xié)商配合舒緩療護(hù)。

本研究發(fā)現(xiàn)， 舒緩療護(hù)可以緩解控制癌癥晚期患者臨終前癥狀、提高患者舒適度、給患者和家屬提供社會(huì)心理支持， 提高臨終患者生命質(zhì)量。從醫(yī)院層面上講， 可以避免過度醫(yī)療， 縮短住院床日， 減少醫(yī)療支出， 節(jié)省醫(yī)療資源。雖然取得了一定的成效， 但舒緩療護(hù)工作還是受到條件限制， 如群眾對(duì)舒緩療護(hù)的認(rèn)識(shí)還存在誤區(qū)， 認(rèn)為舒緩療護(hù)就是放棄治療， 是不人道的做法， 或者有的患者住進(jìn)舒緩療護(hù)病房的目的就是為了延長生命， 這些都需要政府干預(yù)， 引導(dǎo)媒體正確宣傳舒緩療護(hù)， 讓舒緩療護(hù)深入民心， 得到社會(huì)各界的支持， 使更多的人參與到舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)中。舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)還缺乏營養(yǎng)師、康復(fù)師、法律顧問和宗教工作者， 不能為臨終患者提供科學(xué)的營養(yǎng)支持， 不能為特殊人群提供宗教服務(wù)， 中醫(yī)舒緩療護(hù)經(jīng)驗(yàn)也很缺乏。舒緩療護(hù)知識(shí)積累和技能儲(chǔ)備還不足， 舒緩療護(hù)工作人員心理承受的壓力很大， 希望政府多提供培訓(xùn)機(jī)會(huì)， 提高從業(yè)人員的素質(zhì)， 增加專項(xiàng)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)和補(bǔ)貼， 制定政策， 緩解醫(yī)護(hù)人員的工作壓力， 以更有利于推廣舒緩療護(hù)的發(fā)展。

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[收稿日期：2017-09-05]endprint