不同手術方式對原發性肝癌患者血清炎癥因子、肝功能及CRP等指標的影響

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(1.西安大興醫院普外科，陜西 西安 710016；2.西京醫院肝膽外科；3.咸陽市第一人民醫院外科)

·臨床醫學·

不同手術方式對原發性肝癌患者血清炎癥因子、肝功能及CRP等指標的影響

馮建勇1，劉軍2，李山林3*

(1.西安大興醫院普外科，陜西 西安 710016；2.西京醫院肝膽外科；3.咸陽市第一人民醫院外科)

目的比較腹腔鏡肝切除術與傳統開腹肝切除術治療原發性肝癌患者的炎癥因子、肝功能及c反應蛋白的差異。方法根據患者肝切除方式的不同，836例原發性肝癌患者分為腹腔鏡肝切除術組(77例)和傳統開腹肝切除術組(759例)，對比分析兩組患者的血清炎癥因子、肝功能及C反應蛋白(CRP)水平的差異。結果在術前，兩組患者的血清炎癥因子、肝功能及CRP水平無統計學差異；而在術后1、3、7天，腹腔鏡肝切除術患者的血清指標水平均顯著低于傳統開腹肝切除術組。結論對于原發性肝癌患者的治療，相較傳統開腹肝切除術，腹腔鏡肝切除術引起的炎性應激以及肝臟損傷更輕。

腹腔鏡肝切除術、傳統開腹肝切除術； 炎癥因子； 肝功能； C反應蛋白

原發性肝癌是常見的惡性腫瘤，其死亡率在所有惡性腫瘤居第二位，每年至少新增一百萬原發性肝癌患者[1]。根據病理學分類，原發性肝癌主要分為肝細胞肝癌、肝內膽管細胞癌及混合細胞癌。其中，肝細胞肝癌是最常見的類型，約占原發性肝癌總數的70%～85%[2]。原發性肝癌的治療方式主要是傳統的開腹肝切除術。1991年，Reich等首次報道將腹腔鏡肝切除術用于肝臟疾病的治療。研究表明，腹腔鏡肝切除術治療只對部分原發性肝癌患者安全有效[3]，其原因尚待查明。本文通過比較腹腔鏡肝切除術與傳統開腹肝切除術治療原發性肝癌患者的血清炎癥因子、肝功能及C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)的差異說明兩種術式的治療效果差異。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧2010年1月～2015年12月西京醫院肝膽外科、西安大興醫院普外科、咸陽市第一人民醫院外科收治的需要行肝切除術的原發性肝癌患者836例，其中男性477例，女性359例，年齡在35～78歲之間，平均年齡57.35±11.28歲。其中，腹腔鏡肝切除術組77例，男43例，女34例，年齡在35～75歲之間，平均年齡55.91±12.96歲，child分級A級54例，B級23例。傳統開腹肝切除術組759例，男434例，女325例，年齡在36～78歲之間，平均年齡58.47±11.01歲，child分級A級544例，B級215例。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準(1)既往無上腹部手術史；(2)患者術前均通過增強CT結合甲胎蛋白確診；(3)患者術后病理診斷證實為原發性肝癌；(4)病灶位于除尾狀葉的一個或兩個肝段內，最大直徑≤8cm，無轉移灶或衛星灶；(5)肝功能child分級為A級或B級。

1.3排除標準(1)具有手術禁忌癥的患者；(2)入院時生命體征不平穩的患者；(3)擬行腹腔鏡肝切除但由于某些原因中轉開腹的患者；(4)有肝內轉移或遠處轉移的患者。

1.4手術方式腹腔鏡肝切除術組：患者全麻氣管插管后，采取頭高腳低右側臥位，經典四孔法打孔，氣腹維持在11～14 mmHg。進入腹腔后，首先探查病灶部位、大小、有無侵犯臨近組織或發生轉移。然后用超聲刀切斷周圍韌帶，使病灶充分暴露。再使用電凝刀在距離腫瘤邊緣2cm處劃出預切線，繼續使用超聲刀離斷肝實質，創面進行止血，給予夾閉或縫合。為避免種植轉移的發生，立即將腫瘤標本裝入標本袋中，并經切口取出。沖洗腹腔，放置腹腔引流管，關閉氣腹，縫合并消毒切口。

傳統開腹肝切除術組：患者氣管插管全麻后，根據腫瘤位置的不同，選擇上腹部正中切口或Benz切口。電刀游離肝周韌帶，充分暴露病灶。距離腫瘤邊緣2cm處劃出預切割線，用電刀由淺入深離斷肝實質，采用夾閉或縫合的方法對創面進行止血。取出標本，沖洗腹腔，創面噴灑止血粉，留置引流管，逐層關閉腹腔。

1.5觀察指標

1.5.1 基本臨床觀察指標 記錄術中出血量、手術時間、術后住院時間，同時記錄術后并發癥發生情況，如出血、感染、膽瘺等。

1.5.2 炎癥因子 收集患者術前及術后1、3、7天血清，采用ELISA法檢測患者血清中白介素6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

1.5.3 肝功能及CRP 收集患者術前及術后第1、3、7天外周血，全自動生化分析儀檢測谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉氨酶(aspartate transaminase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)及CRP水平。

1.6統計方法采用SPSS17.0對數據進行統計學分析。計量資料均以均數±標準差的形式表示，兩組比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1基本臨床觀察指標兩組患者術中出血量、手術時間及術后并發癥無統計學差異(P>0.05)，腹腔鏡肝切除術組有8例患者出現術后并發癥，其中出血3例、感染1例、膽瘺4例，而傳統開腹肝切除術組中，有81例患者出現術后并發癥，其中出血29例、感染9例、膽瘺43例。而腹腔鏡肝切除術組的術后住院天數明顯少于傳統開腹肝切除術組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本臨床觀察指標結果比較

2.2炎癥因子比較術前兩組患者血清炎癥因子(IL-6及TNF-α)水平無統計學差異(P>0.05)；術后，兩組患者血清炎癥因子均顯著升高，且在術后1、3、7天，腹腔鏡肝切除術組炎癥因子(IL-6及TNF-α)水平均明顯低于傳統開腹肝切除術組(P<0.05)。見表2和3。

表2 術前及術后兩組血清IL-6水平(pg/mL)

表3 術前及術后兩組血清TNF-α水平(pg/mL)

2.3肝功能及C反應蛋白術前兩組患者ALT、AST、TBil及CRP的水平均無統計學差異(P>0.05)；在術后1天，兩組患者的ALT、AST及CRP均急劇升高，在術后3天及7天，該指標均逐漸恢復；而兩組患者的TBil則在3天左右達到高峰，然后再逐漸下降。然而，在術后1、3、7天，腹腔鏡肝切除術組這些指標水平均明顯低于傳統開腹肝切除術組(P<0.05)。見表4、5、6和7。

表4 術前及術后兩組患者ALT水平(U/L)

表5 術前及術后兩組患者AST水平(U/L)

表6 術前及術后兩組患者TBil水平(umol/L)

表7 術前及術后兩組患者CRP水平(mg/L)

3 討 論

肝切除術主要用于治療原發性肝癌、肝血管瘤以及肝內膽管結石等疾病[4]。對于原發性肝癌，以往醫生主要采取開腹進行肝切除術的的方式切除病灶，然而對于患者來說，該術式創傷大、術后并發癥多、術后恢復緩慢，同時也增加患者及其家屬的負擔[5]。目前，隨著臨床醫生使用腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡肝切除術已被認為是一項安全有效的治療某些原發性肝癌的手段。在腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術治療肝臟惡性腫瘤方面，循證醫學研究認為[6-9]：對于某些原發性肝癌患者，腹腔鏡肝切除術也可取得很好的治療效果。Yin，等[10]通過比較兩者的短期和長期預后發現：相較于傳統開腹肝切除術，腹腔鏡肝切除術可能有更好的短期預后效果，如更少的術中出血量以及更低的術后死亡率，而遠期預后則沒有沒有明顯差異。Kevin RP等[11]比較腹腔鏡肝切除術和開腹肝切除術治療原發性肝癌的遠期預后發現：兩者治療原發性肝癌后，患者的1、3、5年生存率沒有明顯差異。

IL-6及TNF-α屬于細胞炎癥因子，是由細胞內核轉錄因子核因子活化B細胞κ輕鏈增強子(nuclearfactorkappa light chain enhancerofactivatedBcells，NF-κB)入核后轉錄翻譯的產物，然后分泌到細胞外。而細胞外高水平的IL-6及TNF-α反過來可引起級聯放大的炎性反應，造成炎性應激。患者接受肝切除術后，損傷的肝細胞釋放IL-6及TNF-α到外周血中。因此，血清中IL-6及TNF-α水平可間接反映患者肝臟炎癥情況。肝功能指標(ALT、AST及TBil)是臨床上用于判斷肝臟損傷的常規指標，ALT、AST及TBil升高反映患者肝臟受損，而且，這些指標的水平與肝臟損傷程度呈正相關。CRP是指在機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質。在外科手術后，該指標可顯著升高，且常作為急性時相反應的一個極靈敏的指標。

本研究結果顯示，腹腔鏡肝切除術組手術時間、出血量、并發癥發生率與傳統開腹肝切除術組相比差異無統計學意義；而住院時間明顯短于傳統開腹肝切除術組有統計學差異。與其他報道一致[12]，同時術后1、3、7天腹腔鏡肝切除術組IL-6、TNF-α、CRP水平均顯著優于傳統開腹肝切除術組，與其他研究結果均表現出腹腔鏡肝切除術能夠顯著改善患者的炎癥情況，降低相關炎癥因子的表達水平[13-14]。此外本研究監測了患者肝功能相關指標ALT、AST及TBil水平的變化情況，進一步說明了腹腔鏡肝切除術能夠減少患者的肝損傷，更有利于患者的術后恢復。

總之，在原發性肝癌的治療方面，腹腔鏡肝切除術可引起更低的血清炎癥因子，更小的肝臟損害，從這些方面來看，腹腔鏡肝切除術要優于傳統開腹肝切除術。

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Effectsofdifferentsurgicalmethodsonseruminflammatoryfactors,liverfunctionandCRPinpatientswithprimarylivercancer

FENG Jianyong,LIU Jun,LI Shanlin*

(Departmentofgeneralsurgery,Xi’anDaxingHospital,Xi’an710016,Shaanxi,China)

ObjectiveTo compare the differences of inflammatory factors,liver function and C reactive protein in patients with primary liver cancer treated by laparoscopic hepatectomy and conventional open hepatectomy.Methods836 cases of primary liver cancer patients with liver resectiondivided into laparoscopic liver resection group (77 cases) and conventional open hepatectomy group (759 cases) according to the different operation ways,serum inflammatory factors,liver function and C reactive protein (CRP) were analyzed.ResultsBefore operation,there was no significant difference in serum inflammatory factor,liver function and CRP in the patients of the two groups,and after the day 1,3,7,serum indexes of laparoscopic liver resection group were significantly lower than traditional open liver resection group.ConclusionFor the treatment of primary liver cancer patients,compared with the traditional open hepatectomy,the inflammatory stress and liver damage caused by laparoscopic liver resection are lighter.

laparoscopic liver resection,traditional open hepatectomy; inflammatory factors; liver function; C reactive protein

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.014

2016-11-28；

2017-07-06

*通訊作者，E-mial：576565287@qq.com.

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