情景模擬課程在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用探討

匡潔 史霆 許臻曄 蔣婕 潘睿俊 王佳玉 徐艷麗 顧倩

情景模擬課程在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用探討

匡潔1,2史霆1許臻曄1蔣婕1潘睿俊1王佳玉1徐艷麗1顧倩1

目的 探討在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開展情景模擬課程的可行性及課程設(shè)置的合理性。方法 回顧性分析2015年8月—2016年7月在我院進行規(guī)范化培訓(xùn)的2015級住院醫(yī)師中開展的情景模擬課程。采用課后調(diào)查問卷的方式，對課程形式、課程硬件、教師的引導(dǎo)方式、課程輔助人員的配合度、課程的時間安排、課程內(nèi)容難度等進行評價。結(jié)果 對課程形式、教師的引導(dǎo)方式、課程輔助人員、課程的時間安排方面學(xué)員滿意度均＞95．00%。有15．75%的問卷表示課程的硬件設(shè)施滿意度一般，10．50%的問卷反饋課程對自己的工作幫助不大，另外有8．70%的問卷認為課程比較難。結(jié)論 情景模擬課程這種培訓(xùn)形式因其內(nèi)容貼近臨床，實用性強，形式活潑受到住院醫(yī)師的認可；教師對于硬件設(shè)施的熟悉程度是課程順利進行的重要保障；需要針對不同基地背景的學(xué)員進行課前評估，開設(shè)符合學(xué)員水平的相關(guān)情景模擬課程才能滿足更多學(xué)員的需求，切實提高住院醫(yī)師規(guī)培的內(nèi)涵質(zhì)量。

情景模擬教學(xué)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床能力

情景模擬教學(xué)作為一種虛擬的實踐性教學(xué)方法，近年來在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中逐步開展。教師依據(jù)學(xué)員的水平及需求確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，以臨床案例為背景，在模擬中心創(chuàng)建擬真的環(huán)境，讓學(xué)員進行演練學(xué)習(xí)。情景模擬課程可以在模擬中心反復(fù)練習(xí)，既保障醫(yī)患安全，又可以達到同質(zhì)化、標(biāo)準化的教學(xué)結(jié)果。這種方式培訓(xùn)有助于提高和維持臨床能力[1-2]。在我國，這種培訓(xùn)方式尚處于探索階段，其有效性、系統(tǒng)性均待進一步完善。

我院實訓(xùn)教研室總結(jié)了2015年8月—2016年7月在2015級住院醫(yī)師中開展的情景模擬課程，課后進行問卷調(diào)查，總結(jié)經(jīng)驗，為提高情景模擬教學(xué)質(zhì)量提供實際依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年8月—2016年7月參與情景模擬課程的146名2015級住院醫(yī)師作為研究對象，涉及20個專業(yè)基地。

1.2 研究方法

課程結(jié)束后網(wǎng)上提交問卷。將數(shù)據(jù)結(jié)果進行描述性統(tǒng)計分析。

1.3 教學(xué)實施

1.3.1 課程內(nèi)容 課程的教學(xué)目標(biāo)包括危機處置、診療規(guī)范、診療流程及人文溝通。專業(yè)背景涉及急診內(nèi)科、普外科、麻醉科。教案內(nèi)容由實訓(xùn)教研室教師集體討論制定，教案撰寫完成后進行集體備課，完善修改后使用。

1.3.2 培訓(xùn)過程 所有住院醫(yī)師在1年中，完成5次課程。每次課程1小時，培訓(xùn)學(xué)員8～10人。每次課程通常分為3個場景，由不同學(xué)員參與演繹。場景結(jié)束后由教師針對學(xué)員的行為進行反饋討論，課程結(jié)束后總結(jié)此次的教學(xué)目標(biāo)。

2 結(jié)果

146名住院醫(yī)師中，有144人完成全年的情景模擬課程，共回收反饋問卷724份。結(jié)果見表1。

問卷中，另對課程內(nèi)容難度進行評價，有63份問卷（8.70%），涉及25人（17.12%）認為比較難；56份問卷（7.73%），涉及19人（13.01%）認為比較容易，其余認為難度適中。

3 討論

3.1 課程的內(nèi)容選擇

從反饋來看，所有住院醫(yī)師都喜歡這種形式，認為內(nèi)容緊密結(jié)合臨床。17.12%的人認為課程比較難，13.01%的人認為課程比較容易，但有10.50%的問卷認為課程對自己的工作幫助不大。分析原因，由于課程案例背景涉及急診科、普外科、麻醉科，對于非臨床專業(yè)的住院醫(yī)師來說課程所要求體現(xiàn)的診療思路可能比較陌生，認為無法將所學(xué)內(nèi)容直接應(yīng)用到專業(yè)工作中。

每年進入我院進行規(guī)培的住院醫(yī)師有150人左右，涵蓋了20個學(xué)科專業(yè)基地。輪轉(zhuǎn)期間，急診科、麻醉科、重癥監(jiān)護室是必需輪轉(zhuǎn)的科室。在工作中住院醫(yī)師往往是首先接診患者的醫(yī)務(wù)人員，能夠規(guī)范地開展醫(yī)療工作，面對危機狀況時及時做出正確的反應(yīng)，在專科醫(yī)師到達之前為患者爭取時間是住院醫(yī)師的職責(zé)所在。因此，課程內(nèi)容以通科性，實用性為原則，以提高臨床能力為目標(biāo)。這些能力包括正確規(guī)范的診療習(xí)慣；危機的處置能力；常見問題的診療流程，必要的溝通技巧。擬定這些教學(xué)內(nèi)容，一方面是采納了以往住院醫(yī)師在規(guī)培期間反饋的培訓(xùn)需求；另一方面，聽取了大量臨床教師對住院醫(yī)師工作的意見。反應(yīng)最突出的問題是，住院醫(yī)師比較關(guān)注自己在研究生階段的專業(yè)或者將來要從事的專業(yè)，對其他學(xué)科的基礎(chǔ)知識欠缺；工作中缺乏規(guī)范的診療思路和習(xí)慣，忽視基礎(chǔ)的問診和體檢，過度依賴輔助檢查；對流程的熟悉和熟練程度都有待提升。因此，課程所要求的臨床能力沒有專業(yè)限制，是住院醫(yī)師必須具備的，符合國家衛(wèi)計委提出的住院醫(yī)師崗位勝任力的核心要求。

表1 住院醫(yī)師對課程的滿意度反饋評估（n，%）

反饋意見提示我們需要讓學(xué)員充分了解情景模擬課程的目的，并針對不同基地背景的學(xué)員，將課程內(nèi)容多元化。

3.2 課程的實施

課程實施過程中，模擬中心呈現(xiàn)的臨床環(huán)境；輔助人員恰當(dāng)?shù)嘏浜希槐匾挠布O(shè)施，都是將學(xué)員代入場景，使其展現(xiàn)臨床技能的重要元素。有15.75%的問卷表示對課程硬件滿意度一般，學(xué)員反映由于課程中硬件無法及時展現(xiàn)生命體征或者無法順利使用，導(dǎo)致課程場景中斷。

住院醫(yī)師培訓(xùn)是以職業(yè)為導(dǎo)向的實踐性培訓(xùn)。全球認可的教育理論“基于系統(tǒng)的實踐和基于實踐的學(xué)習(xí)[3]”，闡述了在學(xué)習(xí)過程中學(xué)習(xí)者與周圍的環(huán)境和社會關(guān)系是無法分割的，學(xué)習(xí)是通過整體活動進行的一種過程傳遞[4]。課程中的硬件設(shè)施及輔助人員為課程提供了“仿真系統(tǒng)環(huán)境”，是學(xué)員達到“有效學(xué)習(xí)”的重要保證[5]。與教學(xué)目標(biāo)相匹配的“系統(tǒng)環(huán)境”不僅能讓學(xué)員有“身臨其境”的體驗感，還能使學(xué)員的思維最大限度的集中在自身的醫(yī)療行為上，有利于提高學(xué)習(xí)效果[6]；不合理或者不連貫的系統(tǒng)環(huán)境，會分散學(xué)員的注意力，降低對于課程的認可度。教師或輔助人員都需要熟悉課程的硬件設(shè)備，必要時進行預(yù)演，確保每個環(huán)節(jié)順利進行。

3.3 課程對教師的要求

在問卷中“教師的引導(dǎo)方式”和“教師是否明示教學(xué)目標(biāo)”這兩個問題是對教師授課的規(guī)范性進行評估。情景模擬課程與傳統(tǒng)理論課程最突出的差異就是模擬課教師需要在場景結(jié)束后以引導(dǎo)而非說教的方式推動學(xué)員反思，使其改進。教師在引導(dǎo)過程中給予學(xué)員的反饋是“個體化”的，這種“個體化反饋”比起單純經(jīng)歷情景，更能夠使學(xué)員取得進步[7]。 雖然每個學(xué)員的專業(yè)背景不同，行為方式會有差異，但是，教師始終圍繞教學(xué)目標(biāo)展開引導(dǎo)，讓學(xué)員明確此次教學(xué)目標(biāo)，這樣更有利于達到有效學(xué)習(xí)的結(jié)果[8]。

綜上所述，住院醫(yī)師的反饋問卷充分反映了學(xué)員對于情景模擬課程這種培訓(xùn)形式的認可，值得在規(guī)培中推廣；為了達到預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)，取得良好的教學(xué)結(jié)果，需要進一步完善評估體系開展分層培訓(xùn)。需要鼓勵更多的教師了解模擬教學(xué)，實踐模擬教學(xué)。情境模擬教學(xué)是一種經(jīng)歷式的學(xué)習(xí)過程，經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)員是否能將所學(xué)內(nèi)容轉(zhuǎn)化為臨床結(jié)果，尚待進一步觀察總結(jié)。

[1] Green R，Curry N． Simulation training improves clinical knowledge of major haemorrhage management in foundation year doctors[J]．Transfus Med，2014，24（6）：379-384．

[2] 梁書靜，姜冠潮，張斯琴，等． 八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生模擬教學(xué)效果探析 [J]． 中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2016，36（4）：555-558．

[3] Adam I． Levine，Samuel DeMariaJr，Andrew D． Schwartz，et al． The Comprehensive Textbook of Healthcare Simulation[M]． Springer，2013：5．

[4] Mann KV． Theoretical perspectives in medical education: past experience and future possibilities[J]． Med Educ，2011，45（1）：60-68．

[5] Bilich LA，Jackson SC，Bray BS，et al． High-Fidelity Simulation:Preparing Dental Hygiene Students for Managing Medical Emergencies[J]． J Dent Educ，2015，79（9）：1074-1081．

[6] Langdorf MI，Strom SL，Yang L，et al． High-fidelity simulation enhances ACLS training[J]．Teach Learn Med，2014，26（3）：266-273．

[7] Aho JM，Ruparel RK，Graham E，et al． Mentor-guided selfdirected learning affects resident practice[J]． J Surg Educ，2015，72（4）：674-679．

[8] Jaye P，Thomas L，Reedy G． 'The Diamond': a structure for simulation debrief[J]． Clin Teach，2015，12（3）：171-175．

Exploration on the Scenario Based Simulation Education Used in Standardized Training for Residents

KUANG Jie1,2SHI Ting1XU Zhenye1JIANG Jie1PAN Ruijun1WANG Jiayu1XU Yanli1GU Qian1
1 Ruijin Clinical Medical School, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China; 2 Department of Thyroid Vascular Surgery, Ruijin Affiliated Hospital of Medical College of Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China

Objective To evaluate the feasibility and rationality of scenario based simulation curriculum designed for standardized residency training program. Methods A retrospective analysis of the scenario simulation course was carried out in 2015 grade residents in our hospital from August 2015 to July 2016. Using the questionnaire after class, the evaluation of curriculum form, curriculum hardware, teachers' guidance mode, the coordination degree of course assistant, the time arrangement of course and the diきculty of curriculum content were evaluated. Results The satisfaction rate was ＞ 95.00% among the residents in the formation of curriculum,time management, facilitator debriefing mode and course assistants.15.75% of the surveys showed that the hardware of curriculum was suboptimal. 10.50% of the survey reported that the curriculum had little help for the residents’ daily work and 8.70% reported that the curriculum was too difficult. Conclusion The residents recognize that the scenario based simulation curriculum is relevance to clinical practice, and has high feasibility. The familiarity of hardware usage of trainer is essential to the implement of curriculum. Precourse estimation is necessary in designing relevant curriculum for different levels of residents and to increase the quality and quantity of standardized residency training program.

scenario based simulation education; standardized training for residents; clinical technology

G726

A

1674-9308（2017）29-0005-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．003

1 上海交通大學(xué)瑞金臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200025；2 上海交

通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院甲狀腺血管外科，上海 200025

顧倩