不同影像方法測量原發性肝癌大小的效果比較

黃超 胡海華 鄭銀元

[摘要] 目的 探討超聲與增強CT在測量原發性肝癌最大直徑的一致性與準確度。 方法 回顧性分析我院2014年7月～2017年11月收治的156例原發性肝癌患者，所有患者皆接受超聲及增強CT檢查，將患者分為三組，分別是<3 cm組、3～5 cm組及>5 cm組，比較各組超聲與增強CT測量原發性肝癌大小的結果并分析兩種方法的一致性；比較兩種影像學方法與病理檢查結果的差異。 結果 對于直徑較小（≤5 cm）的原發性肝癌，超聲的測量結果大于增強CT，且差異具有統計學意義（P<0.05），而直徑較大（>5 cm）的原發性肝癌，兩種方法的測量結果差異不大（P>0.05）。直徑較小（≤5 cm）的原發性肝癌采用兩種方法測量腫瘤大小的一致性不理想，而對于直徑較大（>5 cm）的原發性肝癌，結果有較好的一致性。與病理結果相相比，增強CT以及直徑較大（>5 cm）超聲測量結果的差異無統計學意義（P>0.05）；直徑較小（≤5 cm）的原發性肝癌的超聲測量結果比病理結果大，且差異有統計學意義（P>0.05）。 結論 超聲在測量小的原發性肝癌時與病理結果存在一定差異，而增強CT更為準確；對于大的原發性肝癌，兩者測量結果無明顯區別。

[關鍵詞] 原發性肝癌；最大直徑；影像方法；超聲；增強CT

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）28-0125-04

[Abstract] Objective To investigate the consistency and accuracy of ultrasound and enhanced CT in measuring the maximum diameter of primary liver cancer. Methods 156 patients with primary liver cancer who were admitted to our hospital from July 2014 to November 2017 were retrospectively analyzed. All patients were given ultrasound and enhanced CT. The patients were divided into three groups： <3 cm group， 3-5 cm group and >5 cm group. The results of measuring the size of primary liver cancer by ultrasound and enhanced CT in each group were compared and the consistency of the two methods was analyzed. The difference between the two imaging methods and pathological examination results were compared. Results For primary liver cancers with smaller diameters（≤5 cm）， the ultrasound measurement results were larger than the enhanced CT， and the difference was statistically significant（P<0.05）. For larger diameter（>5 cm） of primary liver cancer， the measurement results of the two methods were not significantly different（P>0.05）. The consistency of smaller diameter（≤5 cm） of primary liver cancer using two methods to measure tumor size was not ideal. For a large diameter（>5 cm） of primary liver cancer， the results showed good consistency. Compared with the pathological results， there was no statistically significant difference between the enhanced CT and the larger diameter （>5 cm） ultrasound measurement results（P>0.05）. Ultrasound measurement results of primary liver cancer with a smaller diameter（≤5 cm） was larger than the pathological results， and the difference was statistically significant（P>0.05）. Conclusion Ultrasound has some differences with pathological results when measuring small primary liver cancer， and enhanced CT is more accurate； for larger primary liver cancer， there is no significant difference between the two measurement results.

[Key words] Primary liver cancer； Maximum diameter； Imaging methods； Ultrasound； Enhanced CT

原發性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC），簡稱肝癌，是肝臟常見的原發性惡性腫瘤。在世界范圍內，原發性肝癌是第五種最常見的惡性腫瘤，位于惡性腫瘤死亡原因的第三位[1-2]。肝癌為中國的發病率高的惡性腫瘤，每年全球有超過25萬人死于肝癌，我國人口占其中的45%[3]。原發性肝癌的大小與患者的分期、治療以及預后有關，目前已有多種方法來確定腫瘤的大小，包括病理檢查及影像方法，原發性肝癌的影像學方法包括超聲檢查、計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）等[4-5]。超聲在肝癌檢查中應用廣泛[6]，具有操作簡便、無創、無放射以及價格相對低廉等優點，但其特異性、敏感度不高；與超聲檢查相比，增強CT有更高分辨率的圖像，但有輻射且成本比較高[7]。目前，影像技術測量原發性肝癌大小的臨床應用上并無統一標準。本研究旨在探討不同影像方法對確定原發性肝癌大小是否存在差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某醫院2014年7月～2017年11月收治的手術治療的原發性肝癌患者，入選標準：（1）18～80歲接受手術切除的原發性肝癌患者；（2）接受增強CT和超聲檢查，且2項檢查時間間隔不超過7 d；（3）接受病理檢查，且與影像學檢查間隔時間不超過20 d。排除標準：（1）腫瘤數量超過3個；（2）肝結節；（3）患有其他部位腫瘤；（4）造影劑過敏者。總共156例患者入選本次研究，男122例，女34例；平均年齡（54.9±12.6）歲。在入選的所有患者中有122例患有肝硬化，其中乙型肝炎（n=82）、丙型肝炎（n=26）、嚴重酒精中毒（n=8）以及原發性肝炎（n=6），139例患者為Child-Pugh A級，其余17例患者為Child-Pugh B級。127例患者為單發病灶，其余29例為多發病灶。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查 采用西門子Acuson Sequoia512彩色超生診斷儀、飛利浦IU22彩色超生診斷儀和GE Logiq E9彩色超生診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。檢查前，要求患者空腹8 h以上，檢查時取仰臥位，暴露腹部，選擇并調整至合適的位置觀察病灶，測量腫瘤的最大直徑。

1.2.2 增強CT 使用西門子Definition AS 128層螺旋CT，患者取仰臥位，先進行平掃，再行增強掃描。參數為：120 kV，200～250 mA，厚度5 mm，螺距0.78～1.02 mm重建，掃描時間4～6 s。使用高壓注射器注射80 mL增強造影劑，速率為 3～4 mL/s。得到動脈期25～30 s、門靜脈期 60～70 s、延長期240 s圖像。圖像經多平面重組后測量肝臟腫瘤的最大直徑。

1.3 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件對本研究的數據進行統計分析，計數資料采用t檢驗，以（x±s）表示；計數資料采用χ2檢驗，α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲與增強CT對原發性肝癌大小測量結果比較

超聲檢查測量的腫瘤的最大直徑平均值為（4.22±2.1）cm，增強CT檢查測量的最大直徑平均值（3.84±1.7）cm。測量所有患者腫瘤最大直徑發現，有128例（82.1%）超聲檢查結果比CT檢查結果大，有15例（9.6%）比增強CT結果小，其他13例（8.3%）與增強CT有相同測量結果。根據增強CT所得結果將患者分為3組，分別為<3 cm（54例）、3～5 cm（76例）、>5 cm組（26例），結果顯示超聲測量的最大直徑大于增強CT，其中<3 cm、3～5 cm組以及總體均值的差異有統計學意義（P<0.05），而>5 cm組，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩種影像方法檢查結果的一致性分析

采用Bland-Altman方法對超聲和增強CT的結果進行分析，在直徑<3 cm、3～5 cm以及>5 cm組，分別有12.9%（7/54）、6.58%（5/76）和3.85%（1/26）在95%的一致性界限外。其中直徑<3 cm組，兩種方法得到腫瘤最大直徑的最大差值為0.8，超聲與增強CT所測該腫瘤直徑的均值為1.47 cm，差值/均值為54.4%；直徑3～5 cm組，兩種方法得到腫瘤最大直徑的最大差值為1.9，超聲與增強CT所測該腫瘤直徑的均值為3.32 cm，差值/均值為57.2%，這兩組結果差異較大，直徑<3 cm和3～5 cm組的兩種影像學方法的結果一致性不佳。直徑>5 cm組，最大差值為0.4，超聲與增強CT所測該腫瘤直徑的均值為5.91 cm，差值/均值為6.8%，相差幅度較小，一致性較好。

2.3 病理檢查與超聲、增強CT的原發性肝癌大小測量結果相比較

病理檢查結果顯示腫瘤直徑為1.0～8.6 cm，平均值（3.91±1.8） cm，根據病例測量結果再一次分為三組：<3 cm（51例）、3～5 cm（78例）、>5 cm組（27例），病理結果分別與2種影像學方法的測量結果進行兩兩比較，超聲的<3 cm、3～5 cm的最大直徑與病理檢查結果相比有差異，且差異有統計學意義（P<0.05）。超聲的>5 cm組以及增強CT的各組與病理結果相比，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。<3 cm組中超聲和增強CT的準確率分別為84.3%和96.1%；3～5 cm超聲和增強CT的準確率分別為88.5%和96.2%；>5 cm組則分別為92.6%和96.2%。見表3。

3 討論

在中國，肝癌是發病率高、致死率高的惡性腫瘤之一，且死亡率與發病率較為接近，肝癌在我國惡性腫瘤致死原因中位居第2位。王永川等[8]研究發現，中國肝癌的發病率及死亡率皆高于發達國家，并且在發展中國家依然是最高的。聯合國于2008年預測中國未來20年的肝癌發病及死亡人數將進一步提高，發病人數及死亡人數每5年約增加5萬人[9]。可見肝癌嚴重威脅國人的健康與生活，肝癌的有效診斷與治療至關重要。腫瘤大小是影響治療方法選擇及相關預后的重要因素[10-11]，臨床上常用的術前檢測腫瘤大小的方法主要是影像學方法，包括超聲、CT及MRI，但這幾種方法在檢測結果上存在一定差異，這就為臨床診斷、治療造成一定困擾。

目前，關于測量腫瘤大小的影像學方法并無權威的指導意見，臨床上對于超聲與增強CT在此方面的應用有不同的聲音。溫琳峰等[11]的研究顯示，超聲檢測結果的準確率略低于CT結果，接受超聲檢查的患者共33例，超聲檢查結果中有5例結果與實際病例測量值有差異，其中有3例直徑為<3 cm。Cha等[12]研究發現在測量肝癌大小方面，超聲的結果往往比CT大。樊春云[13]的研究納入直徑≤30 mm的肝癌患者，所有患者均行超聲檢查和CT檢查，結果顯示兩者準確率無統計學差異，且兩者之間具有較好的相關性。由于超聲檢查簡便、無放射性，因此可以作為直徑≤30 mm肝臟占位病變臨床診斷以及鑒別診斷的首選。有研究人員認為超聲與增強CT都可以準確的測量肝臟腫瘤大小，結果并無差異[14]。馮學志等[15]在研究中發現超聲與增強CT都有誤診情況，協同利用超聲與增強CT，可提高診斷的準確率。現有研究主要針對超聲與增強CT總體測量結果進行比較，并未進一步針對超聲或增強CT直徑大小進行分層研究。本研究結果顯示，直徑較小（≤5 cm）的原發性肝癌的超聲測量結果大于增強CT，且差異具有統計學意義（P<0.05），而直徑較大（>5 cm）的原發性肝癌兩種方法的測量結果差異不大（P>0.05）。而在一致性分析中，對于直徑較小（≤5 cm）的原發性肝癌，超聲及增強CT測量腫瘤大小的一致性不理想；而對于直徑較大（>5 cm）的原發性肝癌，兩種影像學方法結果具有較好的一致性。由此可見，超聲與增強CT在測量直徑>5 cm的原發性肝癌方面是沒有區別的，可根據臨床實際情況進行選擇。

從兩種影像學方法與病理檢查結果的差異分析來看，增強CT各組結果以及直徑較大（>5 cm）超聲測量結果與病理檢查結果相比較，差異無統計學意義（P>0.05）；直徑較小（≤5 cm）的原發性肝癌的超聲測量結果比病理檢查結果大，且差異有統計學意義（P>0.05）。可見超聲在測量直徑較小的肝臟腫瘤方面，準確度要差于增強CT，對于指導臨床診療及預后存在一定局限性。郭新忠等[16]使用超聲與增強CT診斷直徑小的肝癌，結果發現與超聲相比，增強CT的靈敏度、特異度相對較高，可見在小肝癌的診斷中增強CT的診斷價值優于超聲，與本研究結果相吻合。分析超聲對于測量直徑較小的腫瘤存在一定誤差的原因，首先超聲主要通過內部回聲、邊緣形態等進行診斷[17-18]，直徑較小的原發性肝癌的直徑測量有誤差可能是由于聲像圖特征不明顯，而直徑較大的腫瘤超聲結果邊緣規則，無明顯薄膜。其次，部分腫瘤位置離探頭較遠，影響超聲檢查的準確度[19-20]。最后，本研究中總計156例患者入選，其中122例患者患有肝硬化，肝硬化患者由于門脈高壓，影響腸道內氣體的排除，導致超聲檢查結果受到影響。

綜上所述，在直徑較小的（≤5 cm）的原發性肝癌測量中，超聲易發生偏差，而在直徑較大（>5 cm）的原發性肝癌測量中，超聲與增強結果區別不大。與超聲相比，增強CT在測量原發性腫瘤大小方面與病理結果更為一致，對原發性肝癌診斷、治療以及預后方面具有更高應用價值。

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（收稿日期：2018-04-04）