用不同手術對早期賁門癌患者實施治療對預防其發生反流性食管炎的效果對比

鄒慶偉，蒲 艷

（西南醫科大學附屬中醫院，四川 瀘州 646000）

用不同手術對早期賁門癌患者實施治療對預防其發生反流性食管炎的效果對比

鄒慶偉，蒲 艷

（西南醫科大學附屬中醫院，四川 瀘州 646000）

目的：比較用不同手術對早期賁門癌患者實施治療對預防其發生反流性食管炎的效果。方法：本次研究的對象是西南醫科大學附屬中醫院收治的148例早期賁門癌患者。將這些患者平均分為對照組和研究組。對對照組患者在進行近端胃切除術后實施食管胃前壁吻合術，對研究組患者在進行近端胃切除術后實施食管胃前壁吻合術和幽門成形術。在術后1個月，比較兩組患者鋇劑向食管反流的發生率、反流性食管炎的分級。在術后6個月，比較兩組患者胃鏡下食管黏膜的分級和反流性食管炎的分級。結果：在術后1個月，研究組患者鋇劑向食管反流的發生率低于對照組患者（P＜0.05）。在研究組中，反流性食管炎的分級為A級的患者所占的比例高于對照組，反流性食管炎的分級為C級的患者所占的比例低于對照組（P＜0.05）。在術后6個月，在研究組中，胃鏡下食管黏膜的分級為健康的患者所占的比例高于對照組（P＜0.05），胃鏡下食管黏膜的分級為B級、C級、D級的患者所占的比例均低于對照組（P＜0.05），反流性食管炎的分級為A級的患者所占的比例高于對照組（P＜0.05），反流性食管炎的分級為B級、C級的患者所占的比例低于對照組（P＜0.05）。結論：與進行近端胃切除術聯合食管胃前壁吻合術相比，對早期賁門癌患者實施近端胃切除術、食管胃前壁吻合術聯合幽門成形術的效果更理想，可有效地預防其發生反流性食管炎。

早期賁門癌；近端胃切除術；食管胃前壁吻合術；幽門成形術；胃食管反流

近端胃切除術是臨床上治療早期賁門癌的常用術式。研究發現，在對早期賁門癌患者進行近端胃切除術時，會破壞其賁門固有的抗反流機制。調查的結果顯示，早期賁門癌患者在進行近端胃切除術后會出現較為嚴重的反流性食管炎[1]。反流性食管炎的發生可增加患者的痛苦，降低其生活質量。為此，我院對治療早期賁門癌的手術方式進行了調整，在完成近端胃切除術的手術步驟后立即對此病患者進行相應的后續手術，以預防其發生反流性食管炎，取得了令人滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究經過我院倫理委員會的批準。所選的研究對象是2012年3月至2017年2月期間我院收治的148例早期賁門癌患者。這些患者的病情均經胃鏡檢查、病理學檢查得到確診。本次研究對象的排除標準是：1）患有晚期胃癌、轉移性胃癌；2）既往有胃部手術史及反流性食管炎、慢性胃炎、膽汁反流性胃炎的病史；3）存在嚴重的感染、臟器功能不全。這些患者均簽署了自愿參加本次研究的知情同意書。將這些患者平均分為研究組和對照組。在研究組患者中，有男性患者48例，女性患者26例；其年齡為42～72歲，平均年齡為（54.7±5.1）歲。其中，有賁門癌患者61例，有賁門重度不典型增生患者10例，有胃底胃腸間質瘤患者3例。在這61例賁門癌患者中，腫瘤分期[2]為pT2N0M0期的患者有23例，為pT3N1M010期的患者有22例，為pT3N2M0期的患者有16例。在對照組患者中，有男性患者44例，女性患者30例；其年齡為45～70歲，平均年齡為（55.9±6.4）歲。其中，有賁門癌患者58例，有賁門重度不典型增生患者12例，有胃底胃腸間質瘤患者4例。在這58例賁門癌患者中，腫瘤分期[2]為pT2N0M0期的患者有15例，為pT3N1M010期的患者有30例，為pT3N2M0期的患者有13例。兩組患者的一般資料相比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對研究組患者進行手術的方法 對本組患者在進行近端胃切除術后實施食管胃前壁吻合術和幽門成形術。進行食管胃前壁吻合術的方法是：對患者進行全身麻醉和氣管插管。在進行近端胃切除術后，將吻合器砥釘座埋入食管的殘端，使用線型閉合器對小彎側胃的斷端進行閉合處理，對此處進行間斷式的包埋縫合，使殘留的胃組織呈管狀。在胃大彎側保留3 cm左右的不閉合空間。在此處插入吻合器，進行食管胃前壁吻合處理，使用常規包埋法在此處縫合4～6針，使吻合口與胃殘端的距離約為6 cm。使用閉合器對胃大彎側進行閉合處理。在此期間，先將胃大彎側固定在左側膈肌角處，再進行間斷式的包埋，從而構建人工胃底。完成上述操作后，對患者進行幽門成形術。進行幽門成形術的方法是：使用牽引線在幽門環的前方縫合2針。以幽門環作為中心點，使用電刀在此處做一個2 cm的縱向切口，切開幽門環。對幽門環的切緣進行全層間斷式的橫行縫合，同時進行包埋、覆蓋。完成上述操作后，手術醫生用右手的拇指和食指對幽門進行觸摸探察。確認幽門環暢通后，即可進行后續的縫合、關腹操作。

1.2.2 對對照組患者進行手術的方法 對本組患者進行全身麻醉和氣管插管。在完成近端胃切除術后對其進行食管胃前壁吻合術。進行食管胃前壁吻合術的方法與研究組患者相同。

1.3 療效評定標準

1.3.1 近期療效的評定標準 在術后1個月，對兩組患者均進行鋇餐X線檢查，以統計其鋇劑向食管反流的發生情況。觀察兩組患者反流性食管炎的分級[3]。反流性食管炎的分級標準是：1）A級。患者不存在上腹部疼痛、反酸、胸口有燒灼感的癥狀。2）B級。患者偶爾會出現上腹部疼痛、反酸、胸口有燒灼感的癥狀。為患者調整飲食結構后，其上述癥狀可得到明顯緩解。3）C級。患者存在明顯的上腹部疼痛、反酸、胸口有燒灼感的癥狀。為患者調整飲食結構后，其上述癥狀的改善情況不明顯，需使用相應的藥物進行治療。

1.3.2 遠期治療效果的評定標準 在術后6個月，對兩組患者均進行胃鏡檢查，以評估其胃鏡下食管黏膜的分級[4]。具體的分級標準是：1）健康。患者食管的黏膜無潰瘍病灶。2）A級。在患者食管的黏膜上存在不少于1處的潰瘍病灶，其潰瘍病灶的最大直徑小于5 mm。3）B級。在患者食管的黏膜上存在不少于1處的潰瘍病灶，其潰瘍病灶的最大直徑超過5 mm，但在其食管黏膜上未出現融合性潰瘍病變。4）C級。在患者食管的黏膜上出現融合性潰瘍病變，其潰瘍面的范圍＜食管周徑的75%。5）D級。在患者食管的黏膜上出現融合性潰瘍病灶，其潰瘍病灶的范圍≥食管周徑的75%。再次評估兩組患者發生反流性食管炎的分級。

1.4 統計學方法

使用SPSS20.0統計軟件對本次研究中的數據進行處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效的比較

在術后1個月，研究組患者鋇劑向食管反流的發生率低于對照組患者（P＜0.05）。在研究組中，反流性食管炎的分級為A級的患者所占的比例高于對照組，反流性食管炎的分級為C級的患者所占的比例低于對照組（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者近期療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者遠期療效的比較

在術后6個月，在研究組中，胃鏡下食管黏膜的分級為健康的患者所占的比例高于對照組（P＜0.05），胃鏡下食管黏膜的分級為B級、C級、D級的患者所占的比例均低于對照組（P＜0.05），反流性食管炎的分級為A級的患者所占的比例高于對照組（P＜0.05），反流性食管炎的分級為B級、C級的患者所占的比例低于對照組（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者遠期療效的比較[n（%）]

3 討論

目前，近端胃切除術已經在臨床上廣為應用。此手術除了被用于治療胃部良性病變，也適用于治療早期賁門癌。對早期賁門癌患者進行近端胃切除術后，可保留其少部分的胃組織，使其能行使正常的胃部生理功能。臨床上通常不對早期賁門癌患者進行全胃切除術，以確保在術后其機體消化系統的功能正常運行，促進其術后身體的恢復，進而提高其生存質量。但是，進行近端胃切除術的早期賁門癌患者其胃部抗反流的結構被破壞，直接導致其在術后發生嚴重的反流性食管炎。其原因是：1）賁門及胃底等近端的胃組織被切除后，早期賁門癌患者賁門括約肌及食管胃角的抗反流功能徹底喪失[5]。2）進行近端胃切除術可破壞此病患者迷走神經的主干，使其殘留的胃組織無法進行規律性的蠕動（該活動由迷走神經所支配），其胃的蠕動功能受到影響，導致其胃內容物無法及時排空。3）迷走神經的主干受到損傷后，可導致患者的幽門環出現持續性的痙攣，誘發幽門環黏膜水腫及胃排空受阻。綜合上述因素，進行近端胃切除術的早期賁門癌患者在術后其發生反流性食管炎的幾率較高。針對這一情況，外科學者進行了深入的研究，嘗試采用多種手術來遏制由于進行近端胃切除術所引發的反流性食管炎。但是，無論采用何種手術對進行近端胃切除術的早期賁門癌患者實施治療，都會使其迷走神經嚴重受損（此類損傷是不可逆的）。進行近端胃切除術的早期賁門癌患者其迷走神經喪失了正常的功能，只有少部分的腸神經系統（該系統由消化道壁的神經組織構成）參與到胃排空的過程中[6-7]，其幽門無法正常開閉，其賁門-胃體-幽門之間生理調節的節律遭到了嚴重的破壞。因此，在進行近端胃切除術后對早期賁門癌患者實施食管胃前壁吻合術無法起到有效的抗食管反流的作用。近年來，我院對進行近端胃切除術的早期賁門癌患者嘗試實施食管胃前壁吻合術和幽門成形術。此治療方法的優點是：1）進行食管胃前壁吻合術后，吻合口位于患者殘留胃組織的前方，這極大地抬高了吻合口的位置，使胃液無法浸泡吻合口。術后，幽門位于患者殘留胃組織的正下方，可利于食糜借助自身的重力促進胃排空。同時，利用食糜的重力對幽門進行施壓，可促使患者的胃壁出現擴張，增強其腸神經系統的反射作用，促進其胃蠕動，加速其胃排空。2）食糜對胃底產生的刺激還可誘發胃竇部的G細胞釋放出大量的胃泌素[8-9]。胃泌素可促進胃體與胃竇的平滑肌收縮，進而促進胃排空。3）在進行食管胃前壁吻合術的基礎上實施幽門成形術，可有效地避免患者在術后其幽門環發生痙攣，促進其幽門恢復通暢，進而保障胃排空的順利進行。在進行幽門成形術時，需要切開患者的幽門環，這易使十二指腸液反流至患者的胃內。但是，原賁門的位置較高，十二指腸液不會反流至食管內造成食管的損傷，故該術式切實可行。

本次研究的結果證實，與進行近端胃切除術聯合食管胃前壁吻合術相比較，對早期賁門癌患者實施近端胃切除術、食管胃前壁吻合術聯合幽門成形術的效果更理想，可有效地預防其發生反流性食管炎。

[1]王國富,朱延收,鄭春輝,等.近端胃癌根治術中消化道重建兩種新術式的初步研究[J].中國普通外科雜志,2012,21(4):377-381.

[2]章健.經左胸腔和經腹賁門癌手術的臨床觀察和分析[J].中國現代醫學雜志,2014,24(1):87-90.

[3]胡祥.近端胃切除術后消化道重建方式選擇及評價[J].中國實用外科雜志,2012,32(8):609-612.

[4]王金棟,趙田,閻敏,等.食管胃交界部癌不同手術方式的對比研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(6):629-633.

[5]中華醫學會外科學分會.胃切除術后消化道重建技術專家共識[J].中國實用外科雜志,2014,34(3):205-212.

[6]何光杰,賴應龍,梅波,等.食管胃端端吻合在食管胃交界部癌切除術中的應用[J].川北醫學院學報,2014,29(3):295-297.

[7]沈朝勇,楊宏鑫,張波,等.近端胃切除術與全胃切除術對食管胃結合部腺癌患者生活質量的影響[J].中國普外基礎與臨床雜志,2013,20(12):1381-1385.

[8]張修穩,韓玉龍,潘宏波,等.“管狀”胃食管吻合在近端胃癌根治術消化道重建中的對比研究[J].皖南醫學院學報,2013,32(5):368-370

[9]潘敦,陳輝,何穎.不同手術方式對賁門癌患者遠期生活質量及營養狀況的影響[J].西部醫學,2013,25(10):1464-1470.

Comparison of different operations for preventing reflux esophagitis of the patients with early cardiac cancer accpeted proximal gastrectomy

Zou qingwei Pu yan
(Traditional Chinese Medical Hospital Affiliated to Southwest Medical University Luzhou Sichuan 646000 )

Objective∶ To compare different operations for preventing reflux esophagitis of the patients with early cardiac cancer accpeted proximal gastrectomy.Methods∶ The research object is 148 cases of patients with early cardiac cancer treated in Traditional Chinese Medical Hospital Affiliated to Southwest Medical University. Divided the cases into control group and experimental group. After proximal gastrectomy we did esophageal anterior wall anastomosis for control group, did esophageal anterior wall anastomosis and pyloroplasty for experimental group. At 1 month after operation ,compare incidence of barium esophagus reflux and levels of reflux esophagitis of 2 groups.At 6 months after operation, compare grade of esophageal mucosa and grade of reflux esophagitis of 2 groups. Results∶ At 1 month after operation, the barium esophageal reflux rate of experimental group was significantly lower than that in the control group (P＜0.05). The reflux esophagitis of grade A in the experimental group was significantly more than that in the control group (P＜0.05) and reflux esophagitis grade C in the experimental group was significantly less than control group(P＜0.05). At 6 months after operation, the ratio of endoscopic grading health in the experimental group was significantly more than that in the control group(P＜0.05)and esophageal mucosa of grade B, C ,D in the experimental group was significantly lower than that in the control group (P＜0.05). The reflux esophagitis of grade A in the experimental group was significantly more than that in the control group (P＜0.05),and reflux esophagitis of grade B and C was significantly lower than that of the control group (P＜0.05). Conclusion∶ Compare with do esophageal anterior wall anastomosis simply, the treatment of esophageal anterior wall anastomosis and pyloroplasty after proximal gastrectomy can significantly prevent the occurrence of esophageal reflux and get a better effect.

early cardiac cancer; proximal gastrectomy; esophageal anterior wall anastomosis; pyloroplasty; gastroesophageal reflux

R735

]B

]2095-7629-（2017）21-0020-03

鄒慶偉，男，1982年8月出生，四川瀘州人，醫學碩士，主治醫師，主要從事胃腸外科及消化道腫瘤的研究